Fisioterapia manipulativa e terapia manual no tratamento da lombalgia: uma revisão bibliográfica

Introdução

A dor lombar, denominada lombalgia, pode ser definida como quadro de desconforto álgico na porção inferior da coluna vertebral, na região entre a última vértebra torácica (T12) e a primeira vértebra sacral (S1)1. É uma disfunção que acomete ambos os gêneros, podendo variar de dor aguda, subaguda e crônica ².

A dor lombar está diretamente relacionada com quadro álgico, redução da amplitude de movimento e diminuição do padrão da flexibilidade ou a junção sinérgica desses fatores, aumentado a gravidade dos sintomas, levando a uma alteração do padrão funcional causada por fadiga precoce dos músculos paravertebrais ³.

De acordo com Briganó e Macedo (2009) a etiologia da dor lombar não está claramente definida, devido aos vários fatores de risco. Contudo, Alvares e Ferrareto (2008) classificam as lombalgias etiologicamente como: traumáticas; músculo-esqueléticas; degenerativas; reumáticas; defeitos congênitos; inflamatórias; neoplásicas; viscerais reflexas; doenças ósseas e metabólicas.

Existe uma grande incidência de lombalgias relacionadas às atividades do próprio trabalho, sendo este, responsável por posturas e movimentos corporais inadequados causando sobrecarga sobre a coluna lombar, gerando desconforto e baixo índice de produtividade entre os trabalhadores acometidos (ALVARES; FERRARETO, 2008), sendo ainda, uma das causas mais comuns de atendimentos médico e, apontada como a segunda causa mais freqüente de afastamento do trabalho (PEREIRA et al, 2010).

Briganó e Macedo (2005) destacam como objetivo principal do tratamento fisioterápico na dor lombar, o controle do quadro álgico, a promoção do bem-estar e o retorno das atividades de vida diária (atividades funcionais), tratando com ênfase a causa do problema, se o mesmo estiver diagnosticado.

O tratamento da lombalgia é complexo, preciso e minucioso, o que faz a intervenção fisioterápica um recurso fundamental para a reabilitação do paciente, existindo vários recursos capazes de atuar diretamente sobre a dor e incapacidade, como por exemplo, as técnicas de terapia manual, manipulação osteopática, entre outras, melhorando assim, a qualidade de vida dos indivíduos acometidos. (MACEDO; BRIGANÓ, 2009)

Para Butler (2003), em um acometimento neuro-ortopédico, é impossível haver apenas uma única estrutura envolvida, todavia, é possível que um distúrbio, em determinado estágio, seja curado através de um tratamento direcionado apenas para uma estrutura.

A terapia manual, atualmente, é utilizada na terapêutica de diversos distúrbios patológicos, incluindo, disfunção vertebral, disfunção da extremidade articular, entre outras. É ainda considerada elemento-chave no tratamento de lombalgia. (ARAÚJO, 2012)

A manipulação articular é uma técnica de terapia manual utilizada para aliviar a dor, melhorando a amplitude de movimento causada por disfunções articulares, agindo principalmente nas alterações geradas sobre mecânica articular. As causas mais comumente de disfunções na mecânica articular são: dor, mecanismos de defesa muscular, derrame articular, contraturas ou aderência nas cápsulas articulares ou ligamentos de suporte, desalinhamento e subluxação das superfícies ósseas, e para que a mobilização articular seja eficiente e segura, é necessário que o terapeuta tenha conhecimento sobre a anatomia, a artrocinética, a osteocinemática e os mecanismos neurofisiológicos musculoesqueléticos. (ARAÚJO, 2012)

Segundo Santos (2010), a manipulação articular é um tratamento sugerido para indivíduos portadores de lombalgia, pois, alguns estudos evidenciam que esta técnica produz melhora da sintomatologia dolorosa, sendo constatado efeito imediato sobre a dor.

De acordo com Machado e Bigolin (2010), a mobilização neural é um conjunto de técnicas utilizadas na prática de terapia manual que impõe um tensionamento do sistema nervoso, por meio de determinadas posições para que, em seguida, sejam realizados movimentos lentos e rítmicos direcionados aos nervos periféricos e à medula espinhal, fator este que ocasiona melhora da transmissão do impulso nervoso.

A mobilização neural pode ser utilizada em todos os distúrbios de etiologia mecânica e fisiológica que comprometem o sistema nervoso (VASCONCELOS, 2007), como também, na recuperação de pacientes com distúrbios musculoesqueléticos. Contudo, há limitada evidência apoiando sua utilização como tratamento eficaz para lombalgia (SOARES, et al, 2010).

Entende-se que a lombalgia é um problema de saúde pública mundial, atingindo em torno de 80% das pessoas em algum período de suas vidas (ALVARES; FERRARETO, 2008), sendo com maior freqüência, a população em estágio de vida com maior produtividade, resultando em custo econômico significativo para a sociedade (BRIGANÓ; MACEDO, 2005), fazendo-se, pois, necessário, a elaboração de mais estudos envolvendo a terapêutica para esta patologia.

Todavia, sabe-se que há uma grande variedade de recursos e técnicas, sobretudo, técnicas de terapia manual utilizadas na prática fisioterapêutica que objetivam prevenir e tratar diversos distúrbios osteoneuromusculares, e que algumas dessas técnicas se destacam quando referidas ao tratamento de dores na coluna lombar, dentre elas, estão, a manipulação articular e a mobilização neural, sendo estas, ainda pouco estudadas e avaliadas criticamente.

Nesse contexto, através de um estudo de revisão sistemática, objetivou-se comparar a efetividade entre as técnicas de manipulação articular e mobilização neural no tratamento de lombalgia.



Materiais e métodos



Foi realizada uma pesquisa de revisão sistemática em artigos científicos abordando como tema e assunto principal a terapia manual no tratamento de indivíduos portadores de lombalgia, especificamente as técnicas de manipulação articular e mobilização neural, indexados na base de dados LILACS (Literatura latino-americana e do Caribe em ciências da saúde), MEDLINE (Literatura internacional em ciências da saúde) e SCIELO (Scientific Electronic Library Online). Para busca, foram utilizados os mesmos descritores em todos os bancos de dados. As palavras-chave foram: Terapia manual lombar, manipulação articular, mobilização neural e lombalgia. Estes termos poderiam estar no título, resumo ou no assunto principal dos artigos distintos.

Foram encontrados 1577 artigos durante a busca online sem a utilização de filtros. Utilizando-se como filtro o tipo de documento, texto completo, e artigos publicados entre os anos de 1999 e 2012, esse número reduziu para 233 artigos, dos quais, apenas 114 foram publicados no idioma português. Depois de feita a análise dos títulos desses 144, foram selecionados 43 artigos para análise dos resumos. De acordo com os critérios de inclusão e exclusão, foram excluídos da pesquisa: 1 - artigos publicados em outro idioma que não o português; 2 - artigos que envolvessem pesquisa com animais; 3 - terapia manual em outras patologias que não a lombalgia; 4 - Terapia manual não específica e/ou diferentes das técnicas de manipulação articular e mobilização neural; 5 - Artigos abordando outros recursos fisioterápicos no tratamento da dor lombar que não a terapia manual específica desta pesquisa; 6 - Artigos de outra área que não a fisioterapia; 7 - Artigos de revisão. Foram incluídos artigos originais envolvendo seres humanos e todos aqueles que tiveram como desfecho as técnicas de manipulação articular e mobilização neural no tratamento de lombalgia, artigos disponíveis por completo escritos em português e publicados entre os anos de 2007 e 2012. Depois de aplicado os critérios de inclusão, e, de acordo com o objetivo deste estudo, foram selecionados um total de 6 artigos para análise íntegra, sendo 3 para cada técnica de terapia manual específica para este estudo.

A busca e levantamento da pesquisa foram realizados no período de agosto a novembro de 2012, de forma independente, seguindo os critérios de inclusão e exclusão. Foi realizada uma análise descritiva dos dados extraídos dos estudos selecionados, que foram: autor, ano de publicação, número da amostra, faixa etária avaliada, técnica de terapia manual utilizada, métodos de avaliação utilizados, objetivos e principais resultados observados.

Este estudo trata-se de uma revisão sistemática, não sendo então necessária a aprovação do mesmo em comitê de ética.



Resultados e discussão



A lombalgia é um complexo sintomatológico originado na coluna lombar (L1 à L5), que ocasiona dor localizada ou irradiada, podendo ou não haver limitações funcionais leve, moderada ou grave. Indivíduos com dor lombar, principalmente em seu estágio crônico, acabam por desenvolver um padrão de comportamento doloroso, o que ocasiona restrições físicas, emocionais e sociais, prejudicando as atividades de vida diária e reduzindo bastante a qualidade de vida destes. À medida que os sintomas progridem, mais são as incapacidades sofridas pelos portadores. O tratamento fisioterápico da lombalgia tem como principal objetivo reduzir a sintomatologia dolorosa e melhorar a capacidade funcional.

A tabela 1 mostra os resultados da busca após os critérios de inclusão e exclusão. Os dados encontram-se sintetizados segundo o autor, a técnica utilizada (T.U), o número da amostra, a faixa etária, métodos de avaliação, objetivos e resultados principais.

Quadro 1. Estudos que utilizaram a técnica de manipulação articular e mobilização neural no tratamento de lombalgia.






T.U.



Autor/Ano

(Estudo)







Número da amostra



Faixa etária



Métodos de avaliação



Objetivos



Resultados principais




Técnica de Manipulação Articular







COUTO, 2007.







16 indivíduos

Sexo: 07 masculinos e 09 femininos







Não considerada









EVA e distância dedo-solo.

Avaliar o efeito agudo da manipulação articular da coluna torácica média sobre a dor lombar e ADM.

Não foram encontradas diferenças significativas entre os dois grupos antes e após a manipulação para a dor subjetiva (p=0,13) ou para a amplitude de movimento (p=0,80).


CARVALHO E PALMATO, 2008.

11 indivíduos

Sexo: masculino

Entre 20 e 40 anos

EVA

Avaliar o efeito da manipulação do osso ilíaco na dor lombar

Constatou-se diferença significativa p< 0,05, dentre os 11 pacientes, 9 relataram redução da dor após a manipulação.


FAITÃO E FERNANDES, 2011.

20 Indivíduos

Sexo: não definido

Entre 18 e 40 anos

EVA e IS.

Avaliar a técnica de manipulação vertebral de alta velocidade e baixa amplitude na redução da dor lombar crônica.

A manipulação articular é efetiva no aumento da flexibilidade e no alívio da dor da coluna vertebral lombar




Técnica de Mobilização Neural

MACHADO E BIGOLIN, 2010.

10 indivíduos

Sexo: não definido

Não considerada

EVA, distância dedo-solo e questionário Roland Morris.

Avaliar os efeitos da mobilização neural comparados ao alongamento muscular na flexibilidade, no quadro álgico e nas atividades funcionais de sujeitos com dor lombar.

O programa do grupo de mobilização neural apresentou resultados significativos comparados ao grupo de alongamento muscular.


MONNERAT E PERFEIRA, 2010.

03 indivíduos.

Sexo: 01 masculino e 02 femininos

Não considerada

EADIF

Verificar a influência da técnica de mobilização neural sobre a dor e incapacidade funcional na hérnia de disco lombar

póstero-lateral

Evidenciou-se melhora da sintomatologia dolorosa e da capacidade funcional.


MONNERAT, et al, 2012

30 indivíduos

Sexo: não definido

Não considerada

EADIF

Avaliar a eficiência da mobilização neural na sintomatologia da hérnia de disco lombar em relação à fisioterapia convencional







Evidenciou-se resposta terapêutica satisfatória da mobilização neural sobre a fisioterapia convencional para regressão da sintomatologia dolorosa e incapacidade funcional.




T.U=Técnica Utilizada; EVA=Escala Visual Analógica; EADIF=Escala Analógica de Dor e Incapacidade Funcional; IS=Índice de Schober; ADM=Amplitude de movimento

No estudo de Couto (2007), foi selecionado um total de 16 indivíduos do sexo masculino e feminino, em seguida, divido em dois grupos de oito pessoas distribuídas aleatoriamente (grupo 1 e grupo 2). O grupo experimental (grupo 1) recebeu a aplicação da técnica de manipulação articular na região da coluna lombar e o grupo placebo (grupo 2) não houve a aplicação da técnica, somente foi mimetizado o barulho da manipulação. O objetivo foi avaliar o efeito agudo da manipulação articular sobre a dor lombar. Semelhante ao estudo de Faitão e Fernandes (2011) que utilizaram a técnica de manipulação vertebral de alta velocidade e baixa amplitude (thrust) bilateralmente na região de L4 – L5 (quarta e quinta vértebra lombar), com o objetivo de avaliar a viabilidade da técnica redução da dor lombar crônica, em 20 trabalhadores de enfermagem, sendo dez para o grupo experimental (G2), e dez para o grupo placebo (G1).

Ambos os estudos realizaram a técnica de manipulação articular diretamente na coluna lombar, ao contrário de Carvalho e Palmato (2008) que utilizaram a técnica de manipulação articular no osso ilíaco, com o objetivo de avaliar o efeito dessa manipulação na dor lombar e amplitude de movimento em 11 indivíduos do sexo masculino, sem a utilização de grupo controle. Todos os estudos utilizaram a EVA (Escala Visual Analógica) como método de avaliação da dor, sendo que, Couto (2007) acrescentou a distância dedo-solo para avaliar a amplitude de movimento, e o estudo de Faitão e Fernandes (2011) utilizou o IS (Índice de Schober) para avaliar a flexibilidade.

Dos resultados apresentados entre os três estudos abordando a técnica de manipulação articular, apenas Couto (2007) não encontrou resultado significativo entre os dois grupos (Grupo 1 e Grupo 2) antes e após a manipulação para a dor subjetiva ou para a amplitude de movimento. No entanto, Faitão e Fernandes (2011) e Carvalho e Palmato (2008) apresentaram resultados significativos e satisfatórios, o primeiro, sobre a dor e amplitude de movimento, e o segundo, sobre o quadro álgico lombar.

No estudo de Carvalho e Palmato (2008) dos 11 pacientes, 9 relataram diminuição da dor após a realização da técnica, sendo então, 81,81% de resultado satisfatório, e, no estudo de Faitão e Fernandes (2011) comparando a EVA do G1 com o G2 pré manipulação ambos variaram de 7 para 3, G1 com média 4,80 ±0,389 e G2 4,50 ±0,428, pós manipulação no G1 variou de 5 a 2, média de 3,20 ± 0,327 e no G2 variou de 1 a 0, com média de 0,40 ± 0,163. Quanto ao IS no G1 a diferença pré e pós manipulação variou de 0,3 a 0 cm, sendo que a média pré foi de15,30 ± 0,265 e a pós de15,50 ± 0,265. No G2 variou 0,7 a 1,3 cm, com média pré de 15,09 ± 0,151 e média pós de 16,130 ± 0,1430.

Machado e Bigolin (2010) e Monnerat et al (2012) utilizaram a técnica de mobilização neural comparando-a com outro recurso da prática fisioterápica convencional, ao contrário de Monnerat e Perfeira (2010) que não realizaram comparação entre técnicas ou recursos fisioterapêuticos no tratamento de lombalgia.

No estudo de Machado e Bigolin (2010) a amostra foi composta por dez indivíduos distribuídos em dois grupos (G1 e G2) de forma aleatória com cinco participantes em cada grupo. O grupo 1 (grupo experimental) foi submetido a um programa de mobilização neural composto por quatro exercícios que objetivam por o sistema nervoso em tensão. O grupo 2 (fisioterapia convencional) foi submetido a um programa de alongamentos passivos e ativos que trabalhavam os músculos flexores laterais, adutores, abdutores, extensores e abdutores do quadril, rotadores externos e internos do quadril, rotadores do tronco, glúteos, extensores do tronco, latíssimo, flexores e extensores do joelho, sóleo e gastrocnêmico As intervenções foram realizadas duas vezes por semana, com duração de aproximadamente 30 minutos cada, totalizando 20 sessões. Ao final da realização do protocolo de atendimento, os sujeitos eram reavaliados pelos mesmos instrumentos utilizados inicialmente, que foram EVA (Escala Visual Analógica), distância dedo-solo e questionário Roland Morris.

Ao contrário de Monnerat, et al (2012) que ao invés de utilizar alongamentos passivos e ativos, comparou a técnica de mobilização neural com a eletroterapia, objetivando avaliar a eficiência entre ambas no tratamento de lombalgia por hérnia de disco lombar . A amostra foi composta por 30 indivíduos de sexo não definido e faixa etária não considerada, sendo estes, divididos em dois grupos: grupo experimental (EXP) e grupo controle (CONT), com 15 integrantes cada. No grupo (EXP) foi realizada a técnica de mobilização neural por quatro semanas, sendo três atendimentos semanais, contabilizando um total de 12 sessões, e cada atendimento tinha duração média de 10 minutos. O grupo (CONT) recebeu tratamento eletroterápico com o TENS (Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea) e diatermia através do aparelho de ondas curtas. O período de tratamento foi o mesmo do grupo (EXP), com a mesma quantidade de sessões, porém, o tempo de cada atendimento no grupo (CONT) teve em média 40 minutos.

Já no estudo de Monnerat e Perfeira (2010), não houve a comparação entre técnicas e recursos fisioterápicos, sendo apenas, verificada a influência da técnica de mobilização neural sobre a dor e incapacidade funcional na hérnia de disco lombar póstero-lateral. Trata-se de um estudo de caso, composto por três indivíduos, sendo um do sexo masculino e dois do sexo feminino, com diagnóstico de hérnia de disco lombar diagnosticada e confirmada através do exame de ressonância magnética. Foi realizada a técnica de mobilização neural três vezes por semana, durante quatro semanas, e as sessões tinham em média vinte minutos cada. A técnica foi realizada em cinco etapas em uma série de movimentos passivos e oscilatórios durante 40 segundos em três séries.

Monnerat e Perfeira (2010) e Monnerat, et al (2012) utilizaram como método de avaliação da dor e incapacidade funcional o questionário de EADIF (Escala Analógica de Dor e Incapacidade Funcional), enquanto o estudo de Machado e Bigolin (2010) utilizou a EVA (Escala Visual Analógica), distância dedo-solo e o questionário de Roland Morris.

Os três estudos abordando a técnica de mobilização neural no tratamento de lombalgia obtiveram resultados significativos quanto à redução da sintomatologia dolorosa e melhora da capacidade funcional.

Foram considerados os métodos de avaliação utilizados, o tamanho da amostra e o tipo de metodologia empregada em cada estudo, assim como a fisiologia de cada técnica adotada. Os estudos que utilizaram a técnica de manipulação articular como intervenção fisioterápica no tratamento da dor lombar, apesar de contabilizar uma amostra de indivíduos um pouco maior (total de quarenta e sete indivíduos), apresentaram resultado inferior aos estudos que abordaram a técnica de mobilização neural (total de quarenta e três indivíduos), pois, entre os três estudos encontrados, um não apresentou resultado significativo, e já para o grupo de artigos com a técnica de mobilização neural, os resultados foram cem por cento satisfatórios.

Considerações finais

Esta pesquisa mostrou que, apesar de poucos estudos encontrados na literatura, há evidências clínicas comprovando a eficácia das técnicas de manipulação articular e mobilização neural no tratamento de lombalgia.

As técnicas aqui analisadas, quando comparadas, produzem um efeito fisiológico diferenciado no organismo, porém, ambas atuam sobre o aumento da flexibilidade, redução do quadro álgico, melhora da capacidade funcional e qualidade de vida dos indivíduos tratados.

Observou-se que os estudos que realizaram a técnica de mobilização neural apresentaram-se cem por cento eficazes no tratamento da dor lombar, quando comparada aos estudos tendo como abordagem a manipulação articular, tendo estes, 66,6% de resultado satisfatório. Contudo, sugere-se a elaboração de mais estudos de caráter intervencionista, comparando efetivamente as duas técnicas na terapêutica de indivíduos portadores de lombalgia.

Referências


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POR:

Denis Frota Guimarães*

denis.frota@hotmail.com

Francisca Rocha Carneiro Liberato**

franciscarocha18@hotmail.com