Ficha de avaliação para a Fibro Edema Gelóide, a Celulite

Aqui alguns itens para avaliação na Fisioterapia Dermato Funcional.

Se houver mais alguma coisa que posa ser acrescentada, use o campo de comentários para melhorarmos!


1. DADOS PESSOAIS
NOME:_______________________________ Idade: ______ Sexo: F M
ENDEREÇO: ______________________________ Telefone:
Estado Civil: __________________ Escolaridade:

2. ANAMNESE

Q.P.:

H.D.A.:

Antecedentes Familiares:

Bebida Alcoólica:
S N Diariamente Socialmente

Fumo:
S N Mais de 10 ao dia 1 a 5 ao dia Ocasionalmente

Atividade Física:
S N Qual(is):

Quantas vezes por semana:

Tipo de Alimentação
Café da Manhã:
Almoço:
Jantar:
Lanches:

Distúrbios Circulatórios:
S N Qual(is):

Distúrbios Emocionais:
S N Qual(is):

Menopausa: _____ Menarca: _____ Menstruação: Regular Irregular

Nº de Gestações: ______ Nº de Filhos: ______ Nº de Abortos:

Medicamentos:

Cor da Pele: Branca Parda Amarela Negra
Peso: _____________ Altura: ___________ IMC: ___________

Alterações Posturais:

Adiposidade Localizada:

Depressões Presentes:

Edema: Sinal de Cacifo:

Varizes: S N

Microvarizes: S N
a. Inspeção
b. Palpação

Trofismo Muscular:

Flacidez Muscular:

Teste de Preensão:

Sensibilidade Local:

Temperatura Local:

Aderência:

Teste Casca de Laranja:

Locais e Graus do FEG

4. TRATAMENTO PROPOSTO