Fisioterapia respiratória nas doenças pulmonares obstrutivas crônicas

INTRODUÇÃO

As doenças obstrutivas pulmonares podem ser agudas ou crônicas. As doenças obstrutivas agudas, ao serem tratadas, não evoluem para alterações perniciosas e o paciente retorna a sua funcionalidade integral, sem prejuízo recorrente na qualidade de vida. As doenças obstrutivas pulmonares crônicas vêm apresentando alto índice de óbito de acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS)¹ e, ainda segundo esta agência de saúde, as alterações das vias aéreas no decorrer do tempo mostram um maior nível de gravidade, refletindo na redução da atividade física, que interfere nas atividades da vida diária e no número de internações decorrentes do agravamento do quadro sintomatológico.²

As doenças pulmonares obstrutivas crônicas (DPOC) acometem homens e mulheres, sendo menor a prevalência em mulhres. Segundo o estudo de Lokke et al.,² a DPOC não têm relação direta com o gênero mas, sim, com fatores como a idade e o tabagismo. Ainda segundo o autor, a doença ultrapassa o sistema pulmonar, expandindo-se com repercussões orgânicas, sendo analisada como uma condição sistêmica. A prescrição e o acompanhamento dos pacientes portadores de DPOC pela fisioterapia respiratória é, portanto, importante para reduzir o impacto das repercussões sistêmicas.^1,3

A limitação crônica do fluxo expiratório da DPOC, normalmente relacionada aos sintomas de aumento da produção de muco, dispneia e tosse, é uma avaliação importante para caracterizar a gravidade da doença e direcionar a escolha do tratamento.

No que diz respeito aos sintomas, foi publicado um estudo de coorte estável, em 2011⁴, no qual 298 pacientes responderam a um questionário sobre qual sintoma os levou a buscar atendimento médico. O resultado indicou que a dispneia prevalece, seguida da tosse seca e com expectoração.

O diagnóstico e a gravidade da DPOC são definidos a partir dos parâmetros de função pulmonar, de acordo com as orientações da Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Apesar das caracterizações clínicas estarem estabelecidas, ainda é necessário um maior conhecimento dos vários estágios da doença.^3-5

As doenças obstrutivas agudas ou crônicas apresentam alterações patológicas que impedem/limitam o fluxo aéreo de forma leve, moderada ou grave. Podem estar relacionadas com: a) estreitamento das vias aéreas por broncoespasmo (contração da musculatura lisa) e inflamação e edema da mucosa (bronquite); b) presença de material intrabrônquico, como secreções e tumores; c) compressão extrínseca (tumores), alterando a função pulmonar do paciente.⁶

Para caracterizar as alterações patológicas do sistema respiratório, vale ressaltar as suas funções fisiológicas. O aparelho respiratório, isento de doenças, apresenta mecanismos de defesa importantes e eficientes para a manutenção da sua funcionalidade. As defesas são divididas em imunológica (natural e adquirida) e mecânica (relativa à estrutura pulmonar). São elas que mantêm íntegras as condições para a troca gasosa, a filtração aerodinâmica - que está relacionada ao tamanho do material inalado, concorrendo para a sua deposição na mucosa - e o transporte mucociliar, responsável pela eliminação do muco em direção a orofaringe.^6,7

Estes mecanismos de defesa, nas doenças obstrutivas, podem estar gravemente comprometidos, propiciando infecções respiratórias, agudizando a doença e piorando a função pulmonar já comprometida.

A prevenção, a partir da supressão dos fatores de risco e o controle da progressão da doença obstrutiva podem ser imprescindíveis no impacto (positivo) da qualidade de vida, através de programa de tratamento integral. Aqui inclui-se a fisioterapia respiratória, de acordo com diversos autores como Bellamy et al., Gulini e Kunikoshita et al.^8-10

O objetivo deste texto, com base na revisão de literatura, será demonstrar a intervenção da fisioterapia respiratória nas alterações patológicas da obstrução brônquica e sua consequente otimização na ventilação pulmonar.


FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA

A indicação da fisioterapia respiratória deve estar pautada no tempo e gravidade da doença, na relação do paciente com a mesma e nas comorbidades apresentadas, assim como a frequência e a duração do tratamento. Porém, deve ser levado em conta que a intervenção fisioterapêutica - iniciada imediatamente após o diagnóstico da doença obstrutiva e realizada regularmente pelo paciente - minimiza os efeitos deletérios da obstrução.¹¹

As vias áreas obstruídas não são ventiladas e prejudicam as trocas gasosas, provocando hipoxemia e infecções por crescimento de micro-organismos. As consequentes alterações sistêmicas incluem complicações musculoesqueléticas e queda da endurance, prejudicando a qualidade de vida do portador de DPOC.^10-13

A fisioterapia respiratória nas doenças obstrutivas tem como objetivo tratar o paciente proporcionando a melhora da sua funcionalidade pulmonar através da limpeza brônquica, estimulando a eliminação das secreções, relaxando a musculatura brônquica, otimizando a ventilação pulmonar e melhorando o condicionamento cardiopulmonar do paciente.^14-16

Os métodos de avaliação da fisioterapia respiratória serão os parâmetros de evolução da doença. São eles: a anamnese, o exame físico, a oximetria, a análise do condicionamento cardiopulmonar, assim como os testes de função pulmonar, gasometria e radiografia de tórax. Dados subjetivos - como a percepção de dispneia, fadiga e dor, avaliados pelas escalas de Borg e visual analógica - são importantes para avaliação qualitativa.^17-19 Os exames ergométricos, como o teste de caminhada em seis minutos e o teste do degrau, também são avaliações importantes para determinar o condicionamento cardiopulmonar dos pacientes.^20,17


TÉCNICAS FISIOTERAPÊUTICA INTERVENCIONISTAS

Em relação às técnicas intervencionistas, a aerossolterapia (com substâncias diluentes como a água e soluções salinas) é indicada quando a secreção se apresenta hiperviscosa e hiperaderente, visando facilitar a sua eliminação com o menor gasto energético.^21,22

A aerossolterapia medicamentosa, indicada pelo médico assistente, atua nos processos inflamatórios e broncoespasmos. Para seu melhor aproveitamento, o paciente deve ser orientado a realizar um exercício respiratório de redução da velocidade de fluxo, tanto inspiratório - que otimiza a deposição das partículas de substâncias veiculadas -, quanto expiratório - que minimiza a velocidade de saída das partículas inaladas -, mantendo-as por mais tempo no ducto brônquico. Desta maneira, a filtração aerodinâmica é utilizada a favor do tratamento por aerossol.²¹

A desobstrução brônquica é um dos principais objetivos da intervenção fisioterapêutica nestas doenças. Atualmente, as técnicas são divididas em convencionais e atuais.


TÉCNICAS DESOBSTRUTIVAS CONVENCIONAIS

As técnicas convencionais da fisioterapia são a drenagem postural, percussões, expiração forçada e técnicas de tosse (tosse explosiva e huffing).

Drenagem postural e percussões

A drenagem postural pode ser associada à percussão. A drenagem, através das modificações da postura do paciente obedece a estrutura das vias aéreas em relação à ventilação dependente e não dependente. Isto estabelece o diâmetro do alvéolo sob atuação da força da gravidade, facilitando a drenagem.^23-27

Os níveis de postura relativos aos decúbitos além de 0º são o Fowler, em que o paciente é colocado com o tórax elevado acima de 0º até 45º, e o Trendelemburg, que posiciona o paciente com o tórax rebaixado menor que 0º, no máximo. Esta técnica exige monitorização constante, em todos os níveis, pois há predisposição a alterações ventilatórias pela ação da força da gravidade no sistema cardiopulmonar e pelo deslocamento do muco, que pode se organizar em quantidade maior em determinada região e promover dispneia por bloqueio momentâneo da passagem do fluxo aéreo.

A indicação de determinada postura é relativa à área estrutural da árvore brônquica a ser tratada. As contraindicações à técnica são: edema pulmonar, insuficiência cardíaca congestiva, embolia pulmonar, hemoptise ativa, pressão intracraniana acima de 20 mmHg, hemorragia ativa, instabilidade hemodinâmica, infarto do miocárdio, derrames pleurais volumosos, lesões e cirurgias medulares, além de pós-operatórios imediatos.

A drenagem postural, no caso da DPOC, deve ser indicada de acordo com a gravidade da doença; os casos moderados e graves limitam a utilização desta técnica.

A percussão pulmonar mais utilizada é a tapotagem, que gera vibrações intrapulmonares, descolando e mobilizando, através do fluxo expiratório, as secreções na direção da traqueia e, ao entrar em contato com os receptores reflexos, estimulam a tosse e a consequente eliminação da secreção. Paralelamente, a vibração manual tem o mesmo objetivo da tapotagem e, ambas, deve(m) ser executada(s) na fase da expiração, o que otimiza a expectoração.

Por serem manobras (principalmente a tapotagem) realizadas na superfície externa do tórax, possuem contraindicações: lesões pulmonares, fraturas de costelas, osteoporose, hemoptise ativa, edema agudo, tumores, metástase pulmonar e broncoespasmo.^23-26

A vibração manual na DPOC deve ser utilizada sob monitorização auscultatória e a tapotagem no enfisema deve ser evitada, pois pode estimular a musculatura brônquica e provocar broncoespasmos.

Técnica de expiração forçada

A técnica de expiração forçada pode ser realizada com pequeno, médio e grande esforço, sendo dependente da força dos músculos respiratórios empreendida para expirar um determinado volume pulmonar em uma velocidade de fluxo. Também conhecida como huffing, esta técnica tem o objetivo de deslocar a secreção brônquica e direcioná-la à orofaringe para ser expectorada, com a menor alteração da pressão pleural e reduzido gasto de energia. No caso da DPOC, deve ser orientada para ser feita com redução da velocidade de fluxo, minimizando o estimulo brônquico ao broncoespasmo.^10,28,27

Técnicas de tosse (explosiva e huffing)

A tosse explosiva provoca um grande gasto energético, aumentando a dispneia e a percepção subjetiva de fadiga, o que - sabe-se - é prejudicial ao paciente com DPOC. Para minimizar os efeitos deletérios da tosse explosiva, o paciente deve ser orientado a realizar tosse a partir do conhecimento das suas fases, reduzindo a velocidade do fluxo, como o huffing (técnica de expiração forçada), e com a tosse controlada, minimizando seus efeitos.^14,29,27


TÉCNICAS DESOBSTRUTIVAS ATUAIS

As técnicas desobstrutivas conhecidas como atuais são: drenagem autógena, ciclo ativo da respiração, aceleração do fluxo expiratório (AFE), associação de aparelhos como o sistema de pressão expiratória positiva (PEP) e o Flutter^® ou Shaker^® (pressão positiva oscilatória). Porém, no enfisema, algumas técnicas estão contraindicadas por estimularem a musculatura lisa brônquica e provocar broncoespasmos, como a AFE.^{12,14, ,23,25,27, 28}

Drenagem autógena

Realizada em três fases, a drenagem autógena tem o objetivo de remover o muco das paredes brônquicas passando pelas fases de "descolar", coletar e eliminar o muco, através da respiração com diferentes volumes pulmonares. Para doenças que apresentam probabilidade de desenvolver broncoespasmo, a velocidade do fluxo deve ser controlada, inclusive com relação à tosse.

Ciclo ativo da respiração

Também realizada em três fases, a técnica consiste em ciclos respiratórios repetidos, através de respirações predominantemente diafragmáticas, seguidas de inspirações profundas com velocidade de fluxo lento, tanto na inspiração quanto na expiração e, por fim, a eliminação da secreção através do huffing, otimizando o transporte mucociliar. Esta técnica é indicada para os portadores de DPOC que podem desenvolver broncoespasmo.

AFE (aceleração do fluxo expiratório)

Esta técnica tem como objetivo aumentar a velocidade do fluxo expiratório e, assim, permitir o deslocamento do muco no ducto brônquico. É realizada através da manobra de compressão torácica associada ao fluxo expiratório. É contraindicada para as situações que podem desencadear broncoespasmo, por estimular a musculatura brônquica.

PEP

Indicada para reduzir o aprisionamento aéreo, reverter atelectasias e mobilizar secreções através da resistência ao fluxo respiratório. Presume-se que previne o colapso das vias aéreas e desloca as secreções em direção aos brônquios de maior calibre, facilitando a sua eliminação. De acordo com a indicação, pode ser utilizada na DPOC.

Flutter^® ou Shaker^®

Instrumento que associa a fisiologia da PEP à oscilações de alta frequência com o mesmo objetivo da PEP. A velocidade do fluxo expiratório pode ser controlada pelo paciente, sendo também indicada para a DPOC.


RELAXAMENTO MUSCULAR

Os pacientes em esforço respiratório - seja por estarem na fase aguda ou na agudização da cronicidade, seja na fase da doença de moderada a grave - podem apresentar redução da incursão funcional da musculatura respiratória por excesso de uso, tornando-se hipertrofiada e em estado de retração. Essas alterações diminuem o movimento torácico e prejudica a ventilação pulmonar.^30,27

Pacientes que ainda não apresentam tórax em tonel com alterações musculares estruturadas se beneficiam integralmente dos exercícios de alongamento e relaxamento muscular. Isto melhora a elasticidade muscular e, assim, permite a incursão funcional mais adequada da musculatura respiratória. Desta maneira, os movimentos torácicos são otimizados, o que permite a melhor expansão do tórax.

Os pacientes que apresentam quadro moderado ou grave da doença se beneficiam desta técnica de forma limitada, porém melhora a percepção subjetiva do esforço.


EXERCÍCIOS RESPIRATÓRIOS

Os padrões respiratórios utilizados objetivam conscientizar os movimentos toracoabdominais da respiração, melhorar o movimento da caixa torácica, otimizar a funcionalidade da musculatura respiratória e promover a melhora da ventilação pulmonar e a consequente oxigenação. A cinesioterapia respiratória melhora o desempenho muscular, assim como estimula a endurance, propiciando um maior condicionamento cardiopulmonar.^30,27


CONCLUSÃO

A intervenção da fisioterapia respiratória nas doenças obstrutivas pulmonares e, principalmente, na DPOC promove evidente benefício relativo à ventilação pulmonar. Apesar da ausência de estudos randomizados e ensaios clínicos controlados e, também, da pouca quantidade de dados disponíveis na literatura para algumas das técnicas desobstrutivas utilizadas o tratamento fisioterapêutico resulta em maior medida de secreção eliminada e melhora da perfusão e função pulmonar observada nos exames complementares pertinentes. Após a intervenção fisioterapêutica com desobstrução brônquica, relaxamento muscular e exercícios respiratórios, ocorre a melhora dos valores gasométricos, da ausculta pulmonar, da radiografia de tórax, dos testes de função pulmonar e da percepção subjetiva de dispneia, podendo, desta maneira, ser considerada relevante no tratamento do paciente com doenças obstrutivas.

Recomenda-se que estudos randomizados e de evidência clínica sejam realizados para proporcionar embasamento científico às técnicas utilizadas pela fisioterapia respiratória.


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Por:

Kênia M. da Silva
Adalgisa I. M. Bromerschenckel

Programa de Pós-graduação Stricto Sensu em Ciências Médicas. Faculdade de Ciências Médicas. Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, RJ, Brasil.