Fisioterapia e Amputação

Amputação é uma palavra derivada do latim, com o seguinte significado: ambi=ao redor de/ em volta de e putatio= podar/retirar. Portanto, amputação consiste na retirada, geralmente cirúrgica, total ou parcial de um membro. Nas amputações de membros inferiores podemos encontrar etiologias relacionadas a processos vasculares, neuropáticos, traumáticos, tumorais, infecciosos, congênitos, iatrogênicos.

As causas mais frequentes das amputações de membros superiores são traumáticas (acidentes de trabalho e explosivos) e tumorais. Não tem sentido falar em prótese, sem antes ter o conceito de amputação, pois essa irá gerar a necessidade do estudo e desenvolvimento das próteses, tanto de membros superiores quanto inferiores.

A presença do fisioterapeuta é importante no processo dinâmico, criativo, progressivo, educativo e objetiva a restauração ótima do indivíduo, sua reintegração à família,comunidade e sociedade.O tratamento deverá ser iniciado de forma precoce para recuperação funcional, com objetivo de acelerar a protetização e o retorno às atividades. De maneira específica, os objetivos visam cicatrização e redução de edema, manter ou aumentar força muscular de ambos os membros, transferências e cuidados no leito,prevenir contraturas articulares do membro residual ou qualquer membro, instrução nos cuidados do membro residual e deambulação com muletas

Estímulo sensitivo

Na maioria dos indivíduos amputados ocorre hipersensibilidade local, no qual deverão ser realizados movimentos lentos e graduais começando de estímulos mais finos como algodão, para estímulos mais ásperos como sacos de areia, passando de uma fase para outra à medida que o paciente relatar acomodação.Uma evolução satisfatória permite uma adaptação adequada do coto para utilização de prótese.

Enfaixamento

O enfaixamento do coto se faz necessário para que haja uma adequada adaptação ao encaixe da prótese, redução de edema e produza um formato cilíndrico desejado. A pressão deve ser maior de distal para proximal e realizado do tipo oito ou em espiral.Uma bandagem efetiva ficará sem pregas, enfatizando as voltas angulares, exercendo uma pressão distal, encorajando a extensão articular.O enfaixamento pode ser retirado de duas em duas horas. Nos primeiros momentos de adaptação, manter o coto sem faixa emum período mínimo de 15 minuto e então refazer o enfaixamento.Todos os dias antes de enfaixar ou no momento de refazer o enfaixamento, é importante observar a pele do coto e a região da cicatriz, observando presença de áreas avermelhadas ou feridas.

Cinesioterapia

Os exercícios de alongamento de cadeia muscular anterior e posterior procuram desenvolver melhor distensibilidade de suas fibras, diminuindo, consequentemente, a sobrecarga articular. A reeducação postural também possibilitará a reformulação da imagem do esquema corporal, melhorando o alinhamento da postura, tornando assim, os movimentos mais coordenados e funcionais. Deverá ser incluído no tratamento o trabalho do membro contralateral, para proporcionar melhor função geral do paciente.

Exercícios de resistência muscular à fadiga e, posteriormente, de força, para flexão, extensão, adução e abdução do quadril e joelho, sob a forma de trabalhos isométricos e isotônicos são priorizados nesse caso. Para o membro residual, a mesma conduta deve ser realizada, promovendo equilíbrio muscular adequado para desenvolvimento da marcha, a fim de evitar um padrão inadequado com elevado gasto energético.

Eletroterapia

Dentre as técnicas de eletroestimulação para tratamento fisioterapêutico do amputado, pode-se citar as correntes russas, que são utilizadas na reabilitação visando à melhora da função muscular. Signorelli et al6 sugerem parâmetros de frequência de 2.500 Hz, considerada relativamente agradável, com frequência de modulação dividida, utilizando-se 20Hz para fibras tônicas e 50 Hz para fásicas. O tempo de repouso deve ser no mínimo igual ao tempo de contração, que variam entre 10 e 15 segundos, com duração total da sessão variando entre 30 a 40 minutos, conforme a tolerância do paciente.Também há evidências que a estimulação transcutânea possa beneficiar na maioria dos casos a dor fantasma e no coto da amputação, sendo caracterizada como modalidade não-invasiva, atuando em terminações nervosas e reduzindo reflexos afe-rentes. O tempo de aplicação normalmente é superior a 15 minutos com objetivo de promover respostas mais adequadas. O ultra-som aplicado sobre troncos nervosos somáticos, neurovegetativos ou em neuromas de amputação, resultaram em melhora da síndrome complexa de dor regional e também na dor neuropática devido ao aumento da temperatura tecidual e atividade metabólica local.

Treino de marcha

A modificação do padrão de locomoção do indivíduo é evidente após a amputação e deve compor o processo de reabilitação.Nesse caso, o terapeuta deve descrever e instruir ao paciente,inicialmente, quanto ao uso de muletas, definindo a melhor marcha funcional para cada caso, fazendo-se necessária a reeducação da musculatura utilizada em cada tempo da marcha, logo no pós-operatório. O segundo momento aborda a utilização da prótese e, nesse sentido, a preparação prévia do coto por meio dos recursos descritos é de extrema importância. Neste caso, não há descrição completa na literatura de como seria a melhor forma de programar a reabilitação, e há um consenso entre os autores,que deve se tratar do tema conforme a condição funcional individual do paciente.

Indicação da prótese

A dúvida na prescrição da prótese é constante para todos aqueles que trabalham com o amputado, podendo variar muito dependendo das variáveis citadas anteriormente. A prótese deve ser o mais leve possível, para que a demanda muscular seja menor, pois as alterações biomecânicas da marcha com prótese são responsáveis por um maior gasto energético. Quando o indivíduo não apresentar condições para deambular com prótese, devido, por exemplo, a idade muito avançada, insegurança, medo de cair, mau condicionamento do membro residual e também do coto, a prótese pode ser indicada para favorecer as atividades de transferência, proporcionando relativa independência, sobretudo em atividades diárias.

A prótese mais utilizada para amputação de nível transtibial é a P.T.B (Patella Tendon Bear) com o péSACH (solid ankle cushionheel) de origem americana – tornozelo sólido e calcanhar acolchoado), que permite um contato total do coto e facilita seu uso devido a capacidade de apoio do peso sobre o tendão patelar, proporcionando satisfatório resultado funcional.Outro tipo que apresenta razoável utilização é a do tipo KBM(Kondylen Bettung Munster), de origem alemã, apresentando apoio sobre o tendão patelar e côndilos tibiais proporcionando maior estabilidade em casos de cotos mais curtos ou de pessoas idosas que não apresentam musculatura suficientemente desenvolvida e que necessitam de maior segurança.

O coto merece especial atenção, e para isso o fisioterapeuta deve examiná-lo observando a higiene, função, ADM, FM, deformidades, aderências, presença de neuromas, espículas ósseas, edema, membro fantasma, local da cicatrização. E acima de tudo, dessensibilizar o coto e realizar enfaixamento compressivo, sendo esses dois últimos os que mais dificultam a protetização quando não realizados corretamente nesta fase. Deve-se lembrar que o paciente necessita de reabilitação por completo, ou seja, preparar o coto para receber a prótese, com as orientações já citadas, mas principalmente incentivar a deambulação o mais cedo possível, utilizando os dispositivos auxiliares da marcha, ou não mas objetivando sua máxima independência com segurança.