Tratamento Fisioterapêutico da Artrite Reumatóide: estudo de caso

A artrite reumatóide (AR) é uma doença sistêmica crônica do tecido conjuntivo, cuja característica principal é uma sinovite inflamatória proliferativa, persistente, que envolve todas as articulações sinoviais, preferencialmente as periféricas, com potencial deformante. Pode atingir muitos tecidos e órgãos, tais como vasos sangüíneos, coração, pulmões e músculos (4,5,6).

Por ser uma patologia com potencial deformante (4,5,6), a fisioterapia irá atuar de forma a prevenir e retardar o aparecimento das deformidades, auxiliará na manutenção da trofia e força muscular, promoverá reeducação postural, promovendo qualidade de vida e possibilitando a realização correta das atividades da vida diária (AVDs).

A cinesioterapia é eleita como o melhor recurso terapêutico, objetivando a preservação da mobilidade articular, o comprimento e o tônus dos músculos, prevenindo e corrigindo as atrofias musculares (4).

Dentro da cinesioterapia, há outros recursos facilitadores para realização da terapia pelo movimento, dentre eles podemos destacar: o uso da bola suíça e a hidrocinesioterapia. Além dos recursos mais tradicionais, como aplicação de laser, infra-vermelho e alongamentos, os quais foram utilizados no tratamento da paciente em questão.

Caso clínico

Paciente, M.L.C.M., 53 anos, sexo feminino, costureira, chegou à clínica de fisioterapia, em julho de 2007, com diagnóstico clínico de epicondilite lateral em cotovelo direito. Em exame de ultra-sonografia do epicôndilo direito, apresentou o seguinte resultado: inserção dos tendões epicondilianos lateral espessa e hipoecóica, com presença de pequenos pontos de fibrose no local.

No laudo da tomografia computadorizada, feita por motivos de algias em região lombo-sacra, apresenta hérnia discal lombar (pequena protrusão foraminal esquerda de ampla base em L4-L5). O médico que a assitiu, relatou suspeita de diagnóstico de artrite reumatóide (AR), sendo encaminhada para um reumatologista. Este solicitou hemograma com pesquisa de fator reumatóide, onde apresentou 135 UI/mL (em 17/03/2008), sendo que o valor considerado como não reativo é inferior a 20 UI/mL.

À realização da densitometria óssea foi observado o seguinte quadro: osteopenia em L2 e L4.

Após a avaliação fisioterapêutica, foi proposta a conduta:

• alongamento de membros superiores e inferiores;
• infra-vermelho, por 25 minutos, objetivando diminuição do espasmo muscular e diminuição da dor;
• massoterapia em região lombar, para promoção de relaxamento muscular;
• laser, AsGa (Arsenieto de Gálio, 904 nm), 3 Joules, com técnica pontual, para redução do processo inflamatório, através da diminuição da produção e liberação de prostaglandinas;
• uso da bola suíça para realização de exercícios, objetivando melhora do equilíbrio, manutenção da amplitude de movimento, ganho de força muscular, correção postural, trabalho de respiração, percepção corporal no espaço, aumento da confiança e auto-estima, auxiliando no bem-estar geral da paciente, favorecendo suas atividades da vida diária (AVD's).

Durante tratamento de fisioterapia, o médico assistente a encaminhou para a realização de exames na cidade do Rio de Janeiro, para confirmação diagnóstica de AR.

Ao conversar com supervisor do estágio, foi indicada conduta para remissão do quadro sintomatológico apresentado pela paciente, sendo proposta uma nova conduta, que segue:

• tração cervical e lombar com trabalho respiratório, objetivando aumentar o espaço articular, lubrificação articular, diminuição do espasmo muscular e, conseqüentemente, alívio das dores lombares, diminuição da atividade simpática, através do relaxamento corporal promovido pela respiração controlada e melhor alinhamento biomecânico;
• hidrocinesioterapia, com exercícios de série de marcha (2minutos cada), série de membros superiores (1 minuto cada), série de borda (1 minuto cada), alongamento cadeia lateral e cervical e relaxamento final.
• Laser, AsGa (904 nm), 3 Joules, técnica pontual, para diminuição de dor, do processo inflamatório, melhora da circulação e nutrição local.

Artrite reumatóide

Definição

A artrite reumatóide (AR) é uma doença sistêmica crônica do tecido conjuntivo, cuja característica principal é uma sinovite inflamatória proliferativa, persistente, que envolve todas as articulações sinoviais, preferencialmente as periféricas, com potencial deformante, visto que evolui para destruição da cartilagem articular e anquilose das articulações. Acomete, também, estruturas periarticulares e tendinosas, sendo o substrato anatômico mais característico deste acometimento, a membrana sinovial. Pode atingir muitos tecidos e órgãos, tais como vasos sangüíneos, coração, pulmões e músculos (4,5,6).

Há uma incidência de 1% da população geral (5). As mulheres são afetadas três vezes mais freqüentemente que o homem, sendo a proporção 1:3-4. Entretanto, a prevalência aumenta com a idade, onde as diferenças entre os sexos não são tão significativas. A grande maioria dos pacientes inicia a doença entre 35 e 50 anos. Sabe-se, atualmente, que até 50% dos portadores de AR param de trabalhar dentro de dez anos, a contar do início da doença (5).

Etiologia

A causa exata da AR ainda é desconhecida, sendo sugerido uma conotação multifatorial, relacionando fatores comportamentais, fatores ambientais (vírus, bactérias, micoplasmas), patrimônio genético (em especial, o gene HLA-DR4 e talvez DR1 em algumas populações), desequilíbrio imunológico e alterações neuroendócrinas (4,5).

Os agentes infecciosos têm papel preponderante no "mecanismo de gatilho", tais como vírus de Epstein-Barr, da rubéola, citomegalovírus, herpes vírus e micoplasmas, certas proteínas do tecido conjuntivo e imunoglobulinas alteradas (4,5).

Embora a causa da AR permaneça desconhecida, a auto-imunidade desempenha papel central na sua cronicidade e progressão (6).

Fisiopatologia

A teoria usualmente proposta para explicar a AR é a de um movimento de linfócitos específicos para a sinóvia. Os linfócitos CD4 reconheceriam os antígenos na articulação e estimulariam células plasmáticas, mastócitos, macrófagos e fibroblastos a sintetizarem mediadores inflamatórios (fator de necrose tumoral – TNF – e interleucina 1 – IL1). Estas substâncias estimulam os fibroblastos da sinóvia a produzirem colagenase (enzima proteolítica) e a reabsorção óssea (ação osteoclástica). Desta forma, a sinóvia, já num processo crônico, encontraria-se hiperplásica e hipertrófica, formando tecido que recobre a cartilagem e osso subcondral (pannus).

O pannus é um tecido invasivo composto por células que produzem grande quantidade de enzimas destrutivas, que progressivamente substitui a cartilagem hialina.

Após a destruição da cartilagem articular, o pannus une os ossos opostos, formando anquilose fibrosa, que se calcifica, dando origem à anquilose óssea (4,6)

A seguir, como recurso didático, segue a fisiopatolgia da AR, em esquema.

Linfócitos CD4 reconhecem antígenos na articulação -> à estimulam células plasmáticas, mastócitos, macrófagos e fibroblastos -> à para fabricar mediadores inflamatórios (fator de necrose tumoral – TNF – e interleucina 1 – IL1) e macrófagos induzem à angiogênese -> estimulam os fibroblastos na sinóvia -> produzem colagenase (enzima proteolítica) e a reabsorção óssea (ação osteoclástica) -> sinóvia fica hiperplásica e hipertrófica -> forma tecido que recobre cartilagem e osso subcondral (pannus) -> pannusproduz enzimas que destroem cartilagem hialina -> após destruição cartilagem hialina -> pannus une ossos opostos -> anquilose fibrosa -> calcifica -> anquilose óssea.

A ligação linfócito – antígeno favoreceria a produção de fatores reumatóides (IgM, IgA, IgG e IgE) -> aumentam a permeabilidade vascular e acúmulo de células polimorfonucleares -> ingere complexos imunes -> causam liberação de enzimas hidrolíticas, radicais de oxigênio livres e ácido araquidônico -> este será metabolizado em prostaglandina e leucotrienos (respondem muito pela inflamação na AR).

Quase a totalidade de estudo experimentais apontam para o fato de existir uma superatividade de linfócitos na AR (4,5,6).

Abaixo, a figura 1 mostra sinovite com erosão óssea, em uma articulação.

Manifestações clínicas

Os sintomas iniciais podem ser articulares e/ou sistêmicos. Em alguns pacientes, os sintomas inciais consistem de astenia, fadiga, mal-estar, febre-baixa ou dores musculoesqueléticas vagas, antes das queixas articulares.

As manifestações clínicas podem ser divididas em: articulares e extra – articulares.

1. Articulares

A doença articular típica consiste em uma poliartrite de padrão simétrico e aditivo. Caracterizado por freqüentes exarcebações e remissões, podendo se tornar crônico e destrutivo.

As articulações estão envolvidas bilateralmente, iniciando-se por articulações pequenas.

As articulações mais envolvidas no início são:

• Punho e mão: metacarpofalangeanas (MCFs), interfalangeanas proximais das mãos (IFPs),dando aspecto de dedo em fuso, metatarsofalangeanas (MTFs); interfalangeanas distais das mãos (IFDs); dedo em colo de cisne, conforme figura 2; articulações MCFs tendem a ficar luxadas e se desviarem em sentido ulnar, como mostrado na figura abaixo (Figura 2); edema dorsal dos punhos é comum e a proliferação local da sinóvia pode ocasionar ruptura do 5º. e 6º  tendões extensores dos dedos, os quais ficam caídos, é a síndrome da cabeça da ulna ou caput ulnae; síndrome do túnel do carpo, pela compressão do nervo mediano pelo edema e proliferação da sinóvia da articulação do punho; tenossinovite de tendões flexores dos dedos, podendo aparecer, também, a síndrome de De Quervain (tenossinovite do abdutor longo e extensor curto do polegar); nódulos reumatóides se localizam sobre os tendões, travando os dedos em flexão, com dor (em gatilho);
• Ombros: com bursas e tendões, levando a bursites, tendinites e até ruptura do manguito rotador;
• Joelhos: coleção líquida no espaço articular, fazendo protrusão na porção posterior = cisto de Baker à "hérnia" da sinovial, onde líquido sinovial entra, mas não pode sair, conforme mostra figura 3.

Com a evolução da doença, outras articulações costumam ser atingidas e outras deformidades vão aparecendo:

• Tornozelos: onde o envolvimento é mais raro, aparece na formas mais severas; pode ocorrer erosões ligamentares, levando a incongruência articular, ocasionando deformidades em pronação ou eversão do pé; articulações metatarsofalangeanas e as do tarso e IFDs e IFPs;
• Pés: há um afundamento do arco anterior, cria um pé plano anterior; pode acontecer hallux valgus e calos sobre as articulações IFPs; o tendão de aquiles é local para assentamento de inflamações e nódulos reumatóides  tais alterações podem levar à claudicação na marcha;
• Coxofemorais: mais em crianças – AR juvenil;
• Cotovelos: epicondilite ou artrite, onde o paciente perde a extensão total da articulação, apresentando rigidez viciosa: semiflexão com semipronação dos antebraços;
• Coluna cervical: destruição do ligamento transverso do atlas e do ligamento atlanto-axial anterior, permite que o dente do áxis deslize para dentro do canal espinhal, comprimindo a medula; pode haver subluxação atlanto-axial; queixas mais comuns: cefaléia em região occipital, disfunção esfincteriana de bexiga e intestinos (5);
• Esternoclaviculares;
• Temporomandibulares: anquilose ou reabsorção dos côndilos mandibulares;
• Cricoaritenóideas: causam rouquidão, sensação de tensão na garganta que aumenta ao tossir e ao deglutir; podem se imobilizar em adução causando dificuldade respiratória, o que se configura em situação de emergência;
• Sinoviais entre os ossículos dos ouvidos (4).

Em geral, a dor é moderada e permite ao paciente realizar pelo menos suas atividades de vida diária.

Um achado comum na AR, é a rigidez matinal, pelo fato de ter uma menor secreção de cortisol endógeno e uma maior secreção de prolactina (tem efeito pró-inflamatório) à noite. Em geral, quanto maior a rigidez matinal, maior é a atividade da doença (4).

1.1. Padrões de início da doença articular

• Início incidioso: lento; leva de semanas a meses; primeiro aparece fadiga, mal-estar e dor musculoesquelética difusa, para depois se tornar evidente o envolvimento articular. Pode apresentar rigidez matinal. À inspeção, vê-se atrofia muscular precoce ao redor da junta afetada, e o paciente pode desenvolver uma fraqueza fora do comum; cerca de 50 a 70% dos casos se iniciam dessa maneira.
• Início agudo: acontece em 15% dos casos. O envolvimento tende a ser menos simétrico.
• Intermediária: nos 20% restantes.
• Doença de Still do adulto: com febre, rash cutâneo, sorologia negativa. Acomete um número menor de articulações, com predileção pela coluna cervical. Apresenta pericardite, adenite mesentérica e derrame pleural, o que pode dificultar o diganóstico;
• Padrão polindrômico: a dor se desenvolve em uma articulação que num período de horas fica vermelha, com calor e edema. Os sintomas se resolvem rapidamente e totalmente.
• Padrões de início relacionados à idade e ao sexo: mulheres adolescentes apresentam-se freqüentemente com sinovite de joelhos sem envolvimento de outras articulações. Em homens com mais de sessenta anos de idade, a AR pode debutar com edema difuso das mãos, punhos e antebraços. O início é lento, mas a rigidez pode ser incapacitante. Respondem bem ao uso de corticóides em baixas doses (5).

2. Extra – articulares

No início da enfermidade, são freqüentes os sintomas e sinais sistêmicos, como astenia, hiporexia, ansiedade, mialgias, emagrecimento leve, linfoadenopatias e febre baixa a moderada (4).

Nódulos reumatóides

São nódulos que se compõem de uma área central de tecido necrótico circundada por uma coroa de fibroblastos, que está envolvida em uma cápsula fibrosa de células inflamatórias (5). São as manifestações mais freqüentes (20-35% dos pacientes com doença típica). Apresentam-se de tamanho variado, de milímetros a vários centímetros de diâmetro, são indolores, elásticos, lisos e muitas vezes móveis ou fixos no periósteo. Localizam-se sobre superfícies extensoras articulares (em especial, no olecrano), áreas submetidas à pressão e, mais dificilmente, em vísceras, como olhos, pulmões, cordas vocais, orelhas e coração (4,5).

Envolvimento ocular

Pode aparecer episclerite (inflamação de tecidos eipsclerais, que se resolve de maneira espontânea e não traz prejuízo à acuidade visual), esclerite (inflamação de uma camada mais profunda, a esclera. Esta estrutura é mostrada na figura 4. Provoca um adelgaçamento desta camada e ruptura; quando esclerite é severa, pode formar um granuloma reumatóide em tecido escleral, causando a perfuração do globo ocular) (5).

Em 25% dos casos, há a presença de ceratoconjuntivite seca ou queratoconjuntivite seca, com secura do globo ocular por perda da formação de lágrimas gerada por uma disfunção lacrimal. A córnea se resseca e se torna facilmente sujeita a traumas e infecções, conjuntivite papilar crônica. Início insidioso e acometimento bilateral, em geral. Cerca de 90% dos casos, o sexo é feminino, em idade superior a 40 anos. As queixas apresentadas são: fotofobias, dor, ardor ou mesmo queimação nos olhos (descrita como sensação de areia nos olhos).

Outras alterações oculares, embora menos freqüentes, são observadas, como ceratite em faixa, paralisias transitórias de nervo oculomotor, a miosite orbitária e a paralisia transitória do músculo oblíquo superior (síndrome de Brown) (4,5).

O uso de medicação em AR pode ser causa de doença ocular. Antimaláricos podem causar retinopatias, corticóides podem levar à formação de cataratas subcapsulares posteriores e/ou precipitar glaucoma (5).

Envolvimento cardíaco

O acometimento mais comum é a pericardite, ocorrendo em mais de 50% dos pacientes com doença clássica (5).

Outros achados são: arterite da artéria coronoariana, bloqueios cardíacos (nódulos que se assentam sobre o sistema de condução), miocardites e disfunções valvulares, mitral e aórtica (nódulos que se assentam sobre o endocárdio), endocardite.

É característico da AR, o achado de líquido pericárdico tipo exsudato com um teor de glicose muito baixo, por falha no transporte da glicose através das membranas (4,5).

Tais alterações são detectadas pelos exames de eletro e ecocardiograma (4).

Envolvimento pulmonar

Envolvimento pleural é o acometimento mais comum na AR. Até 40% dos pacientes têm aderências pelurais (em exames post mortem).

Outros acometimentos pulmonares são encontrados:

• pleurites com ou sem derrame;
• nódulos múltiplos com pneumoconiose (síndrome de Caplan); esta síndrome é encontrada em pacientes trabalhadores em minas de carvão, expostos a asbestos, sílica e abrasivos;
• nódulos isolados;
• nódulos múltiplos sem pneumoconiose;
• fibrose intersticial difusa, que causam dispnéia de esforço, tosse com pouca expectoração e, com o tempo, pode levar à insuficiência cardíaca direita;
• pneumonite com ou sem vasculite;
• vasculite de vasos pulmonares (4,5).

Manifestações neuromusculares

• Neuropatia periférica: comum. As queixas são: hipoestesia, formigamentos e dores em queimação nas extremidades. Acomete pacientes com AR de longa data, e o prognóstico é relativamente bom;
• Mononeurite multiplex: um ou mais nervos apresentam alterações motoras e sensoriais. São comuns quadros de pés e/ou punhos caídos. Deve-se a arterite da vasa nervorum. É sinal de mau prognóstico;
• Subluxação cervical com compressão medular: compressão da medula pelo dente da 2ª.  vértebra cervical;
• Neuropatias por compressão: a sinóvia inflamada e proliferante comprime nervos, como exemplos, a síndrome do túnel carpiano, do túnel tarsiano. A terapêutica é feita com infiltração de corticóide local e, na falha deste, com liberação cirúrgica;
• Desordens musculares: fraqueza e atrofia de musculatura esquelética ao redor das articulações afetadas e atribuídas ao desuso, são comuns em AR. Podem aparecer miosites causando fraqueza e aumento das enzimas musculares. Alguns medicamentos usados no tratamento da AR, como corticóides e cloroquina, são causas de miopatias (5).

Manifestações hematológicas

• Anemia ferropriva: pelo uso crônico de AINH, com perda sangüínea gastrintestinal;
• Eosinofilia: em pacientes com doença articular severa, soropositiva, com vasculite e pleurite;
• Síndrome de Felty: associação entre AR + esplenomegalia + leucopenia. Tais pacientes têm maior incidência de nódulos reumatóides, úlceras de perna, infecções e manifestações extra-articulares da doença, como vasculites, neuropatia periférica;
• Leucocitose;
• Trombocitose;
• Velocidade de hemossedimentação acelerada: em portadores de acometimento poliarticular grave (4,5).

Vasculite reumatóide

A vasculite reumatóide é uma complicação temida e pode levar obliteração da artéria digital, obliteração em vasos que suprem a pele e órgãos internos, como artérias coronarianas, vasos mesentéricos e vasa nervorum, trazendo lesões isquêmicas agudas e subagudas nesses locais. Tende a aparecer nos períodos de quiescência da doença (5).

A arterite digital varia desde a formação de pequenos pontos hemorrágicos nos cantos das unhas à gangrena digital. Pode haver ulceração cutânea (4).

Manifestações na pele

A pele pode ser modificada pela presença de hipotrofias, eritemas, fenômeno de Raynauld, e as unhas podem se tornar quebradiças (4).

Outras manifestações

Podem ainda aparecer, no decorrer da AR, linfadenopatia, sendo que ocorre mais no sexo masculino (5); nefropatia membranosa, que parece ser pelo uso de sais de ouro ou D-penicilamina; amiloidose, que, na verdade, é uma doença associada e não uma manifestação da AR. Trata-se do depósito de uma glicoproteína filamentosa em tecido conjuntivo, que se cora da maneira semelhante ao amido. No caso desta patologia associada à AR, diz-se que é uma amiloidose secundária. Essa glicoproteína pode se depositar em vários locais, dentre os mais comuns estão: nos rins (causando proteinúria), no fígado e baço (trazendo hepatoesplenomegalia), intestinos (ocasionando a síndrome de má-absorção) e língua (macroglossia).

O diagnóstico é feito por biópsia gengival ou retal (5).

Diagnóstico

O diagnóstico da AR é clínico, não existindo nenhum exame complementar que realize o diagnóstico (4,5,7).

O American College of Rheumatology (ACR), publicou entre 1987-88, os critérios revisados para diagnóstico da AR (Tabela 1). Um paciente é considerado portador de AR se apresentar pelo menos quatro dos critérios elaborados pelo ACR.

Os critérios de 1 a 4 devem estar presentes por um período mínimo de 6 semanas, sendo que pacientes com dois diagnósticos clínicos não são excluídos.

CRITÉRIO	DEFINIÇÃO
1. Rigidez matinal	Deverá ter duração mínima de 60 minutos até a melhora máxima
2. Artrite de 3 ou mais áreas articulares	Pelo menos 3 articulações diferentes, acometidas ao mesmo tempo, com edema ou efusão, vistos por médico
3. Artrite de articulações das mãos	Pelo menos 1 articulação edemaciada, em punhos, MCFs ou IFPs
4. Artrite simétrica	Envolvimento bilateral simultâneo (acometimento das articulações IFPs, MCPs e MTFs é aceitável sem simetria absoluta)
5. Nódulos reumatóides	Nódulos subcutâneos sobre proeminências ósseas ou superfícies extensoras, ou em regiões justa-articulares, vistos por médico
6. Fator reumatóide	Demonstração do fator reumatóide por qualquer método que seja positivo em menos que 5% dos controles normais
7. Alterações radiográficas	Alterações típicas, vistas em PA, de mãos e punhos, que incleum: osteopenia periarticular e erosões ósseas

Tabela 1 – Critérios Revisados ACR para classificação de AR (4)

Observação: Osteopenia, em radiologia convencional, significa um sinal radiográfico, onde o paciente perdeu pelo menos 30% de massa óssea.

Antes de concluir por um diagnóstico de AR, deve-se excluir uma gama de doenças que podem simular a doença, tais como outras doenças difusas do tecido conjuntivo, as espondiloartropatias, as artrites microcristalinas, as artrites sépticas, as osteoartrites e a polimialgia reumática (4).

Entretanto, como exames complementares, a fim de facilitar a descoberta do provável diagnóstico de AR, seguem:

• VHS (velocidade de hemossedimentação);
• Mucoproteínas;
• Proteína C reativa;
• Prova do látex ou do Waaler Rose (teste rápido de aglutinação para determinação qualitativa, em placa, do fator reumatóide; na presença do fator, a prova é positiva, na ausência do fator, o resultado é negativo) (8);
• Anticorpos antiqueratina (AKA), sendo um marcador bastante específico, porém não muito sensível para AR; aparece em 36 a 59% dos pacientes;
• Anticorpo antiperinuclear (APF), sendo um teste mais sensível, embora menos específico;

Se o paciente é portador de um fator reumatóide positivo sem doença clínica e tem, também, um desses anticorpos (AKA ou APF) positivos, a chance dele vir a desenvolver artrite reumatóide aumenta em cinco vezes (5).

Prognóstico

A doença articular que começa de maneira aguda e explosiva, tende a ter uma evolução melhor do que aquela de início insidioso.

Outros fatores que influenciam no prognóstico são: soropositividade, presença de nódulos reumatóides e sexo feminino (5).

Os indicadores de mau prognóstico são listados a seguir:

• Envolvimento de múltiplas articulações;
• Nódulos reumatóides subcutâneos;
• Fator reumatóide em altos títulos;
• Desgaste de cartilagem e erosões aos raios X;
• Início da doença em idade avançada;
• Presença de fadiga e perda rápida da capacidade funcional;
• Fibromialgia associada;
• Proliferação sinovial de início rápido;
• Envolvimento visceral (ocular, pulmonar, cardíaco);
• Vasculite;
• Hemossedimentação e PCR persistentemente altas;
• Líquido sinovial com mais de 50.000 células/mm3 (4,5).

A sobrevida de um paciente portador de AR é mais curta, quando comparado com a população normal. As causas para diminuição de sobrevida são: infecções, complicações sistêmicas da doença (vasculites, pulmão reumatóide, subluxação da coluna cervical e amiloidose) e complicações secundárias ao tratamento. A mortalidade em AR está relacionada com infecções (pneumonia, sépsis), doença reumática (vasculite, doença pulmonar) e de causas gastrintestinais (perfuração, hemorragia) (5).

Tratamento

Por se tratar de uma doença crônica e incapacitante, na maioria dos casos, há a necessidade de suporte multiprofissional, auxiliando o paciente de forma global.

Os recursos terapêuticos disponíveis possibilitam, de modo geral, o perfeito controle da doença (4).

Os objetivos da terapêutica são: amparo psicológico ao paciente, combate à dor e à inflamação das estruturas articulares e periarticulares, redução dos surtos de exacerbação e prolongar os períodos de remissão, prevenção de deformidades ósseas e articulares e tendinosas, correção de deformidades articulares e tendinosas e observação dos pacientes em relação às complicações extra-articulares, fenômenos de iatrogenismo, prevenção e tratamento das infecções (4).

As formas de tratamento do paciente portador de AR são:

• Medicamentoso;
• Não-medicamentoso (em especial, Fisioterapia).

 1. Tratamento medicamentoso

As drogas terapêuticas para uso na AR, inicam-se com antiinflamtórios não-hormonais (AINH), corticóide e drogas modificadoras da doença (ou drogas de ação lenta).

Como AINH, pode-se citar o supositório de indometacina (pode ajudar no tratamento da rigidez matinal).

A prednisona é um exemplo de corticóide utilizado no tratamento da AR.

As drogas modificadoras da doença ou drogas de ação lenta podem ser vistas na tabela 2.

DROGAS MODIFICADORAS DA DOENÇA

Antimaláricos

Sais de ouro

D – penicilamina

Azatioprina

Metotrexate

Ciclofosfamida

Sulfasalazina

Ciclosporina

Leflunomide

Minociclina

Agentes biológicos

Tabela 2

2. Tratamento não-medicamentoso

Na realização da terapêutica não-medicamentosa, as terapias que recebem destaque são a fisioterapia e a psicoterapia.

O amparo psicológico ao paciente é de suma importância, com objetivo de torná-lo feliz, como indivíduo produtivo e em harmonia com o seu ambiente, tanto familiar quanto profissional.

Que o paciente possa se sentir útil, que auxilie a sociedade, em vez de sobrecarregá-la (4).

Por ser uma patologia com potencial deformante (4,5,6), a fisioterapia irá atuar de forma a prevenir o aparecimento das deformidades, auxiliará na manutenção da trofia e força muscular, promoverá reeducação postural, promovendo qualidade de vida e possibilitando a realização correta das atividades da vida diária (AVDs).

De acordo com Freitas e Przysienzny (10), "os desarranjos posturais surgem a partir do desequilíbrio dos sistemas osteo-mio-articular, levando ao aparecimento não somente de desvios posturais, como também de degenerações, contraturas e fibroses". Nesse sentido, a terapia física trabalhará o indivíduo de forma global, priorizando, é claro, as estruturas acometidas, em busca da postura na qual haja
o mínimo de estresse a ser  aplicado em cada articulação (10), ou seja, a postura correta.

Para Moreira e Carvalho (4), os pés dos portadores de artrite reumatóide (AR) sofrem com afundamento do arco anterior, criando um pé plano anterior, cabeça metatarsianas luxadas, hallux valgus, gerando claudicação na marcha. Freitas e Przysienzny (10), complementam dizendo que os pés permitem apoio, equilíbrio, impulsão, absorção de impactos e manutenção da postura. Sendo assim, qualquer alteração nestes segmentos, geram alterações posturais, comprometendo a realização da marcha de forma funcional e adequada.

O arco longitudinal medial é responsável pela absorção de choque após o contato com o solo, isto é, se há diminuição deste arco, além de promover o aparecimento do pé plano, surgirá uma menor absorção do impacto entre pé e solo, favorecendo, assim, um maior desgaste articular e ósseo. Ademais, em decorrência do pé plano, as alterações posturais surgirão com o tempo. Nestes casos, pode haver indicação, além da fisioterapia convencional, do uso de palmilhas corretivas (10).

Existem várias causas para o hallux valgus, entretanto, o que cabe ressaltar aqui, é que as doenças reumáticas causam alterações no equilíbrio da musculatura intrínseca e extrínseca do pé, nas estruturas capsuloligamentares e articulares, que favorecem o surgimento deste desvio do hálux (10).

A cinesioterapia é eleita como o melhor recurso terapêutico, objetivando a preservação da mobilidade articular, o comprimento e o tônus dos músculos, prevenindo e corrigindo as atrofias musculares (4).

Dentro da cinesioterapia, há outros recursos facilitadores para realização da terapia pelo movimento, dentre eles podemos destacar: o uso da bola suíça e a hidrocinesioterapia.

Carrière, em seu livro, relata que "a bola ajuda a motivar e a desafiar os pacientes, provavelmente pela ativação do sistema límbico e de outros sistemas no cérebro" (11).

Sendo assim, alguns exercícios com a bola suíça foram utilizados com a paciente portadora de AR.

Seguem os objetivos para tratamento com bola suíça, de acordo com os exercícios realizados:

• "Cowboy" (figura 5):

– treinamento de boa postura ereta, econômica e automática;
– fortalecer quadríceps e tríceps sural;
– propriocepção corporal no espaço;
– equilíbrio em plano instável;
– coordenação motora;
– controle muscular visando equilíbrio de forças, de músculos anteriores e posteriores, para manutenção da postura ereta

• "Ula-ula para frente, para trás, para um lado e para outro" (figuras 6 e 7):

– mobilizar coluna lombar e quadris em flexão, extensão e flexão lateral da lombar;
– promover movimento típico de marcha da coluna lombar, quadris e pelve;
– treinar estabilização da coluna torácica;
– facilitar reações de equilíbrio automáticas;
– propriocepção corporal no espaço;
– equilíbrio;
– coordenação motora;
– atividade lúdica, promovendo bem-estar e relaxamento.

Com relação à hidrocinesioterapia, as propriedades da água auxiliam, tanto o paciente quanto o terapeuta, na realização dos exercícios, seja como um meio facilitador como impondo resistência, alcançando, desta forma, os objetivos terapêuticos propostos para o tratamento da AR.

Serão destacados os princípios mais relevantes e que favorecerão os objetivos do tratamento proposto para o caso.

A flutuabilidade, segundo Kisner e Colby (3), "é a força para cima que trabalha em oposição à gravidade". Com isto, obtém-se ausência relativa do peso do paciente, por ele sentido, e, desta forma, retira as cargas das articulações, permitindo a realização dos movimentos ativos mais facilmente.

A pressão exercida sobre objetos em imersão, é conhecida como pressão hidrostática. A importância clínica deste princípio se dá pelo aumento da pressão reduz ou diminui a efusão (edema), auxilia no retorno venoso, induz à bradicardia e centraliza o fluxo sangüíneo periférico (3). A melhora no retorno venoso favorece a absorção de líquido retido, devido ao uso de medicamento corticóide.

Já a viscosidade, proporciona resistência ao exercício realizado, visto ser uma "fricção que ocorre entre as moléculas de líquido, resultando em resistência ao fluxo" (3).

A tensão superficial age como uma resistência na superfície da água, o que, por sua vez, faz com haja maior trabalho na superfície do que se um membro estivesse mantido embaixo da água (3).

Com relação aos exercícios realizados pela paciente na água, são descritos a seguir:

• Série inicial de marcha, com caminhada em extensão da articulação do joelho; depois, sendo realizados de costas; a seguir, caminhada lateral, realizando adução e abdução de membros inferiores; caminhada na diagonal, com dois passos para um lado e dois para o outro; todos os exercícios sendo feitos em dois minutos cada;
• Série de borda, com exercícios de bicicleta, bicicleta invertida, flexão e extensão de coxofemoral e abdução e adução de quadril, sendo feitos em dois minutos cada;
• Série de membros superiores, adução e abdução horizontal; flexão e extensão de braço; rotações medial e lateral, com cotovelo fixado no tronco e punhos soltos (figura 9 A); circundução para frente e para trás;
• Alongamento passivo de membros superiores e inferiores (adutores e quadríceps), cadeia lateral do tronco (figura 8 e 10);
• Artrocinemática das articulações de membros inferiores e superiores, visando relaxamento e lubrificação articular;
• Massoterapia em coluna torácica e lombar, proporcionando maior bem-estar ao paciente e diminuição das dores lombares, por diminuição do ciclo dor-espasmo-dor;
• Técnicas de relaxamento aquático, com mobilização passiva dos membros superiores e inferiores.

Os objetivos específicos do exercício aquático são (3):

• Facilitar os exercícios de amplitude de movimento;
• Iniciar o treinamento resistido;
• Facilitar atividades com descarga de peso;
• Facilitar os exercícios cardiovasculares;
• Iniciar a simulação de atividades funcionais;
• Minimizar o risco de lesão ou lesão recidivante durante a reabilitação;
• Favorecer relaxamento do paciente;
• Trabalhar a propriocepção corporal do paciente;
• Ganho ou manutenção do equilíbrio corporal do paciente;
• Diminuição da retenção de líquido corporal, através da melhora do retorno venoso, pelo uso de medicação corticóide.

As contra-indicações dos exercícios aquáticos, de acordo com Kisner e Colby (3):

• Insuficiência cardíaca incipiente e angina instável;
• Disfunção respiratória; capacidade vital abaixo de 1 litro;
• Doença vascular periférica grave;
• Risco de sangramento ou hemorragia;
• Doença renal grave;
• Feridas abertas, colostomia e infecções da pele, como tinea pedis e tinha;
• Incontinência urinária e intestinal;
• Infecções ou doenças transmissíveis pela água e pelo ar, como influenza, infecções gastrintestinais, tifo, cólera e poliomielite;
• Convulsões descontroladas.

A utilização do laser em AR tem sido estudada mediante experimentos em animais, com resultados de diminuição do processo inflamatório ao ser usado o laser 904 nm (Arsenieto de Gálio – AsGa) (1).

Desta forma, a laserterapia se mostra como um recurso terapêutico muito eficaz, visto ter poucas contra-indicações e muitos efeitos terapêuticos benéficos ao tratamento.

Dentre os efeitos do laser, pode-se citar:

• Efeito bioquímico:

– liberação de substâncias pré-formadas, tais como a serotonina e endorfina;
– modificação das reações enzimáticas: estímulo na produação de ATP;    ("combustível celular"), provocando aceleração da mitose;
– inibindo a produção das prostaglandinas (que aumentam o efeito da histamina, que é pró-inflamatório);

• Efeito bioelétrico:

– estabiliza o potencial de membrana celular;
– aumenta a quantidade de ATP produzida pela célula;

• Estímulo à microcirculação:

– paralisação dos esfíncteres pré-capilares;

• Estímulo ao trofismo e fisiologismo celular:

– aumento na produção de ATP leva à aceleração da mitose, o que, por sua vez, acelera a velocidade de cicatrização tecidual, trofismo e fisiologismo celular.

Os efeitos terapêuticos da laserterapia de baixa intensidade, adquiridos através dos efeitos primários e secundários, são mencionados a seguir:

• Analgésico: reabsoração de exsudatos; eliminação de substratos metabólicos; estimulação da liberação de endorfinas endógenas; liberação de ACTH, que é um corticóide natural do corpo; liberação de serotonina;
• Antiedematoso: estímulo à microcirculação; diminuição da prostaglandina;
• Cicatrizante: aumento de ATP, que acelera o processo mitótico; estímulo à microcirculação, que aumenta aporte de nutrientes e oxigênio para as células; angiogênese; aumento na síntese de colágeno (6).

Assim sendo, diante de todos os efeitos benéficos da terapia com laser, optou-se por dar continuidade ao tratamento da paciente com AR através deste recurso, todavia, somente quando apresentasse quadro álgico articular.

Foram utilizados o laser de 904 nm (AsGa), técnica pontual, com dosimetria de 3 Joules (para usufruir de todos os efeitos terapêuticos do laser).

Conclusão 

Por ser uma doença crônica, que evolui com o passar do tempo, e envolve não só as articulações como também órgãos vitais do corpo humano, a artrite reumatóide (AR) necessita de uma abordagem multidisciplinar, com ortopedista, reumatologista, dentista, nutricionista, terapeuta ocupacional, psicoterapeuta e, em especial, fisioterapeuta.

A fisioterapia atuará de forma global no paciente portador de AR, com objetivos específicos, como retardar o aparecimento das deformidades, fazer manutenção e fortalecimento muscular, manutenção e ganho de amplitude de movimento articular e muscular, reeducação postural e para realização das atividades da vida diária (AVDs), trabalho cardiovascular, melhora na qualidade de vida e melhora na interação interpessoal, através do contato paciente-terapeuta.

A cinesioterapia é a melhor técnica para este tipo de tratamento, com as suas variáveis e recursos.

A hidrocinesioterapia mostra-se eficaz para alcançar os objetivos terapêuticos propostos, complementada pela utilização da bola suíça como recurso facilitador, motivador e desafiador para o paciente, podendo-se atingir as metas terapêuticas com atividades lúdicas, que favorecem a adesão ao tratamento.

O laser mostra-se eficaz na redução do edema, do processo inflamatório, na melhora da circulação, na regeneração tecidual e diminuição da dor. Sem a presença de quadros álgicos, fica muito mais fácil e mais cômodo para o paciente realizar o seu tratamento, de forma satisfatória, tanto para o terapeuta como para o paciente, e com resultados positivos, em curto, médio e longo prazo.

Ao término dos atendimentos fisioterápicos, a paciente relatou melhora de força muscular, possibilitando a realização das atividades da vida diária (AVDs) com mais facilidade, diminuição das dores articulares e diminuição do inchaço nas articulações. À avaliação final, foram verificados ganhos de amplitude de movimento (ADM), diminuição do edema periarticular e dos quadros álgicos, melhora da propriocepção corporal no espaço, melhora no equilíbrio, aumento da auto-estima e confiança em si mesma, melhor coordenação motora e diminuição dos sinais flogísticos (dor, rubor, edema e calor), indicando possível diminuição do processo inflamatório.

Outras pesquisas são necessárias, a fim de melhorar ainda mais a qualidade no atendimento em fisioterapia no paciente portador de artrite reumatóide, demonstrando a importância da terapia física na recuperação da saúde do indivíduo e auxiliando-o a ser novamente um agente ativo na sociedade, na qual está inserido.

Referências bibliográficas

1. MORSOLETO, M. J. M. da Silva; BONFIM, F.; OLIVEIRA JÚNIOR, L. A.; MILANO, T. A. Artrite Reumatóide induzida: laser, sulfato de condroitina/sulfato de glicosamina, associados no tratamento de modelos experimentais. Revista Fisioterapia Brasil, suplemento especial, ano 9, no. 5, set – out, 2008.
2. COSTA, A. F. C. da et al. Depressão, ansiedade e atividade de doença na artrite reumatóide. Rev. Bras. Reumatol., São Paulo,  v. 48,  n. 1, fev.  2008 .   Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0482-50042008000100003&lng=pt&nrm=iso>. Acesso em: 30  nov.  2008. doi: 10.1590/S0482-50042008000100003.
3. KISNER, C.; COLBY, L. A. Exercícios terapêuticos: fundamentos e técnicas. 4ª. Ed. Manole, São Paulo, 2005.
4. MOREIRA, C.; CARVALHO, M. A. P. Reumatologia: diagnóstico e tratamento. 2ª. Ed. Medsi Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 2001.
5. SKARE, T. L. Reumatologia: princípios e prática. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 1999.
6. MADEIRA, T.; VIANNA, G.; BORGES, F.; JARDIM, I. "Quimo" Fisioterapia: teoria e dicas – questões de provas comentadas. Editora Águia dourada, Rio de Janeiro, 2005.
7. Artrite reumatóide: diagnóstico e tratamento. Disponível em: <http://www.artritereumatoide.com.br/ar_gp/o_que_e_a_artrite_reumatoide_PT.htm> . Acesso em: 03, dez, 2008.
8. MAGALHÃES, C. et al. Waaler Rose – Patologias reumáticas. Disponível em: <http://www.wgate.com.br/conteudo/medicinaesaude/fisioterapia/reumato/waaler_2006_universo.htm> Acesso em: 03, dez, 2008.
9. NETTER, F. H. Atlas de anatomia humana. 3ª. Ed. Artmed, Porto Alegre, 2003.
10. FREITAS, G. de C.; PRZYSIENZNY, W. L. Fisioterapia postural. HP Comunicação Editora, Rio de Janeiro, 2008.
11. CARRIÈRE, B. Bola suíça: teoria, exercícios básicos e aplicação clínica. Ed. Manole, Rio de Janeiro, 1999.