Gravidez e parto: comprometimento da musculatura do assoalho pélvico

A gravidez e a via de parto são fatores de risco para alteração da força muscular do assoalho pélvico (AP). O incremento do peso corporal materno e o peso do útero gravídico aumentam a pressão sobre a musculatura do (AP) na gestação. O aumento do índice de massa corpórea (IMC) na gravidez, a multiparidade, o parto vaginal, o tempo prolongado do segundo período do parto e a episiotomia são fatores que diminuem a força dos músculos do assoalho pélvico. Na gestação no trabalho de parto e no parto ocorrem mudanças na posição anatômica da pelve, na forma da musculatura pélvica, nas vísceras e no períneo. Estas alterações e a relação com a gravidez e parto podem ser explicadas pela deficiência do (AP) na gestação e no parto, pois a sobrecarga do períneo causa neuropatia do pudendo. Os processos fisiológicos sequenciais durante a gestação e o parto lesam o suporte pélvico, o corpo perineal e o esfíncter anal e são fatores determinantes, em longo prazo para surgimento das perdas urinárias (Snooks et al., 1985; Polden, 2000; Wijma, 2001).

No parto vaginal, a região do AP é submetida à pressão da cabeça fetal que é potencializada por manobras de Valsalva no período expulsivo, pode levar à distensão e compressão dos tecidos, nervos e dos músculos do assoalho pélvico (MAP). As lesões no tecido conjuntivo, musculatura e nervos podem ocorrer principalmente se a pressão e tração da cabeça fetal passar de 30 minutos no período expulsivo no parto vaginal. Mudanças no formato ou eventual rompimento unilateral ou bilateral da musculatura elevadora do ânus podem afetar a porção pubovisceral e puborretal. Este mecanismo, principalmente se repetido, provocam distúrbios na atividade elétrica desses músculos, dano direto a sua inervação ou ainda lesão da musculatura decorrente da compressão e isquemia (Jundt et al. 2002; DeLancey et al., 2003; Lukacz et al., 2006).
É muito alto o risco de lesão do assoalho pélvico durante o parto por via vaginal. O parto em posição vertical em posição sentada, de joelhos, de cócoras ou em pé é capaz de reduzir a porcentagem de tais lesões. A gravidade exerce ação favorável, reduzindo principalmente a porcentagem de episiotomias e atrasando o período expulsivo. Parece que o parto é mais vantajoso na posição ereta, no que diz respeito às lesões traumáticas. As lesões do períneo ou a episiotomia restabelecem-se rapidamente no puerpério, desde que sejam recuperados corretamente. A cicatrização que frequentemente é unilateral resulta mais tarde em redução da força contrátil e em alteração do tônus da musculatura e, por conseguinte, em restrição da capacidade funcional mural e muscular (Allen et al., 1990; Donnelly et al., 1998; Grupta et al., 2004).
As estruturas de tecido conjuntivo podem sofrer distensão ou ruptura. Um exemplo típico disso é o afrouxamento ou ruptura da sínfise púbica. O alargamento da sínfise em torno de 4 a 9 mm é considerado normal na mulher grávida. Os alongamentos maiores em relação aos valores normais reduzem a resistência mecânica no anel pélvico, que pode ser causa de dor e restrição da mobilidade. A passagem da cabeça fetal, sobretudo do recém-nascido com mais de 4.000 g, é capaz de provocar lesões de diversos graus no assoalho pélvico. O Brasil é um país com altas taxas de cesáreas, e as mulheres e os médicos usam o comprometimento do AP pós-parto vaginal como forma de estímulo para a realização de cesárea eletiva. A literatura tem discutido o direito das mulheres à cesárea eletiva, as suas vantagens em relação à cesárea de urgência durante o trabalho de parto e as diferenças de custo (Abramson et al., 1934; Sultan et al., 1993; Groutz et al., 2004).

A lesão dos músculos pélvicos, dos nervos ou da fáscia parece ser consequência inevitável do parto vaginal, independente das distocias no parto. A vagina sofre menos dilatação e distensão que o colo do útero, mas é questionável se a lesão da fáscia endopélvica é mais grave que a do colo do útero. É pouco provável que os ligamentos cardinais e uterossacros sejam lesados de forma irreparável e é mais aceitável que a resposta à tração notada após o parto reflita a embebição gravídica dos tecidos e não sua lesão ou destruição. As lesões neurológicas dos músculos pélvicos são bem documentadas. À medida que pequenos nervos são separados das fibras musculares, a habilidade contrátil dessas fibras musculares é diminuída e a função normal é perdida. A distensão exagerada das fáscias pode levar a prolapso da vagina. A abertura do AP, para a passagem da cabeça fetal, é pequena e, portanto a cabeça empurra o AP para baixo até que tenha dilatado o suficiente para passar por ela (Henry et al., 1982; Smith et al., 1989; Sultan et al., 1994).

Agur (2008) tem sugerido que o treinamento dos músculos do assoalho pélvico pode levar a obstrução do canal do parto devido à hipertrofia do músculo. Por outro lado Salvesen (2004) sugere que o treinamento muscular do assoalho pélvico no pré-natal pode melhorar a força, flexibilidade e controle motor, facilitando a segunda fase do trabalho de parto e reduzindo a necessidade de parto instrumental. Porém, ainda não há evidências suficientes para afirmar que a cesariana diminui o risco de desenvolvimento de incontinência urinária ou fecal. Enquanto alguns apoiam a prática da cesariana como forma de proteger o AP, outros autores defendem que a operação cesariana, por si só, não previne tais distúrbios principalmente quando é precedida de trabalho de parto (Chaliha et al., 2004; Press et al., 2007).