Meios e modos de Ventilação Mecânica

A ventilação mecânica é método de suporte de vida indicado quando o organismo não é capaz de satisfazer as demandas de ventilação e/ou de oxigenação do indivíduo e há proposta e possibilidade de tratamento da condição clínica geradora dessa situação.

Os ventiladores mecânicos são tipicamente controlados por volume ou por pressão; alguns modelos mais novos combinam características dos dois. Devido às pressões e os volumes estarem diretamente ligados pela curva pressão-volume, qualquer volume dado corresponderá a uma pressão específica e vice-versa, independentemente do tipo de controle do ventilador.

As definições ajustáveis do ventilador diferem conforme o modo, mas incluem frequência respiratória, volume corrente, sensibilidade de ativação, taxa de fluxo, forma de onda e proporção inspiratória:expiratória (I:E).

Ventilação ciclada por volume

Nesse modo, que inclui C/A e SIMV, o ventilador entrega um volume corrente estabelecido. A pressão das vias respiratórias resultante não é fixa, mas varia com a resistência e a elastância do sistema respiratório e com a velocidade de fluxo selecionada.

A ventilação C/A é o meio mais simples e eficaz de prover ventilação mecânica total. Nesse modo, cada esforço inspiratório que ultrapassa o limite de sensibilidade estabelecido desencadeia a liberação do volume corrente fixado. Se o paciente não ativa o ventilador com frequência suficiente, este inicia a respiração, assegurando a frequência respiratória mínima desejada.

A SIMV também libera respirações a uma velocidade e um volume estabelecidos, sincronizados com os esforços do paciente. Em contraste com o C/A, porém, os esforços do paciente que ultrapassam a frequência respiratória estabelecida não são assistidos, embora a válvula de entrada se abra para permitir a respiração. Esse modo permanece popular, a despeito do fato de não proporcionar suporte total do ventilador, como o C/A, nem facilitar a liberação do paciente da ventilação mecânica.

Ventilação ciclada por pressão

Esse modo de ventilação mecânica inclui VCP, VSP e várias modalidades não invasivas aplicadas por uma máscara bem ajustada à face. Em todas essas modalidades, o ventilador libera uma pressão inspiratória estabelecida; em decorrência, o volume corrente varia conforme a resistência e a elastância do sistema respiratório. Desse modo, alterações da mecânica do sistema respiratório podem resultar em alterações não reconhecidas da ventilação por minuto. Pelo fato de limitar a pressão de distensão dos pulmões, esse método pode, teoricamente, beneficiar pacientes com lesão pulmonar aguda/síndrome de angústia respiratória aguda (LPA/SARA), embora não tenha sido demonstrada qualquer vantagem clínica clara sobre o modo C/A.

A ventilação com controle de pressão é similar ao C/A; cada esforço inspiratório que ultrapassa o limite de sensibilidade estabelecido libera suporte total de pressão, mantido durante um tempo inspiratório fixo. Uma frequência respiratória mínima é mantida.

Na ventilação com suporte de pressão, uma velocidade mínima não é fixada; todas as respirações são iniciadas pelo paciente. A pressão é tipicamente cortada quando a pressão reversa faz com que o fluxo caia abaixo de um certo ponto. Assim, um esforço inspiratório mais longo ou mais profundo, pelo paciente, resulta em um volume corrente maior. Esse modo é comumente usado para libertar o paciente da ventilação mecânica, deixando-o assumir uma parte maior do trabalho respiratório. Todavia, nenhum estudo indica que essa abordagem tenha maior índice de sucesso.

Ventilação não invasiva com pressão positiva

VNIPP é a liberação de ventilação com pressão positiva através de uma máscara bem ajustada à face, que cobre o nariz ou o nariz e a boca. Devido ao seu uso em pacientes que respiram de forma espontânea, ela é aplicada primariamente como uma forma de VSP, embora o controle de volume possa ser usado.

A VNIPP pode ser administrada como PPCVR ou como pressão positiva "bilevel" nas vias respiratórias (BILEVEL). Na PPCVR, uma pressão constante é mantida ao longo de todo o ciclo respiratório, sem suporte inspiratório adicional. Com o BILEVEL, o médico estabelece a PPEVR e a PPIVR, e as respirações são iniciadas pelo paciente. Devido às vias respiratórias serem desprotegidas, a aspiração é possível, de modo que os pacientes precisam ter estado mental adequado e reflexos protetores das vias respiratórias, e nenhuma indicação iminente para cirurgia ou transporte fora do chão para procedimentos prolongados. A VNIPP deve ser evitada em pacientes hemodinamicamente instáveis e naqueles com evidência de dificuldade de esvaziamento gástrico, como ocorre em obstrução intestinal e na gestação. Em tais circunstâncias, a deglutição de quantidades significativas de ar pode resultar em vômitos e aspiração com risco de morte. As indicações para conversão para intubação endotraqueal e ventilação mecânica convencional incluem o desenvolvimento de choque ou arritmias frequentes, isquemia do miocárdio e transporte até um laboratório de cateterização cardíaca ou sala cirúrgica, onde o controle das vias respiratórias e suporte ventilatório total são desejados. Pacientes embotados e aqueles com secreções copiosas não são bons candidatos. Além disso, a PPIVR precisa ser estabelecida abaixo da pressão de abertura do esôfago (20 cm H₂O) para evitar insuflação gástrica.

A VNIPP pode ser usada no cenário ambulatorial. Por exemplo, a PPCVR é frequentemente usada para pacientes com apneia do sono obstrutiva ( Apneia obstrutiva do sono), enquanto o BILEVEL pode ser usado para aqueles com apneia do sono central ( Apneia central do sono) e apneia do sono obstrutiva concomitantes, ou para ventilação crônica em pacientes com doenças neuromusculares progressivas.

Regulagens do ventilador

As regulagens do ventilador são ajustadas para a doença subjacente, mas os princípios básicos são descritos a seguir.

O volume corrente e a frequência respiratória estabelecem a ventilação minuto. Um volume elevado demais cria o risco de superinflação; um volume baixo demais cria o risco de atelectasia. Uma frequência elevada demais cria o risco de hiperventilação e alcalose respiratória, juntamente com tempo de expiração inadequado e auto-PEEP; uma frequência baixa demais cria o risco de ventilação minuto inadequada e acidose respiratória. Um volume corrente de 8 a 10 ml/kg de peso corpóreo ideal ( Tratamento inicial com ventilação em LPA/SARA) é, em geral, adequado, embora alguns pacientes com mecânica pulmonar normal (particularmente aqueles com doença neuromuscular) se beneficiem de um volume corrente no limite superior dessa faixa para evitar atelectasia, enquanto pacientes com LPA/SARA ou exacerbações agudas de DPOC ou asma podem exigir volumes menores ( Insuficiência respiratória hipoxêmica aguda (IRHA, SARA) : Ventilação mecânica em LPA/SARA). O PCI, e não o peso corpóreo real, é usado para determinar o volume corrente adequado para pacientes com doença pulmonar e recebendo ventilação mecânica:

Calculadora clínica: Peso corporal ideal

A sensibilidade ajusta o nível de pressão negativa necessário para ativar o ventilador, sendo uma regulagem típica –2 cm H₂O. Uma regulagem alta demais faz com que pacientes fracos sejam incapazes de desencadear uma respiração; uma regulagem baixa demais pode levar a hiperventilação por funcionamento automático da máquina. Pacientes com níveis elevados de auto-PEEP podem ter dificuldade de inalar com profundidade suficiente para obter uma pressão suficientemente negativa no interior das vias respiratórias.

A proporção de tempo gasto em inspiração versus tempo gasto em expiração (proporção I:E) pode ser ajustada em alguns modos de ventilação. Um ajuste normal para pacientes com mecânica normal é 1:3; pacientes com exacerbações de asma ou DPOC devem ter proporções de 1:4, ou até maiores, para limitar o grau de auto-PEFP.

A taxa de fluxo inspiratório pode ser ajustada em alguns modos de ventilação (i.e., a taxa de fluxo ou a proporção I:E pode ser ajustada, não as duas). O fluxo inspiratório deve, geralmente, ser ajustado em torno de 60 l/min, mas pode ser aumentado até 120 l/min para pacientes com limitação do fluxo de ar, para facilitar mais tempo de expiração, limitando assim a auto-PEEP.

A Fio₂é inicialmente ajustada para 1,0 e, subsequentemente, reduzida até o nível mais baixo necessário para manter a oxigenação adequada.

PEEP pode ser aplicada em qualquer modo do ventilador. A PEEP aumenta o volume pulmonar expiratório final e reduz o fechamento dos espaços aéreos no fim da expiração. A maioria dos pacientes submetidos a ventilação mecânica pode se beneficiar da aplicação de PEEP a 5 cm H₂O para limitar a atelectasia que frequentemente acompanha intubação endotraqueal, sedação, paralisia e/ou posição supina. Níveis mais altos de PEEP melhoram a oxigenação em distúrbios como edema pulmonar cardiogênico e SARA. A PEEP permite o uso de níveis mais baixos de fração inspirada de oxigênio ( Fio₂) e preserva a oxigenação arterial adequada, efeito importante na limitação da lesão pulmonar, que pode resultar de exposição prolongada a um elevado Fio₂ (≥ 0,6). A PEEP aumenta a pressão intratorácica e, assim, pode impedir o retorno venoso (provocando hipotensão em um paciente hipovolêmico) e hiperdistender partes do pulmão, causando LPAV. Em contraste, se a PEEP é baixa demais, pode resultar em abertura e fechamento cíclicos dos espaços aéreos, que também podem causar LPAV decorrente das forças de cisalhamento repetitivas resultantes.

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