Artigo: Utilização da Terapia Manual nas DTMs

O sistema estomatognático é uma unidade funcional do organismo em que tecidos diferentes e variados quanto à origem e à estrutura agem harmoniosamente na realização de variadas tarefas funcionais. Fazendo parte deste complexo temos a Articulação Temporomandibular (ATM), que com a participação de grupos musculares específicos, possibilitam a mandíbula executar variados movimentos durante a mastigação, deglutição e fonação. A ATM representa a união articulada da mandíbula com a base do crânio, apresenta conexões musculares e ligamentares com a região cervical que juntos formam um sistema funcional denominado sistema crânio-cervicomandibular ^1,2.

A articulação temporomandibular é uma estrutura altamente especializada do complexo crânio-mandibular que está sujeita os comprometimentos de origem neurológica, ortopédica e músculo esquelética; originando as desordens craniomandibulares, que são caracterizadas por queixas de dor na região da articulação temporomandibular podendo ser observado fadiga dos músculos craniocervicofaciais, especialmente dos músculos da mastigação, limitação dos movimentos mandibulares e presença de ruídos articulares ^3,4.

Disfunções da ATM são comuns em adultos jovens e sua prevalência de sinais assintomáticos e sintomáticos relativos, têm aumentado significantemente nas últimas décadas. Dentre os sinais sintomáticos encontramos as cervicalgias, as algias mandibulares, cefaléias tensionais e crepitações associadas ou não a estalidos e subluxações. O diagnóstico e tratamento das doenças da ATM apresenta-se como um desafio para a ciência.

Mesmo uma observação superficial da extensa literatura sobre o assunto revelará uma grande divergência de conceitos sobre etiologia, patogenia e métodos terapêuticos ⁵.

Disfunções crânio-mandibular são consideradas desordens osteomusculares do sistema mastigatório que afetam mais de 25% da população em geral. Há muitas controvérsias relacionadas à etiologia dessas desordens, sendo preponderante a multiplicidade de fatores como hiperatividade muscular, trauma, estresse emocional, má oclusão, além de inúmeros outros fatores predisponentes, precipitantes ou perpetuantes dessa condição ^6,7.

A estabilidade ortostática postural do crânio sobre a coluna cervical é um fator importante no diagnóstico das disfunções crânio mandibulares (DCM). A relação de equilíbrio postural entre crânio, mandíbula e coluna cervical são de fundamental importância para a manutenção da funcionalidade do sistema formado por elas. Em virtude desta relação, tem se sugerido que pacientes que apresentam DCM apresentam com mais freqüência sinais de alterações crânio cervicais, sendo a recíproca verdadeira ^8,9.

As DCM consistem de um grupo de patologias que afetam os músculos mastigatórios, a ATM e estruturas afins. São comumente associados com outros sintomas que afetam a cabeça e pescoço, tais como cefaléias, assimetrias de face e alterações posturais cervicais, e geralmente se manifestam por sinais e sintomas álgicos, limitação de movimento e muito comumente a presença de pontos gatilho cervicotorácicos. As intervenções fisioterapêuticas incluem muitas vezes reeducação motora com exercícios dos músculos mastigatórios ou da coluna cervical para melhora da força e da mobilidade. Técnicas de terapia manual são comumente utilizadas para reduzir a dor e restaurar a mobilidade. O tratamento da Fisioterapia também deve incluir a associação de perturbações do sistema craniocervical, tais como má postura, espasmo muscular, quadro álgico da própria região cervical ou referida a partir desta ⁶.

Pacientes com DCM geralmente apresentam quadros de cervicalgias mais frequentemente do que outros pacientes. Devido à interação do pescoço e da cabeça, alterações posturais e desalinhamentos vertebrais ou lesões nessa região poderia levar a disfunção do controle motor cervical e conseqüentemente presença de algias ¹⁰.

Devido à grande variedade de sintomas relacionados às DCM, há também uma grande divergência em relação ao tratamento. Diante do exposto, o presente estudo teve o objetivo de comprovar a eficácia de um protocolo fisioterapêutico em indivíduo portador de DCM idiopática e mantendo como queixa principal a cervicalgia e cefaléia tensional, sensações de zumbido e audição diminuída em ouvido esquerdo, assimetrias da face e alterações posturais cervicais.

MÉTODOS

O estudo foi realizado com um indivíduo do sexo feminino, 36 anos de idade, professora, branca e natural de São José do Rio Preto (SP), portadora de DCM idiopática e mantendo como queixa principal a cervicalgia e cefaléia tensional, sensações de zumbido e audição diminuída em ouvido esquerdo, associados às alterações posturais. Antecedendo o tratamento paciente assinou de termo de consentimento livre e esclarecido, o qual explica o procedimento.

Realizado a aplicação do protocolo de avaliação fisioterapêutica, no qual constituiu da coleta de dados gerais (nome, sexo, escolaridade, idade, peso, altura, etc.), história da moléstia pregressa e atual, histórico pessoal e familiar posturas durante o dia, de trabalho, ao dormir, queixa principal, palpação muscular, testes ortopédicos e osteopáticos, entre outros.

Foi aplicado o questionário de triagem da Academia americana de dor orofacial, para avaliar a qualidade de vida), hábitos parafuncionais (ranger os dentes, apertar os dentes, roer unhas, mascar chicletes, morder objetos, morder lábios e/ou bochecha) e trauma, recomendado para disfunção temporomandibular. Trata-se de um questionário que contém 10 questões referentes á saúde bucal, informando como a paciente se sente e seus hábitos parafuncionais, para mensuração da dor. Aplicou-se escala visual analógica (EVA) baseado com valores numéricos, 0 – 10 sendo 0-2 ausência de dor, 3-7 dor moderada e 8-10 dor intensa.

A avaliação foi realizada em 29/04/2009, na qual a paciente relatou que utilizou a placa oclusiva ortodôntica para proteger os dentes e demais componentes do sistema mastigatório durante as crises noturnas de bruxismo; há seis meses sem saber precisar o tempo de uso da mesma, avaliação postural em fio de prumo e simetrógrafo em vista anterior, posterior, lateral esquerda e direita, observou-se cabeça e pescoço; aplicado testes de prova e função musculares, amplitude de movimentos (ADMs).  Na palpação referiu-se dor no côndilo mandibular esquerdo com irradiação para musculatura temporal e fundo de olho, associado à cefaléia tensional. Apresentou sintomatologia dolorosa na região de musculatura occipital, paravertebrais cervicais, trapézio (fibras superiores), esternocleidomastoídeos.

Clinicamente avaliou-se o grau de abertura bucal utilizando-se uma fita métrica da marca corrente com mensuração em centímetros (cm.). Foi observada a amplitude de abertura bucal de três centímetros, associado presença de estalidos e crepitações articulares, da ATM evidências de espasmos da musculatura orofacial (masseteres, temporais, pterigóideos, bem como os digástricos), deflexão da mandíbula e ATM mais elevada do lado esquerdo associado a maior espasmo muscular comparado ao lado direito.

Na avaliação física funcional dos músculos cervico-crânio-mandibulares observou-se a atividade muscular em diferentes posicionamentos: com a boca aberta atuação dos pterigóideos, sendo que na abertura bucal máxima constatou-se a atuação dos músculos supra – hióideos. No fechamento bucal, avaliou-se a atividade muscular do temporal, masseter e piterigóideos. Evidenciou sinais positivos aos testes de máxima intercuspidação habitual, ao teste de compreensão de disco e teste de mobilidade global, constatando-se a posteriorização do côndilo mandibular esquerdo, perda de função do M. temporal, impactação da ATM e má oclusão. Exames complementares não foram disponibilizados.

A paciente foi submetida a duas sessões por semana, com duração de cinqüenta minutos. Por dois meses perfazendo num total de quinze sessões.

O tratamento aplicado foi baseado nas técnicas de terapia manual composto pelo seguinte protocolo de atendimento:

1 – Relaxamento da musculatura orofacial;

2 – tração cervical; (figura 02).

3 – liberação miofascial das regiões cervical e intra-bucal:

Iniciando pelo músculo frontal com deslizamento inferior utilizando os dedos indicadores; músculo temporal com movimentos circulares utilizando os dedos indicadores e médios; músculo corrugador do supercílio com elevação do mesmo realizando deslizamento superior e inferior com o dedo indicador e polegar; músculo masseter e bussinador com movimentos circulares e de deslizamento com duração de 30 segundos cada; (figura 03).

4 – manobras para descompressão liberação da ATM intra-bucal:

Faz-se com a abertura do palato para ganho do espaço articular, Realizada com o polegar sobre os molares inferiores pressionando no sentido caudal enquanto que o mento é tracionado no sentido cefálico. Para descomprimir a ATM unilateral executou-se a manobra de tração da mandíbula com o polegar sobre os molares inferiores realizando uma tração no sentido lateral enquanto a mandíbula é tracionada para o lado medial;

5 – relaxamento dos músculos mastigatórios;

6 – exercícios de abertura e fechamento da mandíbula;

7 – exercícios de lateralidade;

Utilizado para melhorar a mobilidade por meio do alongamento das estruturas de tecido mole como músculo ou cápsula articular, exercícios isométricos para fortalecer os músculos e melhorar a coordenação para aumentar a variação de movimento articular e alongar o tecido mole ¹¹.

8 – exercício de encostamento lingual associado à sucção;

9- exercícios de mobilização cervical; (figura 09).

10 – exercícios de estabilização segmentar para região cervical. Salienta-se que o indivíduo foi avaliado antes e após o tratamento aplicado. Em todas as sessões de tratamento fisioterapêutico, a paciente foi inspecionada e questionada sobre os quadros álgicos e amplitude de abertura bucal mensurada pela fita métrica.

RESULTADOS

No final de todas as sessões de tratamento fisioterapêutico, a paciente relatou alívio da sintomatologia álgica, e melhora na mastigação e abertura bucal e de sinais e sintomas como estalidos e crepitações da ATM, ausência das sensações de zumbidos.

Medidas de abertura bucal

Os dados da medida de abertura bucal, mensurados em centímetros, feitos no início e no final de cada sessão evidenciaram que houve uma melhora significativa ao longo do tratamento.

Tabela 1: Medidas de Abertura bucal relacionada sessões

Sessões	Medidas	Observações
1ª	3,0 cm	Dor, crepitações e estalidos.
2ª	4,0 cm
3ª	4,0 cm
4ª	5,0 cm	Dor, crepitações e estalidos.
5ª	5,3 cm
6ª	5,8 cm
7ª	5,9 cm
8ª	6,0 cm
9ª	6,0 cm	Ausência de dor, crepitações e estalidos.
10ª	6,5 cm
11ª	6,5 cm
12ª	6,8 cm
13ª	7,0 cm
14ª	7,5 cm
15ª	7,5 cm	Ausência de dor, crepitações e estalidos.
MÉDIA	5,78 cm

Escala visual analógica de dor

Na avaliação inicial a paciente relatou quadro álgico grau 8 de dor intensa, numa escala de 0 a 10. Após o tratamento, observou-se a ausência da algia na ATM, porém apresentou variância durante as nove sessões.

  Tabela 2: Avaliação da dor em relação às sessões

Sessões	Medidas
1ª	8
2ª	6
3ª	3
4ª	0
5ª	3
6ª	1
7ª	6
8ª	2
9ª	0
10ª	1
11ª	0
12ª	0
13ª	0
14ª	0
15ª	0

 

 

Questionário de triagem da Academia Americana de dor orofacial

No início do tratamento a paciente apresentou dificuldade ao mastigar, dor ao abrir à boca, movimentar sua mandíbula para os lados, dores de cabeça com freqüência, torcicolos, dor no ouvido ou na região das ATM, ruídos nas ATM's quando mastiga, e relatou apertar os dentes e apresentar-se em estado de estresse. Após tratamento a paciente manteve o apertamento dos dentes e o estado de estresse e os demais itens não houve relato de nenhum sinal e sintoma.

 

Tabela 3: Questionário de triagem da Academia Americana de dor orofacial

Questões	Pré-tratamento	Pós-tratamento
1. Você sente dificuldade ou sente dor ao abrir a boca, por exemplo?	SIM	NÃO
2. Você sente dificuldade para movimentar sua mandíbula para os lados?	SIM	NÃO
3. Tem cansaço ou dor muscular quando mastiga?	NÃO	NÃO
4. Sente dores de cabeça com freqüência?	SIM	NÃO
5. Sente dor na nuca ou torcicolo?	SIM	NÃO
6. Tem dor no ouvido ou na região das (ATM)?	SIM	NÃO
7. Já notou se tem ruídos nas ATM's quando mastiga?	SIM	NÃO
8. Você já observou se tem algum hábito como apertar os dentes	SIM	SIM
9. Você recentemente sofreu algum trauma na cabeça, pescoço ou mandíbula?	NÃO	NÃO
10. Sente-se estressado ou considera-se uma pessoa nervosa?	SIM	SIM

 

DISCUSSÃO

As desordens que acometem a ATM são responsáveis por uma sintomatologia diversificada, de difícil diagnóstico e tratamento, que envolve principalmente manifestações de dor e incoordenação muscular, relacionada ao desequilíbrio biomecânico não apenas da própria articulação, como também de áreas circunvizinhas, incluindo-se a região cervical. A dificuldade de diagnóstico baseia-se na controvérsia existente sobre a etiologia e mecanismos patogênicos que envolvem a articulação e as estruturas a ela relacionadas. Neste estudo, a paciente relata não fazer à utilização de aparelhos ortodônticos, já que apresenta alteração na dentição e mordida que é um importante fator etiológico. Desencadeou a hiperatividade da musculatura da face e, consequentemente, alterações na ATM ¹².

O aumento da atividade da musculatura mastigatória interfere nos músculos denominados de contra apoio (M. esternocleiomastóideo e M. trapézio) levando ao encurtamento dos músculos posteriores do pescoço e alongamento dos anteriores. Simultaneamente, a alteração da posição da cabeça irá acarretar em distúrbio de posicionamento e funcionamento mandibular, levando a uma crescente tensão na musculatura mastigatória e, possivelmente, DTM. Estudos demonstram que a cabeça possui a tendência em ficar inclinada, fletida e, consequentemente rodada para o lado da ATM que se está sofrendo o processo. Contudo, a avaliação postural realizada antes da aplicação do protocolo fisioterapêutico indicou uma inclinação e rotação à direita da cabeça, contra-lateral à dor, porém relacionada ao mesmo lado da musculatura espasmada ^1,3.

Devido à estreita relação existente entre os músculos da cabeça e região cervical com o sistema estomatognático, iniciaram-se estudos que visavam confirmar que alterações posturais da cabeça e restante do corpo poderiam levar a um processo de desvantagem biomecânica da ATM, levando a um quadro de disfunção temporomandibular ¹.

As alterações posturais como desvios cervicais e protusão dos ombros podem levar a retrusão da mandíbula e as dores cervicais. O equilíbrio relaciona-se com o ouvido médio e a postura relaciona-se com o equilíbrio e a capacidade de adaptação corporal em cada circunstância. O posicionamento dos ombros poderá ser alterado com o aumento da atividade muscular mastigatória. Observa-se o não nivelamento destes, podendo estar protusos ou elevados do mesmo lado da ATM afetada. Isto ocorre já que o aumento da atividade dos músculos da mastigação leva a hiperatividade da musculatura cervical, determinando assim a contração dos músculos responsáveis pela elevação e protusão dos ombros ¹³.

Estas alterações foram confirmadas pela presença de espasmo da musculatura mastigatória, e hiperatividade da musculatura cervical de acordo com a avaliação inicial da paciente, que corrobora com o quadro de cefaléia tencional adquirida que a paciente relatava apresentar como umas das queixas principais.

As cervicalgias aparecem devido às contrações musculares excessivas, muitas vezes pela tensão emocional, estresse e pela má oclusão aguda que pode levar a uma contratura muscular. Desvios nos movimentos mandibulares, movimentos limitados ou assimétricos podem ser resultado de hiperatividade dos músculos responsáveis. Espasmos principalmente no músculo pterigóideo lateral ou nos músculos elevadores podem alterar a posição postural da mandíbula, modificar a oclusão e consequentemente alterar a postura corporal. No presente relato a medida de abertura bucal foi menor quando a paciente afirmou ter sido submetida a situações de estresse. No período pré-tratamento a ATM apresentava-se lateralizada à esquerda, mais elevada e com um maior espasmo muscular na região intra-bucal do lado esquerdo ^14,6.

O exercício terapêutico é um instrumento valioso na restauração do bem estar musculoesquelético, cuja meta é a aquisição do movimento e da função, livre de sintomas. A ação do exercício através do aumento do fluxo sanguíneo muscular, decorrente do aumento na demanda de oxigênio e o aumento da vascularização do músculo ou da densidade do leito capilar. A mobilização articular manual, é um recurso que permite o movimento de distração condilar e que, permite a restauração da função mandibular através do alongamento ou rompimento de aderências capsulares e o realinhamento das fibras de colágenos e é indicada quando o objetivo é aumentar a função entre as superfícies articulares, eliminar contraturas de partes moles e restaurar o comprimento do músculo em repouso, com conseqüente analgesia. Dor muscular associada à incoordenação nas DTM deve desaparecer à medida que o controle motor melhora. Esta técnica foi utilizada no protocolo fisioterapêutico e com o decorrer do tratamento, a paciente apresentou melhora da mobilidade articular, com conseqüente aumento da abertura bucal, completa analgesia e ausência de estalidos e crepitações ¹⁵.

Terapias alternativas no tratamento das dores miofasciais mastigatórias, técnicas de massagem e de compressão digital podem aliviar a dor miofascial, e auxiliar no ganho de amplitude de movimento, principalmente quando associadas ao uso do gelo, do calor úmido e ao alongamento muscular; indicando que a combinação de estratégias pode ser uma escolha melhor e mais sucedida do que a utilização de estratégias isoladas. Na intervenção fisioterapêutica proposta foi realizado as técnicas supracitadas sem associação com outros recursos como gelo ou calor. Porém mostrou-se eficaz quando utilizadas de forma isolada ⁶.

A Fisioterapia baseada nas técnicas de terapia manual demonstrou ser eficaz no tratamento das DCM, eliminando o quadro álgico e os sintomas descritos. Porém, por tratar-se de uma alteração músculoesquelética, fatores como estresse e alterações emocionais podem interferir neste sistema, permitindo a volta do espasmo da musculatura envolvida, pois uma lesão crônica pode causar uma contratura de um ou mais músculos modificando a centralização da ATM, mobilidade mandibular e impondo pressões excessivas sobre a fibrocartilagem discal. Sobre ações destas forças o disco tem sua nutrição prejudicada degenerando-se progressivamente, causando sinais e sintomas como estalos, ressaltos, crepitações, dores e desvios.

 CONCLUSÃO

 Com base nos resultados apresentados após 15 sessões de atendimento, foi possível concluir que a intervenção fisioterapêutica mostrou-se eficaz nos desequilíbrios das estruturas articulares e neuromusculares envolvidas nas DCM, por meio da combinação de recursos fisioterapêuticos de terapia manual. Assim sendo, conclui-se que o protocolo fisioterapêutico aplicado no indivíduo portador de disfunção da ATM idiopática e mantendo como queixa principal a cervicalgia e cefaléia tensional, sensações de zumbido e audição diminuída em ouvido esquerdo, foi eficaz no ganho de ADM e consequente analgesia eliminando estalidos e crepitações na região da ATM, bem como o desaparecimento sintomatológico. Porém ainda é necessários maiores estudos relacionados às DCM para melhor desenvolvimento do protocolo de tratamento.

Cursos e tratamento nas disfunções da ATM:  Athlética em Rio Preto

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