Elementos que ajudam no Raciocínio clínico da Dor Lombar

A lombalgia idiopática, antigamente assim chamada, pois não se achava um substrato para sua causa, e que hoje é denominada de lombalgia mecânica comum, ou lombalgia inespecífica, é a forma anatomoclínica inicial de apresentação e a mais prevalente das causas de natureza mecânico-degenerativa.

OS ELEMENTOS DO EXAME FÍSICO E A SUA FISIOPATOLOGIA, FUNDAMENTAIS PARA O RACIOCÍNIO DIAGNÓSTICO, SÃO:

Flexão e extensão da coluna lombar

O aumento da pressão intradiscal durante a flexão da coluna lombar impele o disco para trás, no sentido ântero posterior, piorando a dor na hérnia de disco. Há melhora ao deitar, posição onde a pressão intradiscal vai quase a zero. No estreitamento artrósico do canal raquidiano a dor piora com a extensão.

Manobra de Valsalva

Na compressão radicular a manobra provoca exacerbação da dor ou irradiação dela até o pé, que não acontecia antes.

Manobra de Lasègue

É geralmente considerada positiva quando a dor se irradia, ou se exacerba, no trajeto do dermátomo de L4-L5, ou L5.-S1, quando a elevação do membro inferior faz um ângulo de 35° a 70° com o plano horizontal. Sua positividade a 60° comprova compressão radicular).

Manobra de Romberg

É considerada anormal, se o movimento compensatório do corpo for necessário para manter os pés fixos no mesmo lugar. Este sinal costuma ser positivo na estenose do canal.

Sinal das pontas

Não se consegue andar com um dos calcanhares: compressão da raiz L5.
Não se consegue andar com uma das pontas dos pés: compressão da raiz S1.

Sinal do arco de corda

Levanta-se a perna do paciente, como na manobra de Lasègue, até que a dor apareça; nesse momento, faz-se uma flexão do joelho. Havendo redução e/ou desaparecimento da dor, o sinal é considerado positivo para o diagnóstico de hérnia discal(24)(D).
Sinais não-orgânicos de lombalgias psicossomáticas
Há simulação de dor lombar ao se fazer compressão axial no topo do crânio ou fazendo rotação da pelve e ombros, evitando movimentar a coluna, e discrepâncias no sinal de Lasègue, quando pesquisado sentado ou deitado(23)(D).

Sinais de alerta

Sinais ou sintomas apresentados pelo paciente que possam ser devidos a outras enfermidades sistêmicas que não à lombalgia aguda mecânica(26)(D).

1. De tumor ou Infecção:

idade acima de 50 ou abaixo de 20;
história de câncer;
sintomas como febre, calafrios, perda de peso, sem outra explicação convincente;
Infecção bacteriana recente, dependentes químicos, imunossuprimidos;
dor com piora noturna;
dor com piora em decúbito dorsal.

2. De fratura:

trauma maior;
trauma menor em idosos ou osteoporóticos.

3. De síndrome de cauda eqüina:

anestesia em sela;
disfunção de bexiga

déficit neurológico progressivo ou grave em membros inferiores.

EXAMES COMPLEMENTARES

A tomografia computadorizada e a ressonância magnética têm indicação naquelas lombalgias e ciatalgias agudas que tenham evolução atípica e nas de evolução insatisfatória, cuja causa não foi determinada após seis semanas de tratamento clínico. A tomografia computadorizada é um método planar, segmentar, que permite boa avaliação dos desarranjos discais, das alterações degenerativas das faces intervertebrais (platôs vertebrais) e articulações zigapofisárias. Também avalia o canal vertebral, recessos laterais e forames intervertebrais. A sua boa resolução espacial permite melhor definição dos contornos ósseos. A ressonância magnética é um método multiplanar que não utiliza radiação ionizante e com amplo campo de visão. Permite boa avaliação dos desarranjos discais e das alterações degenerativas. É particularmente útil na análise do conteúdo do canal vertebral, incluindo cone medular, raízes da cauda eqüina e medula óssea

A eletroneuromiografia não está indicada nas lombalgias agudas e crônicas e nas lombociatalgias agudas. E o único método que produz informações sobre a fisiologia da raiz nervosa envolvida, ajudando a compor a relevância clínica, sendo, entretanto, fundamental no diagnóstico diferencial das outras doenças do sistema nervoso periférico que possam mimetizar um quadro radicular

A densitometria óssea não está indicada nas lombalgias mecânicas ou não, agudas ou não, como método de investigação inicial, podendo ser útil naqueles casos em que o RX simples mostra a presença de deformidade vertebral, do tipo colapso, ou osteopenia radiológica.