Fisioterapia na Imobilidade do leito da UTI

Na Unidade de Terapia Intensiva é comum os pacientes permanecerem restritos ao leito, acarretando inatividade, imobilidade e disfunção severa do sistema osteomioarticular. Essas alterações atuam como fatores predisponentes para polineuropatia e/ou miopatia do doente crítico, acarretando aumento de duas a cinco vezes no tempo de permanência da ventilação mecânica e no desmame ventilatória.
As Unidades de Terapia Intensiva têm como foco principal o suporte da vida e o tratamento de indivíduos doentes com instabilidade clínica. Associados à causa de internação, outros fatores podem colaborar para a piora do quadro do paciente. O tempo de ventilação mecânica e o uso de medicamentos, como corticóides e neurobloqueadores, levam a quadros de fraqueza muscular generalizada (incluindo-se o diafragma). Consequentemente, a capacidade física e a qualidade de vida dos pacientes ficam comprometidas, sendo que essas alterações podem durar alguns anos após a alta hospitalar. Vários são os fa­tores que podem contribuir para ocorrência destas fraquezas, incluindo: inflamações sistêmicas, uso de alguns medicamentos, como corticóides, sedativos e bloqueadores neuromusculares, descontrole glicêmico, desnutrição, hiperosmolaridade e nutrição parenteral

O repouso prolongado associado ao doente crítico leva à diminuição da síntese de proteína muscular, aumento da urina, excreção de nitrogênio (catabolismo muscular) e diminuição da massa muscular, principalmente de membros inferiores.
A incidência de complicações de­correntes dos efeitos deletérios da imobilidade na Unidade de Terapia Intensiva contribui para o declínio funcional, aumento dos custos assistenciais, redução da qualidade de vida e mortalidade pós­-alta (.
Efeitos da Imobilização no Sistema Cardiovascular
• Diminuição do volume total de sangue;
• Redução da concentração de hemoglobinas;
• Aumento da frequência cardíaca máxima;
• Diminuição do consumo máximo de oxigênio;
• Diminuição da tolerância ao ortostatismo.
Efeitos da Imobilização no Sistema Respiratório
• A Capacidade Vital está reduzida;
• Diminuição da capacidade residual funcional;
• Diminuição do volume expiratório forçado;
• Alterações na relação ventilação / perfusão;
• Diminuição na pressão arterial de oxigênio;
• Diminuição na diferença alvéolo-arterial de oxigênio em pacientes anestesiados.

Efeitos da Imobilização no Sistema Metabólico
• Aumento da excreção de cálcio;
• Aumento da excreção de nitrogênio;
• Aumento da excreção de fósforo;
• Aumento da excreção de magnésio.
Efeitos da Imobilização no Sistema musculoesquelético
• Diminuição da massa muscular;
• Diminuição da força muscular;
• Aumento da osteoporose;
• Mudanças no tecido conectivo periarticular e intra-articular (DUARTE, 2002).
Atualmente, fisioterapia é parte integrante e fundamental no atendimento multidisciplinar oferecido aos pacientes atendidos na unidade de terapia intensiva e seu campo de atuação envolve atendimento a pacientes críticos que necessitam ou não de suporte ventilatório, visando evitar complicações respiratórias e motoras. A fisioterapia é uma ciência capaz de promover a recuperação e preservação da funcionalidade, podendo minimizar estas complicações.
O fisioterapeuta é o profissional respon­sável pela implantação e gerenciamento do plano de mobili­zação do doente crítico. O objetivo nesta fase é manter amplitude de movimento articular e prevenir en­curtamento muscular, úlceras de decúbito, tromboembolis­mo pulmonar e até mesmo a redução de força muscular

O exercício terapêutico é fundamental na atuação da fisioterapia, com a finalidade de melhorar a funcionalidade física e reduzir incapacidades. Inclui atividades que previnem complicações como encurtamentos, fraquezas musculares e deformidades osteoarti­culares e reduzem a utilização dos recursos de saúde durante a hospi­talização ou após uma cirurgia. Estes exercícios aprimoram ou mantem o estado de saúde dos indivíduos e previnem ou minimizam as suas futuras deficiências, a perda de função ou a incapacidade.

O exercício regular proporciona uma modificação da composição do corpo – há um aumento da proporção de tecido muscular em relação ao tecido adiposo. As células, percebendo os estímulos regulares dos exercícios, passam a economizar e depositar mais cálcio nos ossos e proteína nos músculos e a utilizar e gastar mais as gorduras como fonte de energia, mesmo estando em repouso. Os benefícios fisiológicos e psicológicos gerados pelos exercícios são atribuídos aos fenômenos de adaptação dos tecidos e órgãos submetidos a estímulos frequentes de esforço físico.

É dever do fisioterapeuta, orientar todos os profissionais que participam dos cuidados aos pacientes críticos sob como executá-lo, esclarecendo a função e poder terapêutico deste recurso, o qual é tão valioso quanto à mobilização e serve de base para aplicação eficaz de outras intervenções fisioterapêuticas . É papel do profissional de fisioterapia estabelecer estratégias de reabilitação precoce e focar nas necessidades mais essenciais do paciente para que haja uma boa recu­peração funcional.
O fisioterapeuta intensivista deve ter o compromisso de realizar a mobilização de forma precoce para proporcionar ao paciente uma melhor qualidade de vida e assim evitando na medida do possível os efeitos deletérios da síndrome do imobilismo.
A fisioterapia vem exercendo um papel importante na recuperação clínica desses pacientes, trazendo benefícios funcionais. Utilizada por muitos fisioterapeutas, a mobilização precoce deve ser aplicada diariamente nos pacientes críticos internados em unidade de terapia intensiva, tanto naqueles estáveis, que se encontram acamados, inconscientes e sob ventilação mecânica, quanto naqueles conscientes capazes de realizar a marcha independente

Mobilização precoce de pacientes críticos durante a diálise
A mobilização precoce de pacientes críticos tem sido preconizada para evitar ou minimizar os efeitos deletérios da imobilização. Entretanto, existem algumas barreiras para esta prática, como a realização da diálise na Unidade de Terapia Intensiva.

Em vários centros, a mobilização de pacientes durante a terapia dialítica não é recomendada. Porém,a s evidências iniciais mostram que a mobilização precoce para pacientes críticos durante a diálise é viável, segura e bem tolerada pelos pacientes quando os critérios de segurança são adotados.
Um ponto sobre o qual os profissionais de fisioterapia precisam ter atenção é que a mobilização precoce para pacientes críticos durante a diálise deve ser realizada nas duas horas iniciais, quando a terapia não for contínua.
A queda da pressão arterial, que ocorre ao longo da sessão de diálise, pode limitar a realização do exercício, sendo que este efeito é mais significativo após a segunda hora do procedimento. Portanto, é importante conhecer as repostas hemodinâmicas da realização do exercício durante a diálise.
A fisioterapia aplicada na UTI tem uma visão geral do paciente, pois atua de maneira complexa no amplo gerenciamento do funcionamento do sistema respiratório e de todas as atividades correlacionadas com a otimização da função ventilatória. É fundamental que as vias aéreas estejam sem secreção e os músculos respiratórios funcionem adequadamente. A fisioterapia auxilia na manutenção das funções vitais de diversos sistemas corporais, pois atua na prevenção e/ou no tratamento das doenças cardiopulmonares, circulatórias e musculares, reduzindo assim a chance de possíveis complicações clínicas. Ela também atua na otimização (melhora) do suporte ventilatório, através da monitorização contínua dos gases que entram e saem dos pulmões e dos aparelhos que são utilizados para que os pacientes respirem melhor. O fisioterapeuta também possui o objetivo de trabalhar a força dos músculos, diminuir a retração de tendões e evitar os vícios posturais que podem provocar contraturas e úlceras de pressão.
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