Fisioterapia na ATM com uso de placas

Consiste em placas duplas simples, porém encapsulando todos os dentes das duas arcadas, inclusive os anteriores, o que reduz sensivelmente as modificações de posicionamento dentário passíveis de ocorrer com o uso de outras aparatologias, com adição de Pistas Oclusais e de grampos de retenção. Possui alguns diferenciais com os aparelhos até aqui usados em DTM principalmente por poder ser usada como meio para fisioterapia e condicionamento muscular, procedimentos que a cada dia se mostram mais úteis no tratamento das DTMs.

A adição das Pistas Oclusais tem as seguintes funções:

- Manter os músculos na posição de repouso ou Dimensão Vertical de Repouso Muscular em todos os movimentos mandibulares.

Guiar os movimentos bordejantes da mandíbula, eliminando ou minimizando desvios. Estes desvios serão eliminados na maioria das vezes, mesmo nos casos de Deslocamento do Disco Sem redução, alguns Desvios de Forma etc. Não conseguiremos eliminá-los nos casos de Anquilose, Impedância do Processo Coronóide, Adesões, Fibrose Capsular, Contratura Miofibrótica, Desordens de Crescimento e Desenvolvimento e Edemas das Estruturas capsulares.

Se montadas criando ângulos predeterminados com o Plano Oclusal, criará modificação não compulsória da posição de fechamento mandibular, modificando a relação côndilo/fossa, como, por exemplo, projetar a mandíbula, deixando-a em uma posição mais estável para os côndilos e repousante para os músculos. Cabem aqui considerações a respeito desta manobra que vários autores preconizam e que é conhecida pela Ortopedia Maxilar como “Mordida Construtiva” e vem por esta Ciência sendo usada para a correção dos problemas ortopédicos a mais de 100 anos com poucos relatos de Contratura Miostática tendo sido esta observada apenas nos Pacientes que por algum motivo pessoal, como por exemplo, trauma psicológico de sua condição estética, usam o aparelho ortopédico por praticamente 24hs. ao dia, mas que, como toda a Contratura desta natureza, é indolor e de resolução simples.

- Deixar livres de quaisquer guias os movimentos mandibulares. Tal como ocorre com a mandíbula do recém nato o que, em teoria, tende a estimular de forma mais efetiva a cicatrização dos tecidos retrodiscais e formação de tecido não vascularizado e inervado neste (Gaspard,1978; Moffet,1966), eliminando a sensibilidade decorrente da Retrodiscite.

- A montagem das pistas levando a mandíbula ao fechamento em posição mais anterior e que por acontecer sem “obrigar” ao fechamento na nova posição, portanto de forma suave e assim “Progressiva”, pode ser usada na diminuição de “Clique” de alto volume que esteja causando incômodos ao Paciente, comuns no Deslocamento do Disco sem Redução. Manobra a ser feita com muita atenção, para evitar a perfuração Disco Articular.

- A Placas V.A podem ser usadas como instrumento para exercícios fisioterápicos pois permite que prescrevamos exercícios de movimento, que graças a Graduação de Esforço de Movimentação Muscular nos possibilita aplicar o “ Princípio de Inibição Recíproca”:

- a contração forçada de músculos antagonistas causa relaxamento reflexo de músculo agonista, o que explica o relaxamento e a diminuição da dor conseguida.

- Reduzem, como muitos dos aparatos utilizados nesta área, a sobrecarga articular e produzem todos os sete aspectos gerais da Terapia Por Aparelhos.

- Os recursos por mim adaptados para controle do esforço de movimentação muscular podem ser usados no aparelho convencional de Planas, que deve ser o escolhido quando o tratamento necessário incluir modificações ortopédicas, que devem ser induzidas por profissionais capacitados.

graduação DE ESFORÇO DE MOVIMENTAÇÃO MUSCULAR

(Seu uso deve ser precedido dos exercícios, se necessários, de alongamento passivo e do controle da dor, a critério do profissional).

São recursos que permitem que possamos gradualmente aumentar o esforço despendido pela musculatura e com isto desenvolver maior resistência desta aos esforços despendidos em suas funções. Deste aumento de resistência depende, em grande parte, a solução de problemas como Mioespasmos recorrentes, Co-contração e Sensibilidade Muscular Local que acometem, por exemplo, aos mastigadores unilaterais quando estes necessitam, em função de algum problema no lado mastigatório habitual (cárie, perda dentária etc.) mastigar do lado não preferencial, ou destes mesmos pacientes quando perdem os dentes e precisam usar dentaduras, que como se sabe, ocluem dos dois lados simultaneamente na mastigação (não possuem lado de equilíbrio). Devemos ainda considerar que segundo diversos autores como Bell em sua obra “Dores Orofaciais” e J.P. Okeson em sua mais recente obra, citam que a vasoconstricção que sofre a musculatura devido às substâncias algogênicas pelos músculos liberadas em episódios de dor é o elemento chave no entendimento da atrofia por estes músculos desenvolvida após episódios de dor.

Esta graduação é feita nesta placa com forças específicas e conhecidas e como é uma manobra “simples”, pode ser graduada e feita até mesmo pelo próprio Paciente.

Ao montarmos a Placa VA com a intenção de usá-la também como instrumento para fisioterapia, montaremos as pistas em plano paralelo ao Plano Oclusal do Paciente para evitarmos movimentos fora do padrão efetuado pelo Paciente e criaremos retenção adicional às Placas com o uso de grampos de retenção que creio serem os em Seta e os de Benac os mais apropriados neste caso, desaparece a necessidade do uso dos grampos Prendedores de Elásticos. É importante salientar que após fazer os exercícios o paciente relata no mais das vezes grande relaxamento muscular, o que se explica pelo princípio fisioterápico da Inibição Recíproca, o que é capaz de proporcionar ao paciente uma noite de sono de melhor qualidade. Devo lembrar que os autores mais modernos como J.P.Okeson em seu livro mais recente atentam para a relação existente entre dormir mau e a Disfunçao Têmporo- mandibular.

Sugestão para aplicação de exercícios fisioterápicos:

Começaremos esta graduação com o mínimo esforço que o atrito das pistas já oferece normalmente, prescrevemos exercícios de rotação mandibular na freqüência de duas vezes ao dia, uma ao deitar e outra ao despertar aonde o Paciente fará duas seções de 20 rotações à direita e 20 à esquerda. O exercício seguinte será o de abertura e fechamento efetuado também 20 vezes com o uso do elástico 3/8 suave, que deverá ser trocado dia sim, dia não. Na semana seguinte, o elástico passa a ser usado também como forma a dificultar o movimento de lateralidade, sendo colocado no lado de equilíbrio do grampo medial superior ao grampo distal inferior e de forma inversa no lado de trabalho. Ao invertermos o lado que será de trabalho inverteremos também a posição dos elásticos que será, como na semana anterior, o de graduação “suave”, indicamos o mesmo número de repetições.

Na semana a seguir, trocaremos o elástico para a graduação “médio” e não mudaremos o número de repetições.

Na semana seguinte passaremos a usar o elástico de graduação “pesado” ainda sem aumento no número de repetições para então passarmos ao aumento do número de elásticos ou de repetições Podemos ainda, se o caso assim necessitar, aumentar até o limite que o nosso bom senso definir, as repetições, mas não aconselho o uso de mais de quatro elásticos pesados em cada lado, pois a Placa VA tenderá a se soltar, de qualquer forma, o que sente nosso Paciente e as necessidades específicas do caso é que serão guia às nossas atitudes.

Os exercícios de Abertura devem ser complementados por exercícios de Fechamento para o qual usaremos os métodos correntes com, por exemplo, o “Hiperbolóide”.

É ilustrativo lembrar que a Placa VA pode ser usada no tratamento de várias atrofias ósseas e musculares, hipoplasias etc. e pode também receber quase todos os recursos aplicáveis aos aparelhos Ortopédicos para os Maxilares, tornando-se ativa na resolução da maloclusão.

Diferenciais entre as Placas VA e as outras Placas usualmente utilizadas.

- Graduação da Dimensão Vertical - Por usar pistas oclusais, podemos graduar a dimensão vertical atingida pelo paciente com as placas em posição, e podemos a qualquer momento, aumentá-la ou diminui-la conforme alcançarmos ou não nosso objetivo. Cabe aqui sugestão de como melhor utilizarmos este recurso. Ao montarmos as Placas VA para paciente que não seja bruxômano, deveremos montar as placas dando um espaço entre as oclusais de uma distância entre 3 e 4mm pois corresponde ao Espaço Interoclusal de Repouso referido amplamente na literatura, o que garantirá à musculatura se estabilizar na Dimensão Oclusal de Repouso muscular peremptoriamente. Cabe aqui considerar que o local mais adequado para se efetuar esta medição é o chamado “Centro Masticale” (Bimler), pois é a única região do plano oclusal que não sofre alterações em caso de curvaturas oclusais (Spee e Wilson) alteradas, o que é muito comum nas maloclusões de Classe II e III e em caso de perdas de dentes posteriores. Se desejarmos uma manobra mais precisa, podemos medir em nosso paciente qual a sua Dimensão Vertical de Repouso individual e então montar a placa nesta dimensão. Porem, se nosso cliente é um bruxômano, devemos montá-lo com uma dimensão de 5 ou 6mm, pois este aumento da Dimensão Vertical, segundo diversas pesquisas, divulgadas por diversos autores, tende a eliminar o bruxismo. Se a dimensão em que foi montada a placa ainda for insuficiente para eliminar o Bruxismo, podemos recortar em acrílico uma nova pista e adiciona-la à placa, elevando assim mais um pouco a Dimensão Vertical. É importante também relatar que com adendos (pistas de acrílico recortadas e confeccionadas em espessura pré-determinada) podemos a qualquer momento e de maneira muito fácil, aumentar a dimensão vertical obtida com o aparelho.

- Pequenas Movimentações Dentárias - A Placa VA é um instrumento que permite pequenos movimentos dentários que utilizaremos quando for necessário ou importante para o caso. Podemos, por exemplo, regularizar um molar que esteja na maloclusão conhecida como “Degrau Oclusal”, acrescentando a cada atendimento do nosso cliente em sua placa uma gota de acrílico na oclusal da placa na região correspondente àquele dente na região do degrau.

Podemos ainda utilizar os grampos retencionais de Benac para mesializar ou distalizar um ou mais elementos dentários, conforme seja necessário ao nosso caso. Podemos ainda vestibularizar elementos dentários através do processo já demostrado de acrescentar acrílico e podemos ainda após montagem de torno expansor resolver apinhamentos acrescentando e desgastando acrílico, tendo esta manobra que ser precedida da montagem na placa de um arco vestibular. Os grampos de Benac por sua vez também podem ser usados para movimentação dentária, pois são grampos ativos.

- Estabilidade de Posicionamento Dentário - As Placas V.A por sua peculiar montagem encapsulando “Todos” os dentes, inclusive os anteriores, impede extrusões dentárias, mesializações ou distalizações dentárias e principalmente as desagradáveis vestibularizações dos Incisivos, tão comuns e desagradáveis à estética do nosso paciente, que em geral, muito reclama quando isto acontece. Devemos sobre isto considerar que o uso da placa pelo portador de DTM pode ser algo para tempo suficiente para que estes e outros inconvenientes ocorram como, por exemplo, retrações gengivais.

- Desprogramação Oclusal - As placas V.A possuem capacidade impar de Desprogramação Oclusal, que se dá pela liberdade extrema de movimentação da mandíbula em função das Pistas Oclusais. Esta desprogramação, segundo autores diversos como W.E. Bell e J.P.Okeson, induz um substancial efeito benéfico no desconforto das desordens temporomandibulares diversas.

- Os exercícios fisioterápicos de movimentos contra-resistência, feitos à noite imediatamente antes do deitar, concorrem à rápida diminuição ou extinção das dores musculares, o que proporciona ao paciente melhor qualidade de sono.

- Maior rapidez na instituição do “Molde Cortical”- Esta instituição de um “limite de amplitude de movimento” importante para o controle de diversas patologias como por exemplo o “Deslocamento Espontâneo” do(s) côndilo(s) da mandíbula.

Desvantagens:

- As Placas V.A. tem como desvantagem o maior gasto de tempo para sua confecção e a necessidade de se possuir os alicates especiais para ortodontia do tipo “bico reto” e “1/2 cana” para a confecção dos grampos de Cid Benac ou os em Seta. Também como dependem da presença de dentes para sua melhor retenção, esta fica prejudicada com a ausência não devidamente recuperada destes, o que algumas vezes pode ser compensado usando grampos de retenção diferentes, como por exemplo, grampo de Adams em um molar sem dente adjacente.

Conclusão:

- As Placas VA inauguram um novo segmento de possibilidades de tratamento das DTMs: A aplicação de recursos da Fisioterapia para se alcançar o relaxamento muscular, a instituição de Molde Cortical com maior eficiência e rapidez, e contribuir para uma melhor qualidade de sono alcançada rapidamente pelo paciente, o que os autores mais modernos revelam ser de grande importância para se conseguir o controle dos sintomas desta síndrome de caráter tão renitente ao tratamento e que tanto desconforto traz a seus portadores.

AUTOR: Victor Manoel de Mendonça Abreu