Atuação da Fisioterapia nas úlceras cutâneas

As úlceras cutâneas são responsáveis por um alto índice de morbidade e mortalidade. É uma situação de difícil manejo para os indivíduos acometidos, bem como para os familiares e profissionais da área da saúde. Além disto, significa - para o doente, família e serviços de saúde - uma elevação nos custos econômicos decorrentes dos constantes cuidados com curativos, higiene, medicações e hospitalizações.

As úlceras plantares hansênicas, geralmente, são crônicas e a maioria dos pacientes ignora o mecanismo de sua formação. A cronicidade e gravidade do problema exigem dos pacientes o cuidado diário dos pés, fato que leva muitas pessoas ao abandono do tratamento, deixando-se vencer pelo desânimo e descrença na cicatrização das mesmas devido à lentidão dos resultados11.

A fisioterapia tem como objetivo principal nos processos ulcerativos a redução no período de cicatrização destes possibilitando aos indivíduos um retorno mais rápido às suas atividades sociais e de vida diária trazendo uma melhora na qualidade de vida de pessoas portadoras de úlceras cutâneas12. Grupos de apoio que enfatizem o autocuidado com os pés nestes pacientes têm se mostrado importantes na prevenção e tratamento destas úlceras na comunidade.

Existem muitos recursos fisioterapêuticos cujos efeitos podem auxiliar e acelerar o processo de cicatrização de úlceras plantares em portadores de hanseníase e são aplicados na área perilesional. Dentre esses, citam-se: massagem manual superficial, terapia ultrassônica, laserterapia de baixa intensidade, radiação infravermelha, radiação ultravioleta e eletroestimulação pulsada de baixa e alta voltagem. Vários estudos têm evidenciado sobre a utilização desses recursos na cicatrização de feridas cutâneas de diversas etiologias, dos quais são apontados os principais achados 15,16,17.

Massagem Superficial

A massagem superficial é citada no processo de reparo de feridas cutâneas por seus efeitos de melhora na circulação local sanguínea e linfática, que favorece a chegada de células inflamatórias ao local lesionado. Sugere-se também que esse recurso aumenta a força da cicatriz, deixando-a menos frágil e prevenindo aderências entre a pele e tecidos ósseos. A massagem deve ser realizada com a polpa do polegar em movimento circular ao redor da úlcera. Acrescenta-se que o uso combinado da massagem ao ultrassom pode diminuir ainda mais a formação de aderências no tecido cicatricial. Os efeitos da massagem são mais efetivos quando combinados com outras técnicas de reabilitação e não como tratamento exclusivo.

Radiação Infravermelha

A radiação infravermelha é uma forma de calor superficial que tem sido utilizada no tratamento de úlceras pelo efeito de aumento na circulação local através da vasodilatação de vasos sanguíneos na pele, remoção de produtos indesejáveis na área comprometida e aumento do metabolismo celular. Descreve-se que o infravermelho promove o reparo de feridas por desidratação da pele através de um calor ressecante. No entanto, há autores que sugerem que o infravermelho não deve ser utilizado em feridas abertas porque a desidratação ocasionada por esta radiação pode ser desfavorável à lesão, podendo inibir o processo de reparo da ferida20. Tornam-se necessários mais estudos a fim de determinar os reais efeitos do infravermelho em feridas cutâneas. A administração dessa terapia no paciente portador de hanseníase com úlceras plantares deve ser realizada com muita cautela devido à diminuição ou ausência de sensibilidade no local da aplicação, protegendo a área com um tecido úmido e utilizando uma dose baixa desse recurso.

Radiação Ultravioleta

A radiação ultravioleta é citada como um recurso que auxilia no reparo de feridas através dos seus efeitos fisiológicos como o aumento na circulação local, estímulo às mitoses epiteliais e destruição de bactérias superficiais na lesão. Essa terapia deve ser utilizada em doses baixas, devido ao seu efeito térmico, para evitar reações indesejáveis como queimaduras em uma pele frágil e de pouca sensibilidade21,22. No entanto, poucos estudos são encontrados no que diz respeito à utilização do ultravioleta em úlceras dérmicas e que evidenciem realmente benefícios à cicatrização de feridas.

Ultrasonoterapia

O ultrassom pulsado tem sido preconizado no processo de cicatrização de feridas devido aos seus predominantes efeitos térmicos, que não contraindicam, por exemplo, seu uso em úlceras infectadas20,21. A utilização da forma contínua não é referida em feridas abertas devido aos seus efeitos predominantemente atérmicos23. O ultrassom é amplamente utilizado no tratamento de feridas cutâneas, devido aos seus efeitos fisiológicos atuarem nos tecidos em todas as fases do processo de reparação de feridas, estimulando uma cicatrização mais rápida com um tecido cicatricial mais resistente24,25,26. Sugere-se que o ultrassom na frequência de 1 MHz seja mais eficiente em lesões profundas e que o de 3 MHz deva ser utilizado em lesões mais superficiais, devendo portanto ser preferido no tratamento de úlceras dérmicas23. No entanto, ambas as modalidades de frequência têm sido utilizadas em lesões cutâneas e têm se mostrado eficazes na cicatrização destas feridas27,28.

Durante a terapia ultrassônica em úlceras, preconiza-se a utilização de intensidades menores ou iguais a 0,5W/cm², pois esta dose está associada a uma produção predominante de efeitos atérmicos que aumentam a velocidade do reparo de feridas20. Alguns autores realizaram estudos com o uso do ultrassom em úlceras abertas onde se utilizou dose igual ou menor que 0,5 W/cm², e os resultados mostraram que esta dose favoreceu a cicatrização das úlceras27,28,29. Não há consenso quanto aos parâmetros a serem utilizados na terapia ultrassônica em úlceras dérmicas.

Laserterapia de Baixa Intensidade

A laserterapia de baixa intensidade tem se mostrado eficaz na cicatrização de úlceras cutâneas. Ambas as modalidades, arsenieto de gálio [As-Ga] e hélio-neônio [He-Ne] e ambas as técnicas por pontos e varredura têm sido utilizadas no tratamento de feridas abertas12,16,30.

Com o uso do laser de baixa intensidade, observam-se efeitos não térmicos que são úteis em processos de reparo30. Apesar de vários estudos afirmarem que o laser de baixa intensidade é eficaz na aceleração do processo cicatricial, ainda há muitas dúvidas quanto aos parâmetros utilizados como a dosagem, comprimento de onda, frequência, número de sessões e repetições12.

Sugere-se que o laser atue na pele aumentando a migração de fibroblastos e, consequente, a formação de colágeno, promovidas pela vasodilatação, estimulando a síntese de DNA e promovendo o aumento da atividade das células epiteliais basais. Dessa forma, este recurso favorece a cicatrização de feridas cutâneas23,24,30.

Estudos realizados com o laser He-Ne em úlceras dérmicas, incluindo úlceras plantares hansênicas, mostraram que houve melhora significativa na cicatrização pela estimulação com esta terapia12,30.

Arantes et al.(1991/1992) realizaram um estudo no qual utilizaram o laser He-Ne e As-Ga no tratamento de úlceras de origem venosa e arterial. Os resultados obtidos afirmam que esses recursos, juntamente com outras modalidades fisioterapêuticas, possibilitaram a cicatrização completa e em menor tempo do que as úlceras tratadas sem a estimulação do laser. Para a obtenção de resultados satisfatórios através da laserterapia, é necessário ter o conhecimento de variáveis como dose, tempo de uso, forma de depositar a energia e frequência de sessões. Percebe-se que não há um consenso quanto a essas variáveis. Há autores que utilizam a forma de varredura e a dose de 3 a 6 Joules/cm² 30, enquanto outros utilizam da forma por pontos na dose de 4 J/cm²(12,) em outros estudos utilizou-se a dose de 5 J/cm² em úlcera venosa e 3 J/cm² em úlcera arterial16. Porém, verifica-se que outras variáveis importantes como o número de sessões, tempo de estimulação da terapia e técnica utilizada são dados omitidos em alguns trabalhos. Existem estudos que advertem que o laser tem sido amplamente utilizado na prática fisioterapêutica, mas este recurso deve ser muito bem conhecido e manipulado a fim de evitar reações indesejáveis ao paciente30.