Caso clínico: Hemiplegia espástica como sequela de AVC

Paciente do sexo masculino, com 53 anos de idade, chegou a clinica de fisioterapia com diagnostico clínico de acidente vascular cerebral, não especificando o tipo e ou a área afetada. Sua queixa principal consistia em não conseguir usar o MSE e MIE. Dor no ombro esquerdo e no joelho esquerdo. O paciente não portava nenhum exame que relatava sua doença atual e/ou sua história clínica. Quando questionado sobre o episódio do acometimento patológico, relatou possuir HAS e que foi comunicado que sofreu o AVE devido a hipertensão. Paciente ficou em internação por 7 dias após a entrada hospitalar pelo acidente vascular encefálico. Faz uso tópico de Captopril e acido acetilsalicílico.

    No exame físico nenhum reflexo primitivo foi encontrado e todos os reflexos musculares presentes, a ausculta pulmonar apresentava murmúrio vesicular presente e sem ruídos adventícios em ambos dos pulmões, na inspeção foi possível observar o sinal de dragona no ombro esquerdo, faz uso de muleta canadense unilateral, apresentava marcha em abdução sem uso da flexão do joelho na perna esquerda e sinal de trendelenburg positivo quando realiza a fase de apoio com o membro inferior esquerdo. A pressão arterial foi mensurada no inicio de todos atendimentos sendo que sua pressão arterial mantive a media de 130X80mmhg.

    Apresenta um leve edema na mão esquerda, com diminuição de temperatura. Apresenta redução na visão do olho esquerdo, audição integra, cognitivo preservado, funções corticais (agnosia, apraxia, linguagem e esquema corporal) integras. Paciente apresenta encurtamento de bíceps braquial e extensores dos dedos. Tônus muscular classificado como grau 4, tanto no membro superior quanto no inferior. No quesito força muscular, os dados obtidos são descritos na tabela 1 a seguir, tal qual, as ADMs na tabela 2.

Tabela 1. Descrição dos dados obtidos na mensuração do grau de força no membro superior esquerdo e membro inferior esquerdo

Tabela 2. Descrição dos dados obtidos na mensuração das amplitudes de movimento no membro superior esquerdo e membro inferior esquerdo

    A sensibilidade se encontra integra em todo o membro superior esquerdo, inferior esquerdo e hemicorpo esquerdo. Porém o paciente o paciente uma dor localizada no joelho esquerdo e ombro esquerdo, a parestesia é presente no membro superior direito raramente. Motricidade grossa e fina não presente tanto no membro superior esquerdo quanto o inferior esquerdo, não conseguindo realizar os testes de coordenação descritos por O'Sullivan; Schimitz, (2004). (9) Apresenta reação associada, entrando no padrão espástico quando realiza atividades que exigem precisão, realiza transferências de decúbito dorsal para decubito lateral, progredindo para supino e logo após prono, se transfere da cadeira para cama. As AVDs foram mensuradas através do Índice de Barthel no qual apresentou um total de 75 pontos.

    A partir destas informações colidas foi possível formular o seguinte diagnostico fisioterapêutico: seqüela de AVE, hemiplegia à esquerda, apresentando espasticidade flexora moderada em membro superior e em extensores de joelhos no MMII, luxação do ombro esquerdo, dor no ombro esquerdo, marcha em abdução e é parcialmente independente para a realização das AVD's.

    Através do diagnostico fisioterapêutico foram formulados os objetivos do tratamento que consistiram em: Reduzir a dor - Inibir o padrão espástico – preservar e/ou reabilitar as ADM's – evitar deformidades e contraturas - aumentar a funcionalidade MSE e MIE - aumentar a independência do paciente e reeducar a mobilidade das atividades funcionais básicas como, troca de posição na cama, realizar transferências e sentar.

    Para alcançar estes objetivos optou-se pelas seguintes condutas: Turbilhão em água aquecida com duração de 10minutos, nos 5 primeiros minutos relaxamento para reduzir o tônus, 5 minutos restante, mobilização articular de punho, mão e cotovelo – Alongamento da musculatura do membro superior e membro inferior através dos pontos chaves do Bobath (rotação externa, extensão do cotovelo e extensão do punho) – aplicação do TENS na região da dor ou no dermatomo correspondente – aplicação do FES na musculatura estabilizadora do ombro – Terapia do espelho, associado a técnica de imagética ou FES, colocando o paciente integrado ao espelho refletindo o lado não lesado do paciente. Paciente realiza mobilização com membro são e observa o reflexo, enquanto tenta realizar atividades livres com o outro membro, durante um tratamento associou-se com o uso do FES nos extensores dos dedos - descarga de peso em membros inferiores – treino de controle de tronco sobre a bola Suíça – treino de flexão de joelho através de estímulos por tapping de pressão nos flexores do joelho e técnicas de facilitação proprioceptivas – Kabat movimento flexão abdução e rotação externa no membro superior esquerdo – treino de marcha, paciente caminhava sem o auxilio da muleta e era estimulado verbalmente para não realizar a marcha em abdução, para uma melhor flexão do joelho eram usados o tapping de pressão na região dos isquiostibiais e ponto chave de quadril - instruções de como se levantar da cama, de como sentar e se levantar, incentivo a utilização do membro parético.

Resultados

    Os resultados alcançados foram mensurados de forma qualitativa, não fazendo uso de nenhum recurso físico de avaliação a não ser o visual e a manual.

    Diminuição do quadro álgico do ombro e do joelho esquerdo – diminuição do sinal de dragona no ombro esquerdo – não houve progressão do processo de atrofia do músculo bíceps braquial e flexor palmar – força 2 em flexão de joelho e flexão plantar – adutores de quadril grau 3 - redução do padrão flexor espástico no cotovelo – marcha quando estimulada verbalmente é reduzida a abdução do membro inferior.