Artigo: Efeito de exercícios terapêuticos no equilíbrio de mulheres com osteoartrite de joelho

A osteoartrite (OA) é uma doença crônica e degenerativa caracterizada por dor e perda gradual da cartilagem articular^1-3. Ela apresenta origem multifatorial e pode estar presente em várias articulações⁴, ocorrendo alterações bioquímicas, metabólicas e morfológicas⁵, caracterizando-se por perda da configuração normal, crepitação ao movimento, deformidades ósseas, formação de osteófitos, presença de processo inflamatório^6,7, acúmulo de líquido sinovial, fraqueza do quadríceps e perdas sensório-motoras^5,8-13.

A OA acomete mais de 80% da população de idosos^9,10, no entanto as mulheres são mais afetadas que os homens¹⁴, apresentando uma prevalência de 35-45% na faixa etária dos 65 anos¹⁵. Srikanth et al.¹⁶ verificaram, por meio de uma metanálise, que as mulheres, quando comparadas com os homens, têm um risco significativamente aumentado para desenvolver OA no joelho e nas mãos.

Ainda que as razões dessa maior prevalência nas mulheres não sejam claras¹⁷, vários fatores são apontados: os hormonais, incluindo remodelamento da cartilagem pós-menopausal¹⁸, que ocorre por volta dos 50 anos de idade, e é acompanhado por diminuição dos níveis de estrógeno, que é um hormônio condroprotetor^14,19,20; fraqueza muscular e mau alinhamento do membro inferior (do fêmur em relação a tíbia)²¹; obesidade²² e menor volume da cartilagem articular nas mulheres quando comparado com o dos homens²³.

A OA acomete as articulações que suportam descarga de peso e, dentre elas, a articulação do joelho é a mais acometida¹⁶. Cargas excessivas e anormais são fatores importantes que podem resultar na OA de joelho²⁴, articulação cuja função é essencial em várias atividades de vida diária (AVDs), como subir e descer escadas, levantar-se de uma cadeira e andar²⁵.

Os pacientes com OA de joelho apresentam fraqueza do músculo quadríceps e também déficits proprioceptivos^3,5,9-11, o que pode alterar o equilíbrio e o controle postural^3,8, isso porque a inflamação articular, presente nesses pacientes, contribui para a dor e impede a chegada de informações aferentes em relação ao movimento e senso da posição articular²⁶. Esse déficit proprioceptivo provoca uma alteração na estabilidade dinâmica realizada pelos músculos ao redor da articulação, gerando uma instabilidade funcional que limita a capacidade do indivíduo de realizar as AVDs^26,27. Um estudo sobre equilíbrio estático e dinâmico, em plataforma de força, realizado em pacientes com OA de joelho graus de I a IV, no qual foram mensuradas as pressões de cada uma das porções do pé, demonstrou que o grau de OA de joelho foi positivamente correlacionado com comprimento e largura da oscilação, indicando que, conforme o grau de OA aumenta, maior é a dificuldade do paciente em manter o equilíbrio²⁸.

Assim, na tentativa de minimizar esses efeitos em pacientes com OA, vários recursos terapêuticos são propostos na literatura^8,15,27,29. O tratamento preconizado para a maioria dos pacientes com OA é o tratamento conservador, que ajuda a reduzir e aliviar os sintomas, melhorar a realização de atividades funcionais, prevenir a perda de força muscular e retardar a progressão. Dentre os diversos tratamentos conservadores, os exercícios têm sido indicados para a redução da dor e melhora funcional, sendo que, para a OA de joelho, já existe bom nível de evidência clínica para o exercício aeróbico e o treinamento de força muscular^13,30-33. Contudo, são poucos os estudos que verificaram os efeitos do exercício sobre a estabilidade postural e o equilíbrio de indivíduos com OA⁸.

Alguns estudos que realizaram exercícios de curto prazo (6-16 semanas) demonstraram melhora significativa do equilíbrio^34,35. Em contrapartida, Crilly et al.³⁶ não encontraram melhora significativa do equilíbrio após um programa de exercícios de 12 semanas, desenvolvido especificamente para melhorar o equilíbrio em um grupo de mulheres idosas.

Dessa forma, considerando que uma das primeiras alterações em pacientes com OA de joelho é uma alteração de equilíbrio, comprometendo o controle postural, essa variável pode ser uma importante ferramenta no acompanhamento do paciente com OA, como também para o planejamento de qual seria a modalidade de exercício terapêutico mais adequado para indivíduos com OA, especialmente em mulheres, uma vez que elas são mais afetadas.

Em vista da necessidade de maiores esclarecimentos sobre os exercícios terapêuticos para o equilíbrio de mulheres com OA de joelho, esta revisão tem como objetivo fornecer evidências clínicas e científicas sobre a prática de exercícios terapêuticos para melhora do equilíbrio de mulheres com OA de joelho.

 

Métodos

Estratégia de busca

Para verificar o conjunto de publicações, foram realizadas buscas nas bases de dados eletrônicas: Pubmed, Medline, Lilacs, SciELO, ISI web of knowledge, PEDro e Colaboração Cochrane.

Foram utilizadas as palavras-chave: knee, balance, women, rehabilitation e osteoarthritis, ligadas pelo operador booleano AND. O levantamento bibliográfico foi restrito às publicações de ensaios clínicos aleatórios controlados dos últimos dez anos (janeiro/2000 - julho/2010) em língua inglesa, portuguesa ou espanhola e com indivíduos com idade superior a 45 anos.

Dois avaliadores (AS e PRMSS) selecionaram os estudos de forma independente com base nos títulos, excluindo aqueles que não estavam relacionados com o tema da revisão. Após essa seleção, os avaliadores analisaram os resumos dos artigos selecionados para identificar aqueles que atendiam aos critérios de inclusão e, na sequência, os estudos incluídos foram analisados na íntegra por meio de roteiro estruturado com a contemplação dos seguintes itens: autor/ano, amostra, delineamento da pesquisa, desfechos avaliados, intervenção, instrumentos e efeitos encontrados.

Seleção dos Estudos

Tipo de estudo

Apenas estudos randomizados controlados (RCTs) que realizaram intervenções que envolviam exercícios terapêuticos para o equilíbrio de mulheres com OA de joelho foram selecionados.

Tipo de participantes

Foram selecionados estudos que relataram resultados referentes ao equilíbrio de mulheres com OA de joelho.

Tipo de intervenções

Foram selecionados os estudos que investigaram ou compararam intervenções realizadas para o equilíbrio de mulheres com OA, envolvendo exercícios terapêuticos.

Tipo de resultado de interesse

Foram incluídos estudos, nos quais o principal resultado foi investigar a influência dos exercícios terapêuticos sobre a variável equilíbrio em pacientes com OA de joelho.

Avaliação da qualidade metodológica

Utilizou-se a Escala PEDro³⁷, baseada na lista de Delphi³⁸ e traduzida para a língua portuguesa em 2009³⁹, para avaliar a qualidade metodológica dos estudos incluídos. Ela é constituída de 11 itens que avaliam a qualidade metodológica dos ensaios clínicos aleatórios, observando dois aspectos do estudo: se ele apresenta validade interna e se contém informações estatísticas suficientes para torná-lo interpretável. Apenas dez dos 11 critérios avaliados recebem pontuação³⁷. Cada critério é pontuado de acordo com a sua presença ou ausência no estudo avaliado. A pontuação final é obtida pela soma de todas as respostas positivas.

Estudos com escore igual ou maior a 5 (50%) foram considerados de alta qualidade, de acordo com Moseley et al.⁴⁰. No entanto, de acordo com Maher⁴¹, devido à impossibilidade de se alcançar certas condições, como cegamento dos terapeutas ou sujeitos em estudos de intervenção, a máxima pontuação que poderia ser alcançada por um estudo de intervenção seria 8/10.

Assim, para a presente revisão, todos os estudos randomizados com pontuação maior ou igual a 5 (5/8) foram considerados estudos de alta qualidade metodológica.

Os estudos classificados por meio da Escala PEDro foram analisados de forma independente por dois avaliadores e, nos casos em que houve divergência, os itens discrepantes foram revistos e discutidos com um terceiro avaliador até a obtenção de consenso sobre a pontuação.

Análise de dados

Aplicou-se um sistema de pontuação que inclui cinco níveis de evidência para sintetizar as evidências nesta revisão. Esse sistema considera o número, a qualidade metodológica e os resultados dos estudos em relação à variável de interesse para verificar o nível de evidência^42,43.

Evidência forte: fornecida por achados consistentes em dois ou mais RCTs de alta qualidade;

Evidência moderada: fornecida por achados consistentes em um RCT de alta qualidade somado a um ou mais RCTs de baixa qualidade, ou por achados consistentes de múltiplos RCTs de baixa qualidade;

Evidência limitada: um único RCT ou múltiplos RCTs de baixa qualidade;

Evidência conflituosa: achados inconsistentes em múltiplos RCTs;

Evidência ausente: nenhum RCT.

 

Resultados

Estudos identificados

A pesquisa inicial resultou em 20 artigos. Após análise dos títulos e leitura dos resumos, foram excluídas as pesquisas que apareceram repetidamente em mais de uma base de dados ou não preenchiam os critérios de inclusão predeterminados. A seleção final, por meio de consenso, resultou na inclusão de nove artigos para a etapa de avaliação da qualidade dos estudos.

Foram excluídos 11 artigos por não se adequarem ao tema proposto, devido ao uso de medicamentos^44-46, cirurgias^47,48, uso de órteses proprioceptivas⁴⁹ e outros motivos que não fizeram parte dos critérios de inclusão, como não terem grupo controle^50-54.

Avaliação da qualidade dos estudos

Dentre os nove artigos avaliados por meio da Escala PEDro, oito foram considerados de alta qualidade, pois atingiram pontuação maior ou igual a 5. Os estudos de Hinman, Heywood e Day²⁷ e Lund et al.² obtiveram as maiores pontuações, com 8 pontos cada. No entanto, apenas o estudo de Diracoglu et al.¹ teve baixa qualidade (Tabela 1). Quando os estudos foram analisados em conjunto, apresentaram forte evidência científica baseada nos estudos de alta qualidade e com resultados consistentes^{8,13,15,27,29,55,56} para a melhora do equilíbrio em mulheres com OA de joelho.

Dados gerais dos artigos selecionados

Para facilitar a visualização dos artigos incluídos nesta revisão, selecionaram-se algumas informações, as quais foram resumidas nos seguintes tópicos: autor/ano, amostra, delineamento, desfechos avaliados, intervenções, instrumentos e efeitos encontrados (Tabela 2).

As análises do conteúdo dos ensaios clínicos selecionados demonstraram que os exercícios terapêuticos que podem ser utilizados para melhora do equilíbrio são: exercícios aeróbicos e de fortalecimento^1,8, exercícios de Tai Chi⁵⁶, hidroterapia²⁷, exercícios na plataforma vibratória²⁹, exercícios de equilíbrio⁵⁵, exercício de fortalecimento com e sem controle do peso utilizado¹³ e programa educacional¹⁵.

O tamanho da amostra dos nove estudos variou de 43 a 273 indivíduos com OA. Na maioria dos estudos (n=5), participaram pacientes de ambos os sexos, no entanto quatro estudos realizaram o protocolo apenas com mulheres^1,2,29,56. Quanto ao diagnóstico clínico da OA, necessário para a inclusão do paciente na pesquisa, a maioria (n=7) aplicou os critérios propostos pelo American College of Rheumatology (ACR).

Todos os estudos foram experimentais, com avaliações pré e pós-intervenção, e a avaliação em longo prazo (seguimento) do tratamento ocorreu apenas em dois estudos^2,27.

Quanto aos efeitos encontrados, na maioria deles, houve melhora significativa quanto ao equilíbrio, quando comparado entre as avaliações pré e pós-intervenção, com exceção do estudo de Lund et al.².

 

Discussão

A análise dos estudos destacou que existe uma variedade de exercícios terapêuticos utilizados na prática clínica em fisioterapia com pacientes com OA de joelho. Dos nove estudos avaliados pela Escala PEDro³⁷, oito apresentaram uma pontuação que permitiu considerá-los estudos de alta qualidade metodológica.

O presente estudo observou que os exercícios terapêuticos utilizados pela literatura revisada podem ser considerados possibilidades de tratamento, entre outras existentes (eletrotermofototerapia, crioterapia, medicações e psicoterapia), que, em conjunto, devem compor o tratamento de pacientes com OA para se obterem resultados satisfatórios. As propostas de tratamento dos estudos presentes nesta revisão sistemática foram satisfatórias não só quanto aos exercícios terapêuticos utilizados (exercícios físicos^1,8,13,15: aeróbico e fortalecimento, hidroterapia^2,27, cinesioterapia⁵⁶ e treino proprioceptivo^29,55), mas também quanto à alta qualidade metodológica. No entanto, cabe ressaltar que apenas o estudo de McKnight et al.¹⁵ verificou um tamanho do efeito moderado nas variáveis analisadas intragrupos; nos demais estudos^2,13,27, o tamanho do efeito do tratamento foi pequeno.

Nos estudos analisados, apenas um não encontrou melhora no equilíbrio² em pacientes com OA tratados durante oito semanas. No entanto, o estudo de Holden et al.⁵⁷ relata que é necessário um tempo superior a oito semanas para encontrar efeito satisfatório para o equilíbrio.

Os delineamentos metodológicos dos estudos avaliados foram descritos e elaborados de forma adequada, o que permite a sua reprodutibilidade clínica.

Em relação aos desfechos avaliados, é importante ressaltar que a utilização de instrumentos validados e com confiabilidade de aplicação aumenta a consistência dos resultados encontrados. O questionário Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) foi o instrumento de avaliação mais utilizado pelos autores dos estudos incluídos nesta revisão^58-60. O KOOS é uma versão validada e baseada no questionário Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthrtis Index (WOMAC)⁶¹.

O diagnóstico da OA foi baseado, na maioria das pesquisas, nos critérios do ACR, que consiste em avaliação clínica e radiográfica, de acordo com a escala Kellgren e Lawrence⁶² (graus de 1 a 4). Em ensaios clínicos e estudos observacionais, a OA é comumente diagnosticada por meio desses critérios¹⁵. Porém, cabe ressaltar que, dos nove estudos incluídos, apenas quatro relataram qual foi o grau da OA dos sujeitos incluídos na amostra^1,13,15,56.

A representatividade das amostras pode ser considerada adequada, com média de 30 sujeitos por grupo, sendo que apenas um estudo utilizou 90 sujeitos por grupo¹⁵. A maioria dos estudos usou cálculo amostral para definir o número mínimo de sujeitos em cada grupo^{2,8,15,27,29,55}.

Todos os estudos selecionados envolviam mulheres com OA, havendo cinco^{8,13,15,27,55} que continham homens na amostra. Contudo, a porcentagem de mulheres nos grupos sempre foi superior à de homens, sendo essas características compatíveis com dados epidemiológicos, nos quais a OA é mais prevalente em mulheres^14,16.

Quanto aos exercícios terapêuticos, destacam-se os aeróbicos e os de força^30,63. Os exercícios aeróbicos e os de força, propostos no estudo de Messier et al.⁸, são amplamente utilizados em pacientes com OA de joelho para uma melhor condição física e, principalmente, fortalecimento do quadríceps, já que sua fraqueza seria a responsável pelas queixas de falta de equilíbrio e dor nesses pacientes^54,64.

A fraqueza do quadríceps tem sido alvo de vários estudos que demonstram que seu fortalecimento seria o ponto chave para controlar a dor, a função física e a qualidade de vida dessa população. Além disso, esse recurso terapêutico contribui para a melhora no controle da oscilação postural, consequentemente, melhorando o equilíbrio⁶⁴. Isso também foi demonstrado por Messier et al.⁸, que encontraram melhora significativa no equilíbrio dos grupos exercício aeróbio e de força para a posição bipodal com olhos fechados e na posição unipodal com olhos abertos, quando comparados com o grupo controle após 18 meses de intervenção de exercícios avaliados com plataforma de força. No entanto, o tempo de tratamento e a frequência das sessões ainda parecem inconclusivos na literatura, já que varia muito entre os estudos.

Em uma revisão sistemática sobre exercícios para a OA de joelho³⁰, visando determinar se o exercício terapêutico seria benéfico em termos de redução da dor articular e melhora da função física, relatou-se que as pesquisas precisam descrever detalhadamente os procedimentos utilizados, como também o tempo de intervenção, frequência de treinamento e intensidade de treino. A falta da descrição completa dos procedimentos impede a reprodução dos achados encontrados na clínica e em novos estudos.

Os resultados dos estudos analisados na presente revisão sistemática, os quais utilizaram o exercício aeróbio e o exercício de força, demonstraram efeitos positivos para alguns desfechos avaliados, como dor e rigidez^1,2,13 e equilíbrio^1,8. No entanto, para o desfecho equilíbrio, o estudo de Lund et al.² não encontrou nenhuma diferença para essa variável. Em contrapartida, no estudo de Diracoglu et al.¹, no qual um grupo realizou exercícios de fortalecimento, e o outro realizou exercícios de equilíbrio associado com fortalecimento durante oito semanas, três vezes por semana, ambos os grupos apresentaram melhora significativa no WOMAC, SF-36, tempo de caminhada, tempo para subir e descer escadas e na força, demonstrando, dessa forma, a efetividade dos exercícios de força e equilíbrio em mulheres com OA de joelho.

Chaipinyo e Karoonsupcharoen⁵⁵ realizaram um estudo comparando o exercício de fortalecimento com um programa de equilíbrio em mulheres com OA de joelho durante quatro semanas, cinco vezes por semana, e encontraram melhor qualidade de vida e mobilidade no grupo que realizou exercício de fortalecimento quando comparado com o que realizou o programa de equilíbrio.

Uma pesquisa realizada recentemente por McKnight et al.¹⁵, na qual compararam um treinamento de força com um programa educacional, como também a associação de ambos, por 24 meses, descreveu que os três grupos tiverem benefícios na dor e melhora da função física, e os homens ganharam mais força muscular do que as mulheres, demonstrando, dessa forma, que um programa educacional sobre a disfunção também é benéfico para pacientes com OA de joelho. Esses mesmos resultados também foram encontrados por outros estudos na literatura^65-67.

Entretanto, qualquer conclusão seria precipitada quanto ao tempo e frequência da intervenção ideal, instrumentos utilizados e efeitos adversos, pois, nesses estudos avaliados, o tempo de intervenção variou de quatro semanas a 18 meses, e a frequência, de duas a cinco vezes por semana, como também variaram os instrumentos utilizados para avaliar a dor e o equilíbrio.

Outro recurso terapêutico usado nos estudos desta revisão sistemática foi a hidroterapia devido aos efeitos fisiológicos e benéficos decorrentes tanto de sua ação mecânica como térmica. Dentre os efeitos terapêuticos benéficos, podem-se destacar o relaxamento, a analgesia e a redução do impacto e da agressão sobre as articulações, uma vez que reduz o espasmo muscular, as dores, a fadiga, melhora o condicionamento físico, auxilia no alongamento muscular, melhora a força muscular e o equilíbrio, pois não existem pontos de apoio, sendo o paciente obrigado a promover alterações posturais, diminuindo ainda o impacto e a descarga de peso sobre as articulações^68-70.

Dois estudos analisados por esta revisão sistemática^2,27 utilizaram a hidroterapia como recurso terapêutico em mulheres com OA de joelho. Hinman, Heywood e Day²⁷ realizaram exercícios de fortalecimento e equilíbrio durante seis semanas, duas vezes por semana, e observaram melhora significativa na dor, função física, força muscular e qualidade de vida, mas não encontraram diferenças no teste Timed Up and Go. Já no estudo realizado por Lund et al.², com exercícios de fortalecimento, resistência, equilíbrio e alongamentos em grupos dentro e fora da água, durante oito semanas, duas vezes por semana, não se encontrou diferença para a dor e para o equilíbrio entre ambos os grupos, no entanto os autores descrevem que a hidroterapia traria mais benefícios aos pacientes com OA de joelho do que aos que realizaram o protocolo fora da água.

O exercício na plataforma vibratória tem sido utilizado para fortalecimento muscular^71,72. O estudo realizado por Trans et al.²⁹ comparou três grupos: exercícios na plataforma vibratória estável, exercícios na plataforma de equilíbrio com vibração e grupo controle. O treino foi aplicado durante oito semanas, duas vezes por semana, e demonstrou-se que o treino na plataforma vibratória estável melhorou a força muscular, enquanto o treinamento na plataforma de equilíbrio com vibração melhorou a propriocepção, quando comparados com o grupo controle.

Sendo assim, pode-se observar que os estudos presentes nesta revisão demonstraram algumas variações quanto aos benefícios dos exercícios terapêuticos no que se refere ao tempo e à frequência de tratamento. Entretanto, na prática clínica, esses exercícios terapêuticos são utilizados pelos fisioterapeutas, mesmo sem evidências científicas que comprovem a efetividade nessa doença. Mediante os resultados encontrados nesta revisão, na qual os estudos apresentaram alta qualidade metodológica, pode-se concluir que os exercícios terapêuticos utilizados pelos estudos melhoraram o equilíbrio de mulheres com OA de joelho, sugerindo que eles podem conduzir decisões clínicas seguras e propiciar resultados mais efetivos nas intervenções de mulheres com OA de joelho.

Bibliografia

Autores:

Andressa Silva; Paula R. M. S. Serrão; Patrícia Driusso; Stela M. Mattiello

Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de São Carlos (UFSCar), São Carlos, SP, Brasil