Efeito da cinesioterapia em crianças queimadas: revisão bibliográfica

As queimaduras vêm sendo um grande problema de saúde pública, nao só quanto à gravidade de suas lesões e ao grande número de complicações, mas também quanto às sequelas relevantes que marcam o paciente queimado. É uma afecção muito frequente nos centros hospitalares, podendo ser provocada por estímulos térmicos, químicos ou elétricos, sendo os primeiros os mais frequentes, enquanto os últimos sao os mais graves¹.

A queimadura está entre as principais causas de morbidade e mortalidade, sendo um trauma de grande complexidade e de difícil tratamento, multi e interdisciplinar, com alta taxa de comprometimento. A epidemiologia desse trauma varia em diferentes partes do mundo. Segundo o conhecimento atual, existem evidências para se acreditar que a queimadura está associada ao índice socioeconômico da populaçao, porque os atendimentos prevalecem em pacientes com menores condiçoes socioeconômicas².

As queimaduras ocasionam traumas físicos e psicológicos nas crianças, produzindo uma série de alteraçoes locais que irao resultar no aparecimento de dor e mudanças na aparência³.

O grau em que uma queimadura causa danos à pele depende de muitos fatores, incluindo a duraçao e intensidade do calor, espessura da pele e área exposta, vascularidade e idade. Muitas vezes, a diferenciaçao entre os graus de lesao pode ser difícil e o diagnóstico de certeza só pode ser realizado por meio de histopatologia do tecido⁴.

As queimaduras sao classificadas de acordo com a profundidade de acometimento tecidual, sendo este um dos critérios mais utilizados clinicamente. As lesoes sao categorizadas em queimaduras de primeiro, segundo, terceiro ou quarto graus^5-10.

As áreas atingidas pela queimadura, em crianças menores de 3 anos, sao, principalmente, a cabeça, tórax anterior e posterior. Isto ocorre porque os líquidos quentes, na maioria das vezes, sao despejados sobre as crianças em acidentes que ocorrem nas proximidades do fogao. Os acidentes com líquidos inflamáveis geralmente ocorrem quando as crianças estao brincando com esses produtos, atingindo principalmente o tórax anterior e os braços⁴.

A intervençao fisioterapêutica neste tipo de lesao é de extrema importância, no que se refere à diminuiçao das sequelas deixadas pela lesao, na melhoria da qualidade de vida e da integraçao, nao só física, mas também psicológica, do sujeito na sociedade¹¹.

A Fisioterapia com a cinesioterapia por meio de exercícios de mobilizaçao ativa e passiva faz a preservaçao dos movimentos do membro queimado, mantendo a funçao de deslizamento dos tendoes, amplitude de movimento e força muscular¹².

Por fim, a proposta principal deste trabalho será de mostrar, de maneira direta, como a fisioterapia pode ajudar na reabilitaçao das áreas e dos sistemas acometidos por este tipo de lesao, explicando a importância dos recursos fisioterapêuticos na maioria dos casos com queimaduras, independentemente de sua gravidade.

A relevância do estudo está em fornecer informaçoes à utilizaçao da cinesioterapia motora em crianças com queimaduras, proporcionando o conhecimento e a possibilidade de novas pesquisas.

O objetivo desse trabalho é fazer uma revisao de literatura relativa para o efeito da cinesioterapia em crianças que sofreram queimaduras. Caracterizar as técnicas de cinesioterapia utilizada e propor um plano de tratamento fisioterapêutico para a reabilitaçao motora da criança que sofreu queimadura.


MÉTODO

O presente estudo é de caráter bibliográfico, descritivo, documental, tendo como método de pesquisa o estudo comparativo. O trabalho abrange a bibliografia já tornada pública em relaçao ao tema sobre novo enfoque ou abordagem, pretendendo a conclusoes inovadoras.

Foram utilizadas as seguintes bases de dados para a revisao bibliográfica: MEDLINE (Literatura Internacional em Ciências da Saúde), SCIELO (Scientific Eletronic Library Online) e Google Acadêmico. A pesquisa abrangeu a literatura publicada nos últimos 10 anos.

Foram utilizados como descritores: Fisioterapia, Cinesioterapia, Queimados e Crianças, associados ou isolados na língua portuguesa e inglesa.

Foram coletados trabalhos relacionados com esses descritores e após uma breve leitura foi feita uma seleçao para análise criteriosa dos artigos, no qual foram fichados aqueles mais relevantes. Foram excluídos os editoriais, cartas ao editor, assim como estudos de reflexao, artigos nao disponíveis eletronicamente, artigos incompletos e aqueles que nao abordassem o tema em questao.

Para serem selecionados para análise, os artigos obedeceram aos seguintes critérios de inclusao:

• Abordar a temática relacionada à cinesioterapia em crianças queimadas;

• Ter sido publicado nos últimos dez anos.

O assunto foi ordenado com o uso de fichas as quais contêm cabeçalho, referência bibliográfica e corpo. A seguir, os assuntos foram analisados e interpretados, sendo agrupados considerando semelhanças e diferenças das informaçoes dos autores. O texto foi construído sendo registrado após leitura crítica-analítica com objetivo de selecionar a ideia principal de cada trabalho pesquisado.


RESULTADOS/DISCUSSAO

Queimaduras em crianças

As queimaduras estao entre as principais causas de morbidade e mortalidade, sendo um trauma de grande complexidade e de difícil tratamento, multi e interdisciplinar, com alta taxa de comprometimentos. A epidemiologia desse trauma varia em diferentes partes do mundo. Segundo o conhecimento atual, existem evidências para acreditar que os atendimentos prevalecem em pacientes com menores condiçoes socioeconômicas².

Os ferimentos ocasionam traumas físicos e psicológicos nas crianças, produzindo uma série de alteraçoes locais que irao resultar no aparecimento de dor e mudanças na aparência³.

As queimaduras de primeiro grau atingem camada mais externa da pele, a epiderme. Este tipo de queimadura nao provoca alteraçoes hemodinâmicas ou clínicas expressivas, visto a ausência de vascularizaçao epitelial.

As queimaduras de segundo grau abrangem tanto a epiderme quanto a derme, atingindo parte dos anexos cutâneos. Clinicamente, adiciona-se aos sinais e sintomas anteriores, a presença de vesículas ou bolhas, superficiais ou profundas. As queimaduras de terceiro grau sao profundas, atingindo todas as camadas da pele. Fibras musculares e tecidos ósseos subjacentes podem ser agredidos. Nao apresentam sintomatologia dolorosa e nao reepitelizam, havendo perda dos anexos epidérmicos e das terminaçoes nervosas epidérmicas e dérmicas⁵.

Constatou-se que a faixa etária predominante nos artigos é de 1 a 4 anos, devido às crianças nesta idade estarem iniciando os primeiros passos, e serem ávidas por novas descobertas, explorando o meio ambiente e tornando a circulaçao pela casa mais frequente. Entretanto, nao têm consciência do perigo a que estao expostas, predispondo-as a sofrerem acidentes, devido à negligência dos adultos no cuidado com as crianças. Identificou-se que a principal causa de queimaduras é por escaldadura, decorrente de eventos como puxar panela, queda sobre líquido aquecido e colocar alguma parte do corpo, como maos ou pés, em líquido quente, que em contato com a pele da criança, leva a queimadura¹³.

A evoluçao da queimadura de segundo grau, por exemplo, depende do grau de profundidade e da ocorrência ou nao de complicaçoes, podendo aprofundar-se em razao de infecçao local. Queimaduras profundas que tomam toda a extensao do tórax ou de um membro, por exemplo, podem prejudicar a respiraçao ou a circulaçao e implicar a realizaçao de escarotomias⁵.

As queimaduras estao entre os principais tipos de acidente infantil, sendo a quarta causa de morte, depois de trânsito, afogamento e quedas, e a sétima em admissao hospitalar. Dados do National Burn Repository revelaram que, dentre as queimaduras ocorridas entre 1995 e 2005, mais de 6 mil foram em crianças com menos de 2 anos de idade, 2.987 em crianças entre 2 anos e 4 anos de idade, e mais de 3 mil naquelas com mais de 5 anos de idade. Além de graves sequelas, tais acidentes exigem vários dias de internaçao e acompanhamento terapêutico após a alta hospitalar¹⁴.

Por elevar a morbimortalidade infantil, as queimaduras, por serem acidentes relativamente comuns, constituem um grupo especial desses eventos, representando a segunda causa de morte na infância, nao só nos Estados Unidos, como também no Brasil. Estas poderiam ser prevenidas, entretanto, no Brasil, programas de prevençao desse tipo de acidente sao escassos¹⁵.

Poucas sao as doenças que trazem sequelas tao importantes como a queimadura. Mesmo com a sobrevivência física, as cicatrizes e as contraturas culminam, com frequência, na distorçao da imagem, que será levada para sempre. Por isto, é de fundamental importância a prevençao, encarando a queimadura como um acidente grave que pode ser evitado por meio da aplicaçao de princípios epidemiológicos, realizaçao de campanhas de conscientizaçao e programas educativos¹⁶.

Atualmente, os pesquisadores sociais vêm colocando em discussao a "acidentalidade" dessas ocorrências, pois os acidentes nao sao tao inevitáveis como possam parecer e nem tao acidentais, sendo, portanto, na sua grande maioria, passíveis de serem prevenidos. A prevençao consiste em antecipar os acontecimentos, evitando que algum dano aconteça, mediante o exercício de cuidados físicos, materiais, emocionais e, mormente sociais, motivo pelo qual as precauçoes se fazem necessárias, devendo ser compreendidas e praticadas pelas famílias¹⁷.

Programas de prevençao sao os que trazem maior benefício para numerosos problemas de saúde. Programas preventivos têm um impacto maior no controle do problema e nas necessidades dos pacientes, principalmente no caso de crianças. Se intervençoes preventivas ocorrem precocemente, os efeitos positivos sao maiores que os negativos e evitam que danos sejam estabelecidos.

Entretanto, para o sucesso de um programa preventivo, é necessário que este tenha objetivos específicos para cada afecçao, com profissionais competentes, treinados e sensíveis às necessidades individuais dos pacientes e o envolvimento destes com os seus familiares para aumentar a chance de mudanças comportamentais adequadas¹².

Wallack e Winkleby¹⁸, ao definirem prevençao primária, apresentam três aspectos como sendo fundamentais. Sao eles: (1) promover habilidades e informaçoes que conduzam ao desenvolvimento e manutençao de estilos de vida saudáveis; (2) a prevençao de doenças por meio da identificaçao de riscos, e (3) a proteçao de saúde, que inclui estratégias de responsabilidade de órgaos governamentais.

Todas as dimensoes da prevençao primária (reduçao da incidência de novos casos), assim como a prevençao secundária (reduçao da prevalência) e a terciária (reduçao de incapacidades oriundas das doenças), sao práticas importantes para promover a qualidade de vida na sociedade, além de apresentarem benefícios à populaçao e ao sistema de saúde¹⁹.

A queimadura está entre as principais causas de morbidade e mortalidade, sendo um trauma de grande complexidade e de difícil tratamento, que é multidisciplinar, com alta taxa de morbidade e mortalidade. A epidemiologia desse trauma varia em diferentes partes do mundo. Segundo o conhecimento atual, existem evidências para se acreditar que a queimadura está associada ao índice socioeconômico da populaçao, porque os atendimentos prevalecem em pacientes com menores condiçoes socioeconômicas¹⁵.

A grande ocorrência de queimadura em crianças menores de 5 anos chama a atençao pelo sofrimento físico e psicológico produzido, além do elevado custo econômico e social, incluindo gastos hospitalares. Estudo acerca das internaçoes em hospitais privados ou conveniados com o Sistema Unico de Saúde (SUS), no ano de 2000, revelou um gasto médio das internaçoes por queimaduras de R$ 649,43 para os casos nao fatais e de R$ 1.620,27 para os casos que foram a óbito¹².

As queimaduras requerem um custo alto para seu tratamento e marcam as vítimas para o resto de suas vidas. É melhor prevenir a tratar queimaduras. Portanto, prevençao é essencial. Estudos epidemiológicos podem ajudar a estabelecer programas especiais de prevençao e fornecem informaçoes vitais para criaçao de estratégias avançadas, visando reduzir a incidência das queimaduras²⁰.

A queimadura é uma lesao grave e assustadora que apresenta alta incidência em crianças na faixa etária de 0 a 12 anos. O tratamento fisioterapêutico, que é iniciado na hospitalizaçao e prossegue em nível ambulatorial, objetiva prevenir, minimizar ou tratar a cicatrizaçao patológica, causadora de distorçoes estéticas e comprometimento das funçoes motoras do paciente.

Poucos estudos trazem a regiao corpórea afetada, classificando a queimadura segundo sua extensao corpórea. A concentraçao maior de queimadura em cabeça/pescoço/tronco/membros pode estar relacionada, provavelmente, com a posiçao da criança em relaçao às fontes das chamas²¹.

Cinesioterapia motora

O acompanhamento fisioterapêutico desses pacientes é realizado precocemente com o objetivo de prevenir e tratar alteraçoes relacionadas ao acometimento respiratório e motor, durante todo o período de internaçao e após a alta hospitalar. O atendimento na enfermaria, a exemplo do seguimento ambulatorial (pacientes atendidos na unidade e encaminhados de outros serviços), é realizado durante seis dias na semana (segunda a sábado)⁵.

Quanto ao tratamento fisioterapêutico, se dá pelo correto posicionamento do membro, órteses e próteses, cinesioterapia, massagem, hidroterapia, fisioterapia respiratória e eletroterapia^15,20.

A cinesioterapia deve ser uma intervençao central na maioria dos planos de tratamento fisioterapêutico, principalmente nas disfunçoes do sistema musculoesquelético, pretendendo eliminar ou reduzir a limitaçao funcional e a incapacidade, além de minimizar a progressao da patologia e prevenir a ocorrência de condiçoes secundárias e de recidivas. Além disto, a intervençao com exercício terapêutico possibilita ao indivíduo tornar-se um participante ativo no plano de tratamento, promovendo a independência funcional e a autorresponsabilidade dos pacientes¹⁸.

O exercício terapêutico tem como objetivo manter, corrigir e/ou recuperar uma determinada funçao, ou seja, restaurar a funçao normal do corpo e manter o bem-estar. Sua principal finalidade é a manutençao ou desenvolvimento do movimento livre para a sua funçao, e seus efeitos baseiam-se no desenvolvimento, melhora, restauraçao e manutençao da força, da resistência à fadiga, da mobilidade e flexibilidade, do relaxamento e da coordenaçao motora.

O exercício na cinesioterapia poderá ser passivo ou ativo. No primeiro o terapeuta faz o movimento sem a ajuda do paciente. Enquanto que, na cinesioterapia ativa, o paciente faz o movimento, sem a ajuda do terapeuta. O exercício ativo divide em três tipos: ativo-assistido, ativo livre, e o ativo resistido¹².

Os exercícios livres devem ser encorajados em todas as áreas queimadas, principalmente em crianças, podem ser iniciados no primeiro momento do contato com o fisioterapeuta. Outras formas de exercício devem ser utilizadas apenas se ocorrer dor ou outras complicaçoes. Todas as articulaçoes, mesmo das regioes nao queimadas, devem passar por exercícios ativos de amplitude integral²².

As atividades de reabilitaçao devem ser feitas com frequência e sempre procurando a amplitude máxima para ser atingida. Todavia, os exercícios resistidos podem ser usados nas articulaçoes que nao foram queimadas para a manutençao da força muscular²¹.

O terapeuta pode utilizar recursos de treinamento de exercícios e do incremento da força, porém, irá depender de modificaçoes, com base no grau e no estágio de cicatrizaçao das feridas. O paciente deve ser encorajado diariamente a realizar exercícios ativos (livres ou resistidos) que enfatizarao a melhora na sua reabilitaçao²².

Sao contraindicados, principalmente na fase aguda, técnicas de manipulaçao agressivas, pois pode haver excessivo estiramento da pele e lesoes articulares. O ganho ocorrido durante os exercícios pode ser mantido com o uso de órteses⁴.


CONCLUSAO

As queimaduras vêm sendo um grande problema de saúde pública, nao só quanto à gravidade de suas lesoes e ao grande número de complicaçoes. O acompanhamento fisioterapêutico desses pacientes é realizado precocemente com o objetivo de prevenir e tratar alteraçoes relacionadas ao acometimento respiratório e motor, durante todo o período de internaçao e após a alta hospitalar. Conforme verificado com esse estudo, a cinesioterapia deve ser uma intervençao central, preservando as disfunçoes do sistema musculoesquelético.


PRINCIPAIS CONTRIBUIÇOES

- Manter a amplitude articular

- Favorecer a realizaçao das Atividades da Vida Diária

- Proporcionar uma Recuperaçao Funcional mais adequada

- Interaçao Social

REFERENCIAS

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22. Porter S. Fisioterapia de Tidy. 13ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2005.

POR

Renata Pinheiro Colares¹;

Edinice de Sousa Modesto²;

Francisca Daiane de Oliveira Santos³;

Brenna Barbosa da Silva⁴;

Thiago Brasileiro de Vasconcelos⁵;

Vasco Pinheiro Diógenes Bastos⁶