Fisioterapia na Síndrome do Piriforme

A síndrome do piriforme é uma inflamação ou tensão excessiva no músculo piriforme. Seu principal sintoma é uma dor profunda na região glútea que pode causar variadas compensações e limitações no movimento do aluno. Frequentemente percebemos que a dor aumenta no movimento de abdução do quadril.

As causas variam e não existem exames de imagem que conseguem confirmar com clareza a existência da síndrome. Assim, devemos realizar uma avaliação eficiente para conseguir diagnosticar a inflamação no piriforme que causa a dor.

O diagnóstico clínico também deve envolver análise do:

• Histórico de movimento do paciente (lesões antigas, reclamações anteriores de dor, etc);
• Prática esportiva;
• Profissão;
• Posições mais adotadas no dia-a-dia.

Podemos considerar a síndrome do piriforme como um problema multifatorial. Ou seja, existem diversas causas que podem levar ao seu surgimento. Ela também leva ao aparecimento de uma série de desequilíbrios que podem piorar ainda mais o quadro de dor. Além de usar a avaliação como uma maneira de diagnosticar o problema também precisaremos usá-la para descobrir desequilíbrios e tensões que podem influenciar no tratamento.

Percebemos ao estudar a localização do piriforme que ele está bastante próximo a um emaranhado nervoso. Ele também possui uma proximidade interessante ao nervo ciático, cujo trajeto passa exatamente abaixo do músculo na maioria dos indivíduos. Por isso o diagnóstico da síndrome do piriforme é tão complicado. Ela pode ser facilmente confundida com ciatalgia.

A diferença entre a síndrome do piriforme e inflamação do nervo ciático começa na aréa da dor, no primeiro caso começa nas vértebras sacrais, mas naquela área é mínima, enquanto na segunda a dor começa à nível lombar com forte dor, especialmente no movimento de extensão em pé.

Uma disfunção do músculo piriforme pode ser acompanhada por dor inguinal, dor de barriga e na parte interna da coxa.

Só preste atenção: o músculo piriforme costuma estar logo acima do nervo ciático. Isso quer dizer que excesso de tensão ou hipertrofia dessa musculatura pode comprimir o nervo e causar uma ciatalgia. O que estou querendo dizer é: o diagnóstico de uma patologia não é excludente a outra. Nosso paciente pode muito bem possuir os dois problemas ao mesmo tempo, e não é algo raro.

A síndrome do músculo Piriforme é um problema que pode acarretar em dor, formigamento ou  até mesmo dormência nessa região. Por isso, realizar alongamentos e exercícios específicos, é muito importante não só para o tratamento, mas também par a prevenção esta condição.

A principal maneira de identificar a síndrome é através da palpação. Ao realizar a palpação da região glútea, o aluno provavelmente sentirá dor na região do piriforme. O profissional também deve analisar se existe contratura muscular, pontos gatilho ou dor miofascial na região.

As dores geralmente iniciam-se na região glútea e podem estender-se para baixo afetando o membro inferior até o pé. Em alguns casos, o músculo piriforme pode causar compressão ciática verdadeira, uma vez que em algumas pessoas o nervo Ciático tem seu trajeto por entre o ventre do piriforme. Assim, a contração do piriforme pode causar compressão suficiente para causar sintomas neurológicos verdadeiros. Esta é uma das principais causas de confusão quando tentamos distinguir a ciática verdadeira da síndrome do piriforme. Embora estas duas condições apresentem sintomas muito parecidos, o fator etiológico é diferente. Por isso o exame físico é tão importante.

Existem alguns testes que podem ser feitos para diagnosticar a Sindrome do Piriforme
1. O teste de Freiberg, realizado com o paciente deitado de bruços na cama e consiste na rotação interna do quadril, trazendo o joelho para fora.
2. O teste de Pace e Nagle, realizado com o paciente sentado com as pernas fora da cama que realiza abdução isométrica e rotação externa dos quadris contra a resistência.
3. A palpação das nádegas, ao nível do grande trocanter e a pressão no centro do ventre muscular que são geralmente os pontos mais dolorosos, os pacientes que sofrem desta síndrome "pulam".
4. Existem outros testes utilizados para o diagnóstico: o teste de Sudek e testes Mirkin e Faber.
O teste mais simples para avaliar o estado do piriforme e outros rotadores externos do quadril é cruzar as pernas como geralmente fazem os homens, em pacientes com esta síndrome é muito difícil se não impossível.

Após feita a avaliação, o primeiro passo no tratamento da síndrome será aliviar a dor. Isso só é possível ao liberar fatores que geram tensão no músculo piriforme. Um exemplo são os ilíacos, mas também podemos precisar liberar glúteos, assoalho pélvico e outras regiões. Só tome cuidado especial com os alongamentos estáticos. Eles não são recomendados nessa fase do tratamento porque podem comprimir ainda mais o nervo ciático e aumentar a dor.

Na maioria dos casos, o uso de duas manobras simples podem ajudar bastante a entre estas duas condições (quando o problema é uma condição versus a outra e não as duas ao mesmo tempo). Primeiro, o teste de elevação da perna retificada. Se a elevação da perna sintomática, nos primeiros graus de flexão de quadril causar dor, ou aumentar os sintomas, pode-se estar diante de uma radiculopatia verdadeira.

A segunda manobra é simplesmente o alongamento do piriforme

Solicito ao paciente que, deitado na maca, abrace o joelho da perna sintomática e traga-o em direção ao ombro contralateral (conforme a seta da figura acima), realizando Flexão+Adução+Rotação Interna. Esta manobra alonga o piriforme, e um aumento da dor é sugestivo de envolvimento muscular nos sintomas.

Além disso, podemos usar exames de imagem, como tomografias, para complementar o diagnóstico. Na verdade, é bastante comum o paciente já chegar para nós com vários exames de imagem e um diagnóstico médico. Isso quer dizer que podemos dispensar a avaliação mais aprofundada? Com certeza não.

Também precisaremos corrigir a postura do aluno e melhorar seu posicionamento do quadril. Se existir um problema de posicionamento devido a um excesso de ativação de isquiotibiais precisaremos trabalhar com a ativação de glúteos. Os exercícios devem ser direcionados à correção de padrões de movimentos e uma ativação muscular correta.

O profissional do movimento será responsável por orientar o aluno para melhorar hábitos diários. Um bom exemplo é o de pessoas que passam tempo demais sentados na mesma posição. Passe exercícios simples para que a pessoa se levante e mova o corpo em um certo intervalo de tempo. Isso evita tensão muscular na região glútea que pioraria o quadro álgico do paciente com síndrome do piriforme.

Não é possível mudar o trajeto do nervo ciático porque a cirurgia gera grandes cicatrizes no glúteo e causam aderências que podem fazer com que os sintomas permaneçam. Nesse caso, sempre que a pessoa apresentar dor ciática o tratamento deve ser feito de forma a alongar e diminuir a tensão do músculo piriforme.
Fisioterapia na Síndrome do Piriforme
As sessões de fisioterapia são uma ótima opção de tratamento para diminuir a dor e o desconforto, sendo geralmente muito eficazes. Assim, para o tratamento pode ser útil:

• Fazer massagem profunda: Sente numa cadeira colocando uma bolinha de tênis ou de ping-pong na nádega dolorida e use o peso do corpo para movimentar a bolinha para os lados e também para frente e para trás;
• Fazer exercícios como o alongamento que mostro no vídeo indicado acima, no minuto 1:35, de duas a três vezes por dia, todos os dias;
• A técnica de liberação miofascial, que pode incluir massagem profunda, pode causar dor e desconforto, mas também traz grande alívio dos sintomas nos dias seguintes;
• Colocar bolsa de água morna no local da dor; 

A fisioterapia na Síndrome do Piriforme aguda consiste em terapia analgésica e anti-inflamatória com o uso de recursos físicos como o Laser, Ultra-som, Ondas Curtas e TENS.

Exercícios de alongamento dos músculos do quadril são realizados frequentemente e com prioridade para aliviar a tensão muscular e o fortalecimento dos glúteos deve ser moderado e sempre acompanhados com os exercícios de alongamento.

Um paciente com a síndrome do piriforme possui um problema multifatorial que está muito ligado a hábitos de vida. Seu tratamento é complexo e exige uma avaliação precisa e detalhada. Precisaremos descobrir todos os padrões adaptativos que essa dor gerou e que podem afetar todos os movimentos e posicionamento do quadril e membros inferiores. Além disso, é possível que precisemos tratar uma ciatalgia no caso do piriforme estar comprimindo o nervo ciático.

Durante todo o processo de tratamento estaremos comprometidos com uma reeducação do aluno. Ele precisa aprender a se movimentar ativando as musculaturas corretas e com bons padrões de movimentos. Isso é especialmente importante para aqueles atletas que costumam treinar sem orientação. Um gesto esportivo mal executado pode ser o suficiente para trazer a dor e todos os problemas de volta. Então fique atento aos movimentos do esporte e ensine esse atleta a se mover corretamente.