A Fisioterapia no alívio da dor

A Fisioterapia em Cuidados Paliativos visa a qualidade de vida em pacientes com doença avançada ou em progressão desta, por meio de condutas que reabilitem funcionalmente o paciente, bem como auxilia o cuidador a lidar com o avanço rápido da enfermidade.1

A dor no câncer constitui uma preocupação e torna-se um problema em saúde pública, uma vez que o gerenciamento destes sintomas e custos traz desgastes desde a esfera física à financeira. Desta forma, medidas terapêuticas menos agressivas e invasivas devem ser consideradas.2

A abordagem medicamentosa é a forma mais utilizada para o controle da dor. Entretanto, a utilização de recursos fisioterapêuticos como a cinesioterapia, a eletroterapia, a massagem, oferecem meios para a melhora da dor, uma vez que a fisioterapia busca a reabilitação plena do indivíduo a partir da minimização de seus sintomas.2,3

A dor contribui para um estado de incapacidade no paciente que independe da doença de base, bem como pode gerar adaptações de autocontrole, minimização de sintomas ou simplesmente um estado de prostração, quietude, esgotamento físico e mental. O sintoma da dor conduz o sujeito a um estado de finitude de sofrimento.4

A dor nestes pacientes pode relacionar-se direta ou indiretamente ao tumor primário bem como a suas metástases, a intervenções terapêuticas e/ou procedimentos de investigação. Devemos levar em consideração que fatores como postura, inatividade física, estado emocional, e até temperatura podem trazer influências.3-5


A DOR NO CÂNCER

A dor no câncer pode decorrer desde a infiltração (invasão) neoplásica dos tecidos, de procedimentos terapêuticos, bem como de síndromes paraneoplásicas. O câncer pode gerar lesões dos receptores de dor denominados nociceptores. Os nociceptores podem ser ativados por diversos estímulos (mecânicos, térmicos ou químicos) e sensibilizados por estímulos químicos endógenos (serotonina, substância P, bradicinina, prostaglandinas e histamina) após uma lesão tecidual.2-5

A dor relacionada à infiltração tecidual pode ocorrer através do osso, compressão de troncos nervosos periféricos, no neuro-eixo, vísceras ocas, vísceras parenquimatosas, invasão e oclusão de vasos sanguíneos, infiltração de mucosas, tegumento e estruturas de sustentação.4,5

Ao falarmos de procedimentos terapêuticos citamos a dor incisional e cicatricial, pós-amputação, pós-quimioterapia, pós-radioterapia, supressão de corticosteroides, mucosite, neuropatia pelo vírus herpes zoster, neuropatia actínica, uso de morfina e epigastralgia por doença péptica.4,5

Entretanto, as síndromes paraneoplásicas poderão ser ocasionadas por agentes liberados na circulação por células neoplásicas como também por mecanismos reacionais; dentre eles incluem-se a dermatomiosite, miopatias, artrites, síndrome dolorosa do tromboembolismo por hipercoagulabilidade, imobilismo e distrofia simpático-reflexa.4,5

Faz-se necessária uma minuciosa avaliação da dor para que haja um tratamento adequado. Pode-se recorrer ao uso de instrumentos de avaliação (escalas de avaliação da dor) e seus domínios como forma de mensuração, e complementarmente as escalas de funcionalidade.3


CUIDADOS PALIATIVOS E A FISIOTERAPIA

A fisioterapia atua na prevenção de complicações, sejam estas da esfera osteomioarticular, respiratória, e por desuso, que causem danos físicos e funcionais ao individuo através orientações domiciliares, diagnóstico e intervenção precoce, por meio de condutas que favorecem a melhoria da qualidade de vida e a redução tanto dos custos pessoais quanto hospitalares. A atuação deve ser realizada em todas as etapas da neoplasia: pré-tratamento, durante o tratamento, após o tratamento, na recidiva da doença e nos cuidados paliativos.6

Os profissionais da fisioterapia dispõem de recursos que podem intervir no tratamento paliativo de pacientes com câncer. Estes cuidados são responsáveis por desenvolver um tratamento para doentes sem possibilidades de cura, monitorando e diminuindo os sinais e sintomas físicos, psicológicos e espirituais.7 Desta forma, visam, sempre que possível, à construção e manutenção da independência funcional do paciente através da preservação da vida e alívio dos sintomas por recursos fisioterapêuticos como: terapia para dor, alívio dos sintomas psicofísicos, atuação nas complicações osteomioarticulares, reabilitação das complicações linfáticas, cardiopulmonar, atuação na fadiga, alterações neurofuncionais, úlceras de pressão.3,7

Mediante a fase da enfermidade, a reabilitação paliativa tenta amenizar o impacto do avanço da patologia, minimizando seus sintomas e incentivando o paciente a realizar atividades funcionais e até mesmo participar de seu tratamento, respeitando seu limite funcional.1

A evolução da doença causa sofrimento ao paciente e à família, e reconhecer a fase em que o paciente se encontra é importante, uma vez que permite uma adequação ao tratamento e entender que a terminalidade não se restringe apenas aos últimos dias de vida.8

Um fator importante nestes pacientes é a questão da morte. Saber lidar com esta situação é um dos fatores mais angustiantes para os profissionais e exige extrema delicadeza, pois muitos encaram esta dificuldade experimentando um desconforto com a situação, seguido de inevitáveis frustrações profissionais. Além disso, a relação da morte e do morrer e seus cuidados são ainda desconhecidos até mesmo no ambiente acadêmico, e perpetuam-se durante a vida profissional.9

De acordo com o CREFITO e a resolução do COFFITO nº10 de 03/07/78, que aprova o Código de ética Profissional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, no capítulo II art.7º está explícito como dever do fisioterapeuta no exercício profissional: o zelo, o respeito à vida humana desde a concepção até a morte, a prestação de assistência, respeitando a dignidade e os direitos da pessoa humana, a utilização de todos os conhecimentos técnicos e científicos, respeito ao natural pudor e intimidade, bem como o respeito do direito de decisão da pessoa de seu bem-estar e a informação sobre seu diagnóstico e prognóstico fisioterapêutico.7

A fisioterapia não busca apenas a funcionalidade do paciente, mas a manutenção de uma comunicação, objetivando estreitar a relação profissional-paciente, gerando mais confiança do doente em relação ao terapeuta e conforto. Tais condutas diminuem a sensação de abandono que aflige muitos pacientes em fase avançada e seus familiares.1


A FISIOTERAPIA NO ALÍVIO DA DOR

A dor no câncer é talvez o sintoma mais angustiante que apresenta um paciente com neoplasia, devido à deteriorização de sua qualidade de vida.

Os sintomas apresentados em pacientes com neoplasia avançada podem ser múltiplos, intensos e multifatoriais. Fatores como dor e a perda da independência são complicações temidas pelos pacientes. A diversidade deles faz com que se tenha uma preocupação na monitorização de evolução, intensidade, causa, impacto sobre as AVD's, estado emocional e probabilidade de controle.1,7,10

A utilização de recursos manuais, meios físicos e ortóticos minimizam a percepção sintomática da dor. Dentre as modalidades terapêuticas podemos citar a cinesioterapia, eletrotermoterapia e órteses (muletas, andadores, cadeiras adaptadas e coletes). Os agentes físicos mais utilizados são o calor, o frio e as correntes elétricas. Tais recursos podem ser utilizados em associação, incluindo a massagem, acupuntura, técnicas de relaxamento, distração e respiração.1,3,5,7,10

Os métodos de terapia manual podem ser utilizados para complementar o alívio da dor, diminuindo a tensão muscular, melhorando a circulação tecidual e diminuindo a ansiedade do paciente.7

Com o alívio da dor em Cuidados Paliativos busca-se, acima de tudo, o bem estar e conforto do paciente. Mas é importante frisar que a dor não afeta apenas quem a sente, mas também exerce um impacto significativo nos cuidadores, que muitas vezes se sentem incapazes de aliviar tal sintoma.1,7,10

Termoterapia

A termoterapia é uma modalidade que possibilita a vasodilatação, o relaxamento muscular, a melhora do metabolismo e circulação local, a extensibilidade dos tecidos moles, a alteração de propriedades viscoelásticas teciduais e a redução da inflamação. A termoterapia por calor superficial pode ser realizada através do uso de bolsas térmicas, banhos de contraste, banhos de parafina, infravermelho, forno de Bier, hidroterapia de turbilhão e por calor profundo, os mais utilizados são o ultrassom, ondas curtas, laser e microondas.3,7,11

A termoterapia superficial pode ser utilizada para aliviar a dor de pacientes em tratamento paliativo. O objetivo é o de promover o alívio do espasmo muscular, interferindo no ciclo dor-espasmo-dor, aumento da extensibilidade tecidual e relaxamento muscular em indivíduos portadores de tumores, os quais podem estar comprimindo estruturas neuromusculares e, dessa forma, causando dor.3,7,11

A utilização do frio (crioterapia) pode ser utilizada em disfunções musculoesqueléticas, traumáticas, inflamatórias incluindo processos agudos.

No entanto, não há estudos conclusivos sobre a diminuição de dor oncológica através de crioterapia, porém sua aplicação pode ser útil para dores músculo-esquelética.3,7,11

Vale ressaltar que a termoterapia superficial com calor está contraindicada, quando aplicada diretamente sobre áreas tumorais. A vasodilatação provocada pelo calor superficial pode oferecer riscos na disseminação de células tumorais por via linfática e hematogênica. Desta forma, aplicam-se ao calor profundo as mesmas restrições sob todas as formas de apresentação (ondas curtas, ultrassom e laser), cujo aumento do metabólico local gerado pelo calor pode disseminar as células tumorais. Tais cautelas também deverão ser tomadas em áreas desprovidas de sensação térmica e sobre as áreas de insuficiência venosa, tecidos lesados ou infectados, bem como irradiados (Tabela 1).3,7,11

Eletroterapia

A eletroterapia consiste na utilização de corrente elétrica com finalidades terapêuticas promovendo analgesia pelo efeito contrairritativo, resultando na ativação do sistema supressor da dor e produzindo uma sensação que interfira na sua percepção. Esse efeito pode persistir por períodos longos, determinando o desaparecimento da dor. As correntes elétricas com fins analgésicos mais utilizadas são as TENS.12

A Eletroestimulação Nervosa Transcutânea (TENS) é bastante utilizada na fisioterapia para fins clínicos, por ser uma técnica analgésica simples e não invasiva que pode ser aplicada na clínica por profissionais de saúde ou em casa pelos próprios pacientes. A TENS é usada principalmente para o manejo sintomático da dor aguda e dor crônica.2,3,13 Atua sobre as fibras nervosas aferentes como um estímulo diferencial que "concorre" com a transmissão do impulso doloroso. Ativa as células da substância gelatinosa, promovendo uma modulação inibitória segmentar, e ao nível do SNC (sistema nervoso central), estimula a liberação de endorfinas, endomorfinas e encefalinas.11,2,3,14,15

O efeito analgésico, neste caso, ocorre pelos opioides endógenos (as endorfinas) que são liberados no corpo para que se liguem a receptores específicos no sistema nervoso central e periférico, diminuindo a percepção da dor e as respostas nociceptivas; portanto, a eletroestimulação alivia a dor devido à liberação de endorfinas, aumentando os números de opioides endógenos circulantes no liquido cerebroespinhal.12 (Tabela 2). As principais modalidades terapêuticas do Tens está ilustrada na tabela 3.

Cinesioterapia

Na presença de dor oncológica é comum os pacientes reduzirem a movimentação e a atividade física. Este padrão comportamental gera o comprometimento gradual do condicionamento físico e da força muscular, bem como da flexibilidade e da capacidade aeróbica, predispondo o paciente ao desenvolvimento da síndrome de imobilização. Nos estágios mais avançados, o desuso e estado de caquexia favorecem a atrofia muscular.1,3,7

A cinesioterapia é uma terapia que se utiliza de movimentos como forma de tratamento, a partir de movimentos voluntários que proporcionam a mobilidade, a flexibilidade, a coordenação muscular, o aumento da força muscular e a resistência à fadiga.

Na orientação dos doentes com dor oncólogica deve-se dar atenção à nocividade da inatividade, realizando esclarecimentos em virtude de seus efeitos deletérios a médio e curto prazo. É necessária a compreensão sobre os benefícios dos exercícios para a manutenção da flexibilidade e da força muscular, bem como da importância da função do aparelho locomotor, da manutenção do condicionamento cardiovascular e respiratório.7

Os programas de atividade física têm como objetivo desenvolver a força e o trofismo muscular, o senso de propriocepção do movimento, resgatando a amplitude do movimento articular e prevenindo a imobilidade no leito, mas devem levar em consideração o estado funcional do paciente. Um bom norteador são as escalas de funcionalidade (ECOG e Karnofsky) utilizadas em cuidado paliativo.7

Massagem

A massagem é uma técnica utilizada como terapia complementar nos pacientes com câncer, com o objetivo de proporcionar o alívio da dor.

Define-se como a manipulação dos tecidos moles do corpo, executada com as mãos, com o objetivo de produzir efeitos sobre os sistemas vascular, muscular e nervoso, produzindo a estimulação mecânica dos tecidos através da aplicação rítmica de pressão e estiramento. Quando exercida nos tecidos, estimula os receptores sensoriais, produzindo sensação de prazer ou bem estar; por outro lado, o estiramento reduz a tensão sobre os músculos e produz relaxamento muscular. Desta forma a massagem induz o relaxamento muscular e o alívio da dor.3,7

Órtese

As órteses são dispositivos que podem ser de uso definitivo ou não, com o objetivo principal de alinhar, prevenir e/ou corrigir deformidades, além de contribuir na minimização de quadros álgicos. (Tabela 4)16

Atualmente, também pode ser designada como tecnologia assistida cujo conhecimento deve ter característica interdisciplinar com métodos e estratégias que objetivam a promoção de funcionalidade, relacionada à atividade e participação de pessoas com alguma deficiência, incapacidade ou mobilidade reduzida; visa à autonomia, independência, qualidade de vida e inclusão social desses indivíduos.17

A dor é um sintoma frequente associado à metástase óssea, cujo sítio pode ser por invasão tumoral direta ou por outras vias. De acordo com sua localização representa um sinal de envolvimento ósseo, bem como de uma futura fratura patológica.

O uso profilático de uma órtese propicia a estabilização de uma lesão dolorosa e auxilia na prevenção de fraturas, evitando uma experiência álgica maior, além da restrição e perda da mobilidade voluntária. A sua utilização ou de veículos auxiliares para marcha permitem ao paciente uma maior funcionalidade do membro e a preservação de sua mobilidade e autonomia. Nos casos de lesões ósseas em nível da coluna vertebral, as órteses podem proporcionar o único meio de proteção do canal vertebral. O tipo da órtese dependerá do quadro de instabilidade e os movimentos que necessitam de proteção e estabilização.16,18


CONSIDERAÇÕES FINAIS

Para o alívio da dor por meios não farmacológicos é preciso que a equipe multidisciplinar tenha um olhar atento quanto às ações pessoais e de recursos utilizados. Os eventos relacionados à dor transcendem o físico: eles transitam do espiritual ao emocional. Desta forma, saberes múltiplos devem ser somados. Procedimentos de meios físicos, eletrotérmicos e ortóticos pela fisioterapia mostram-se benéficos ao paciente, além de métodos de distração e relaxamento. Entretanto, deve-se ter cautela para que não haja uso em excesso e/ou inadequado de recursos, e sim o que se faz pertinente frente às necessidades do paciente. A principal meta é a qualidade de vida e a minimização dos sintomas; neste caso, especialmente da dor. Ainda não há um consenso sobre quais são os melhores recursos que se aplicam no alívio da dor em cuidados paliativos. A pesquisa e a construção diária na atenção a estes pacientes servem de norteadores, bem como a escuta de quem é cuidado.


AGRADECIMENTOS

À Equipe de Cuidados Paliativos do HUPE, aos Pacientes e a todos os envolvidos direta e indiretamente na construção deste trabalho.


REFERÊNCIAS

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2. Pena R, Barbosa LA, Ishikawa NM. Estimulação Transcutânea do Nervo (TENS) na Dor Oncológica - Uma Revisão de Literatura. Revista Brasileira de Cancerologia 2008;54(2):193-9.

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4. Simões ASL. A dor irruptiva na doença oncológica avançada. Rev Dor. São Paulo, 2011 abr-jun;12(2):166

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9. Schramm FR. Morte e Finitude em Nossa Sociedade: Implicações no Ensino de Cuidados Paliativos. Revista Brasileira de Cancerologia. 2002;48(1):17-20.

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11. Robertson V, et al. Eletroterapia Explicada: Princípios e Prática. São Paulo: Editora Elsevier; 2006. p.149-187;309-348.

12. Castro C. Mecanismos neurofisiológicos da dor. Diabete Méd. 1998;24:7.

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15. Mackler LS, Robinson AJ. Eletrofisiologia clínica - Eletroterapia e teste eletrofisiológico. 2a edição; Porto Alegre: Artmed;2002;cap.2;p.7.

16. Seymour R. Prosthetics and Orthotics: Lower limb and Spinal. USA: Lippincott Williams & Wilkins, 2002.p.337-427.

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18. Lynn G, et al. Rehabilitation in the cancer patient. Cancer Supplement. Aug 15 2001;92(4):2932-36.

Danielle de M. Florentino¹
Flavia R. A. de Sousa²
Adalgisa Ieda Maiworn³
Ana Carolina de Azevedo Carvalho⁴
Kenia Maynard Silva⁵

1. Fisioterapeuta; Especialização em Fisioterapia Oncológica-INCA; Núcleo de Cuidados Paliativos e Centro Universitário de Controle do Câncer/UERJ.
2. Especialização em Geriatria e Gerontologia/UnATI-UERJ. Núcleo de Cuidados Paliativos e Centro Universitário de Controle do Câncer/UERJ.
3. Doutoranda em Ciências Médicas na Disciplina Pneumologia pelo Programa de Pós Graduação Em Ciências Médicas da Faculdade de Ciências Médicas; Responsável técnica da Divisão de Fisioterapia da Policlínica Piquet Carneiro da Universidade do Estado do Rio de Janeiro; Conselheira do CREFITO - 2.
4. Doutora - Ciências Biológicas-UFRJ; Chefe do Setor de Fisioterapia - HUPE-UERJ.
5. Doutoranda em Ciências Médicas na Disciplina Pneumologia pelo Programa de Pós Graduação Em Ciências Médicas da Faculdade de Ciências Médicas; Fisioterapeuta da Disciplina de Pneumologia do HUPE.