Artigo: Estabilidade articular do joelho no quadro do "joelho-flutuante"

INTRODUÇÃO

Na literatura, o termo "Joelho Flutuante" foi utilizado pela primeira vez por Blake e Mcbryde, em 1975, para definir fraturas simultâneas das diáfises do fêmur e da tíbia ocorridas no mesmo membro(1). Posteriormente, as fraturas intra-articulares do joelho passaram a fazer parte desta definição.

A incidência dessas lesões tem aumentado nos últimos anos. É uma lesão grave, causada por traumas de alta energia, como os acidentes motociclísticos e automobilísticos, produzindo lesões músculoesqueléticas e viscerais potencialmente letais(2-4).

Nas décadas de 60 e 70, o tratamento era instituído de forma conservadora, realizado através da tração esquelética e aparelho gessado. As fraturas com cominuição e envolvimento articular tornaram-se grandes desafios terapêuticos e invariavelmente, evoluíam com dor, rigidez e perda significativa da função articular. A dificuldade de se manter o alinhamento das fraturas e as complicações decorrentes do longo período em que o paciente necessitava ficar acamado contribuíram para que os resultados clínicos fossem verdadeiras catástrofes (1, 5).

Nos últimos quinze anos, o melhor conhecimento da evolução clínica das fraturas e suas complicações, avançadas técnicas de estabilização e fixação definitiva aliada à abordagem menos traumática produziram resultados significativamente superiores ao tratamento conservador(6,7). Assim, o melhor atendimento pré-hospitalar e a padronização da avaliação dos politraumatizados contribuíram para que pacientes com lesões cada vez mais graves sobrevivessem, estabelecendo um novo desafio terapêutico: o restabelecimento funcional do membro afetado.

Entretanto, a falta de avaliação sistemática das articulações vizinhas às fraturas tem sido responsabilizada como uma causa de maus resultados tardios. Neste contexto, a articulação do joelho merece atenção especial, pois parte da energia do trauma é absorvida pelo complexo cápsulo-ligamentar do joelho(8). Durante a avaliação inicial, a identificação de sinais clínicos como a presença da hemartrose, escoriações, equimoses, estalidos articulares, podem sugerir prováveis mecanismos de lesão cápsulo-ligamentar. Deste modo, o diagnóstico precoce é fundamental, pois permite uma abordagem terapêutica mais adequada evitando a cronicidade da lesão e o aparecimento de complicações secundárias à instabilidade articular(9,10).

Neste trabalho foi avaliado no quadro do "joelho-flutuante" a presença e freqüência de lesões ligamentares do joelho e identificar nos diversos padrões de fratura apresentados nesta casuística sua possível contribuição para perda de movimento articular.


MATERIAIS E MÉTODOS

No período de 1999 a 2004 foram atendidos vinte e dois pacientes com fraturas concomitantes do fêmur e da tíbia ipsilaterais tratadas cirurgicamente. Após a convocação dezessete pacientes compareceram para a reavaliação. A estabilidade articular do joelho foi avaliada através do exame físico, que constou de testes de estabilidade anterior e posterior, valgo e varo, assim como o arco de movimento do joelho.

Paralelamente, foram analisadas as radiografias nas incidências de ântero-posterior e perfil dos sítios de fratura e da articulação do joelho, realizadas na admissão do paciente no pronto-socorro. Este estudo radiológico foi complementado com as projeções: ântero-posterior, perfil e estresse anterior e posterior comparativo. As fraturas foram classificadas a partir das radiografias obtidas na época do acidente. Importante ressaltar que nesta casuística nenhum paciente apresentava antecedente de lesões ou sintomas nos joelhos previamente à lesão.

O resultado clínico pós-operatório foi classificado de acordo com os critérios descritos por Karlström e Olerud(11) (Quadro 1). Neste trabalho, foram considerados satisfatórios os resultados classificados como excelentes e bons.

A partir dos prontuários foram feitos os registros gerais dos pacientes, como idade, sexo, lado acometido, presença de lesões viscerais associadas e outras fraturas, tempo de internação e seguimento pós-operatório, o tempo decorrido entre a fixação provisória e a fixação definitiva, assim como o tempo transcorrido até o encaminhamento do caso para avaliação do grupo de cirurgia do joelho (Quadro 3 , 4 e 5).

































Quatorze pacientes eram do sexo masculino (82,3%) e três do sexo feminino (17,7%), com média de idade de 31,2 anos (mínima de 15 anos e máxima de 55 anos) e vítimas de acidentes em vias públicas (quedas de motocicletas, atropelamentos, colisões). Em três casos (17,6%) foram diagnosticadas lesões viscerais associadas e em dez casos (58,8%) a presença de fraturas em outros ossos além do fêmur e da tíbia. Em quinze pacientes (88,2%) o lado esquerdo foi acometido e o direito em apenas dois casos (11,8%). O tempo de seguimento pós-operatório variou de 4 a 61 meses, com média de 21,8 meses.

A localização dos traços de fratura do fêmur e da tíbia (diafisário ou intra-articular) foi descrita pela classificação de Fraser (12) (Quadro 2). O grau de exposição das fraturas foi classificado pelo método de Gustillo e Anderson(13), separadamente para cada osso. O grau de cominuição das fraturas foi classificado pelo método AO(7).

Quadro 3 - Dados referentes a idade, sexo, lado acometido, presença de lesões viscerais e fraturas de outros ossos além do fêmur e da tíbia.

O quadro 4 expõe a forma como os pacientes foram tratados na urgência, o tipo de osteossíntese empregado como tratamento definitivo, e o tempo de seguimento pós-operatório. A Figura 1-A ilustra o caso n° 2, onde a estabilização inicial das fraturas foi realizada com fixador externo tubular (montagem trans-articular) e osteossintese minima com 2 parafusos esponjosos e arruelas para redução das superficies articulares do femur e da tibia. As Figuras 1-B e 1-C apresentram o controle radiologico da osteossintese definitiva das fraturas, nas radiografias de frente e perfil, respectivamente.









Os pacientes foram divididos em um grupo onde foi inicialmente realizado a fixação provisória da fratura e outro grupo onde a síntese definitiva foi instituída no atendimento de urgência.

Na avaliação objetiva do joelho foram consideradas as medidas da amplitude de movimento aferidas com o auxílio do goniômetro, a estabilidade articular pelos testes de Lachman, gavetas anterior e posterior, testes de estresse em varo e valgo (a zero e trinta graus de flexão) associadas às radiografias comparativas realizadas com e sem em estresse ligamentar. A Figura 2-A e B ilustra o teste de gaveta anterior e o controle radiologico da manobra clinica visto na incidência de perfil, respectivamente.









A interpretação subjetiva do paciente em relação aos sintomas relacionados ao joelho foi pontuada pela escala de Lysholm(14), escore graduado de zero a cem. Nesta casuística foram considerados resultados satisfatórios os que obtiveram índices acima de 85. A análise estatística confrontou os dados referentes à limitação do movimento do joelho, instabilidade articular e os diversos padrões de fratura segundos as classificações de Gustillo e Andersen , Fraser, AO e o tipo de fixação instituído na urgência. Neste estudo foram utilizados como métodos estatísticos o teste não paramétrico de Mann-Whitney e o teste exato de Fisher.



RESULTADOS E DISCUSSÃO

A classificação dos diversos padrões de fratura foi feita segundo os critérios de Gustillo e Andersen (grau de exposição), Fraser ("joelho flutuante") e A.O. (cominuição), conforme apresentado no Quadro 5. Em dois casos (n° 14 e 15), as fraturas não puderam ser classificados devido a falta de documentação radiográfica inicial.

O Quadro 6 apresenta os resultados obtidos através das avaliações do exame físico, Escala de Lysholm, Escore de Kärsltron no seguimento pós-operatório dos 17 pacientes.



DISCUSSÃO

O quadro do "joelho flutuante" constituí-se num grande desafio terapêutico para toda a equipe médica envolvida no atendimento de pacientes politraumatizados. É uma lesão grave, produzida por traumas de alta energia e comumente associada a outras lesões. Neste série 64,71% dos casos apresentavam lesões concomitantes.

Karlström(11) apresenta casuística de 32 casos de "joelho flutuante" acompanhados em seu serviço, durante os últimos quinze anos. O autor enfatiza que cerca de 18 casos (56,25%) ocorreram nos últimos cinco anos, refletindo o aumento significativo da incidência desta lesão. Segundo Hee(15), a população mais acometida é formada por adultos jovens do sexo masculino, vítimas de acidentes de trânsito decorrentes de traumas de alta energia. Devido à magnitude do trauma, as fraturas podem apresentar padrões variados, com diversas configurações, cominuição dos fragmentos e a associação de importantes lesões de partes moles. Yokoyama(8), avaliando 66 casos, registrou a ocorrência de 29% de fraturas expostas do fêmur, e 65,2% de fraturas expostas da tíbia.

Nossa casuística, encontra-se de acordo com as observações feitas por Hee(15), apresenta prevalência de 82,35% de pacientes do sexo masculino e com idade media de 31,18 anos. A incidência de fraturas expostas no fêmur e na tíbia foi, respectivamente, 58,82% e 70,59% dos casos, enquanto, as fraturas intra-articulares estavam presentes em 41,2% dos casos, e 76,5% foram classificados quanto a exposição como Gustillo & Andersen índice maior ou igual a dois.

Na presença de lesões extensas de partes moles, com grande desvitalização tecidual, a utilização de fixadores externos trans-articulares auxilia a abordagem das lesões dos tecidos moles, enquanto é feita a estabilização provisória das fraturas com bloqueio articular. Nesta série, em 64,71% dos casos foi empregado o fixador externo trans-articular.

Hee(15) analisando o prognóstico do resultado final do tratamento desta lesão conclui que fraturas cominutivas, fraturas intra-articulares e lesões extensas de partes moles são fatores que contribuem para a restrição articular na evolução clinica pós-operatória. Segundo Karlström, uma limitação da função articular de pelo menos 20° ou menos que o normal já torna o resultado regular.

De forma semelhante, os casos que evoluíram desfavoravelmente, cursaram com limitação de movimento articular. Esta limitação esteve diretamente relacionada com a presença de fraturas intra-articulares (Fraser 2), fratura exposta fêmur e fratura exposta tíbia que ocorreram, respectivamente em 20%, 71,4% e 66,7% dos casos.

Durante o atendimento do politraumatizado com quadro de "joelho flutuante", a atenção da equipe médica, invariavelemnte, esta voltada para o manejo de condições potencialmente letais, a estabilização das fraturas e cuidados com as lesões de partes moles, fatos que contribuíram para que a avaliação da estabilidade articular do joelho não seja feita. A falta de diagnóstico das lesões ligamentares é uma condição relatada na literatura. Fraser(12) refere que apenas 8% dos pacientes receberam alta hospitalar com diagnóstico de instabilidade, mas ao serem reexaminados, este número subiu para 39%. Walling(10), enfatiza a necessidade de se pesquisar a presença de lesões ligamentares em pacientes com fraturas do fêmur associadas com trauma de alta energia, ou com sinais locais de edema ou escoriação no joelho.

Walker(6) observou 33% de instabilidade no joelho em pacientes com "joelho flutuante". Szalay(16) estudando a incidência de lesões ligamentares no "joelho flutuante" e nas fraturas de fêmur isoladas, obteve respectivamente, 53% e 31%. Yue(17) demonstrou que em crianças este padrão se mantém, embora em menor escala. Walker(9), avaliando os joelhos de pacientes com fraturas extra-articulares, identificou 50% de instabilidade anterior, 31% medial, 13% póstero-lateral e 6% posterior. Da mesma forma, Szalay(16) encontrou em 54,2% dos casos instabilidade anterior do joelho, póstero-lateral em 29,2% e posterior em 29,2%.

Doze pacientes (70,59%) apresentaram alguma alteração objetiva no exame físico do joelho. Foi observada limitação importante do arco de movimento, definida como flexão menor que 40°, em sete pacientes (41,18%). A instabilidade articular do joelho foi diagnosticada em oito pacientes, representando 47,06% dos casos, com a seguinte distribuição: cinco casos de lesão do ligamento cruzado anterior, sendo em três destes cinco, associado à lesão do canto póstero-lateral, e dois casos de instabilidade posterior do joelho associada à lesão do canto póstero-lateral. Em um paciente não foi possível avaliar adequadamente a estabilidade anterior e posterior do joelho, embora apresentava-se com instabilidade em varo e valgo associadas, o joelho não realizava flexão além de 30°. Vale ressaltar que nesta casuística, 88,2% dos pacientes (15), por questões diversas, não retornaram ao trabalho. Apesar da alta incidência de instabilidade no exame físico, poucos pacientes se queixaram de falseios, conforme descrito por Fraser(12).e Szalay (16) .

A literatura mostra que os resultados clínicos obtidos no tratamento do "joelho-flutuante" variam consideravelmente. Enquanto Anastopoulos(18) e Hee(15) apresenta respectivamente, 81% e 68,6% de resultados satisfatórios, Fraser(12), considera apenas 30% de resultados satisfatórios nos pacientes tratados cirurgicamente, chegando a afirmar que o tratamento do "joelho flutuante" apresenta resultados desanimadores.

Neste trabalho, a avaliação subjetiva do joelho, medida pelo índice de Lysholm, mostrou-se insatisfatória em 64,7% dos casos, enquanto 35,3% dos pacientes re-avaliados, o resultado foi considerado satisfatório. Entretanto, na análise feita pela escala de Karlström, 88,2% dos casos foram considerados como resultados insatisfatórios. Em apenas 11,8% (2) dos casos, os resultados foram classificados como satisfatórios nos dois métodos de avaliação, e 64,71% (onze) dos casos foram considerados como resultados insatisfatórios pelos dois escores. As principais causas apontadas para o mau resultado foram: o não retorno ao trabalho, em 88,2% dos casos; a diminuição do arco de movimento do joelho, em 46,7% dos casos e queixa de falseio em 5,9%.

Os resultados obtidos nesta casuística reforçam que na avaliação inicial do paciente com quadro do "joelho-flutuante", deve-se necessariamente, incluir a inspeção criteriosa do membro afetado na busca de sinais clínicos como escoriações, equimoses, ferimentos que possam nos auxiliar a identificar possíveis mecanismos de lesão ligamentar, assim como a pesquisa de sinais radiológicos que possam sugerir lesões ligamentares, como a presença de avulsões ósseas (fratura de Segond, caso nº 17). Paralelamente, após a redução e fixação das fraturas, a estabilidade articular do joelho deve ser re-avaliada.

A padronização e sistematização no atendimento são indispensáveis para que estas lesões possam ser diagnosticado precocemente, permitindo uma abordagem mais adequada, estabelecendo a melhor estratégia cirúrgica para cada caso, como vias de acesso e a utilização de implantes que não dificultem reconstruções ligamentares futuras.



CONCLUSÕES

O melhor atendimento pré-hospitalar e a padronização da avaliação dos politraumatizados contribuíram para que pacientes com lesões cada vez mais graves sobrevivessem, estabelecendo um novo desafio terapêutico: o restabelecimento funcional do membro afetado. Neste contexto, os resultados obtidos neste trabalho reforçam a necessidade da avaliação sistemática da estabilidade articular do joelho, visto que o quadro de "joelho flutuante" está freqüentemente associado à lesão cápsulo-ligamentar desta articulação.



REFERÊNCIAS

1. Blake R, MacBryde A Jr. The floating knee: Ipsilateral fractures of the tibia and femur. South Med J. 1975; 68:13-6. [ Links ]

2. Arslan H, Kapukaya A, Kesemenli CC, Coban V. "The floating knee in adults: twenty-four cases of ipsilaleteral fractures of the femur and the tibia". Acta Orthop Traumatol Turc. 2003; 37:107-12. [ Links ]

3. Lundy DW, Johnson KD. "Floating Knee Injuries: ipsilateral fractures of the femur and tibia". J Am Acad Orthop Surg. 2001; 9:238-45. [ Links ]

4. Schiedts D, Mukisi M, Bouger D, Bastaraud H. Ipsilateral fractures of the femur and tibial diaphyses". Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 1996; 82:535-40. [ Links ]

5. van Raay JJ, Raaymakers EL, Dupree HW. Knee ligament injuries combined with ipslateral tibial and femoral diaphyseal fractures: the "floating knee". Arch Orthop Trauma Surg. 1991; 110:75-7. [ Links ]

6. Ostrum RF. Treatment of Floating knee injuries through a single percutaneous approach. Clin Ortop Relat Res. 2000; (375):43-50. [ Links ]

7. Müller ME. A Classificação compreensiva das fraturas dos ossos longos. In: Müller ME, Allgöwer M, Schneider R, Willenegger H. Manual de Osteossíntese: Técnicas Recomendadas pelos Grupos AO-ASIF. 3ª ed. São Paulo: Manole, 1993. p.118-150. Tradução: Nelson Gomes de Oliveira [ Links ]

8. Yokoyama K, Tsukamoto T, Aoki S, Wakita R, Uchino M, Noumi T, et al. Evaluation of functional outcome of the floating knee injury using multivariate analysis. Arch Orthop Trauma Surg. 2002; 122:432-5. [ Links ]

9. Walker DM, Kennedy JC. Occult knee ligament injuries associated with femoral shaft fractures. Am J Sports Med. 1980; 8:172-4. [ Links ]

10. Walling AK, Seradge H, Spiegel PG. "Injuries to the knee ligaments with fractures of the femur". J Bone Joint Surg Am. 1982; 64:1324-7. [ Links ]

11. Karlström G., Olerud S.; "Ipsilateral fracture of femur and tibia". J Bone Joint Surg Am. 1977; 59:240-3. [ Links ]

12. Fraser RD, Hunter GA, Waddell JP. Ipsilateral fractures of femur and tibia". J Bone Joint Br. 1978; 60:510-5. [ Links ]

13. Gustilo RB, Anderson JT. Prevention of infection in the treatment of one thousand and twenty five open fractures of long bones: retrospective and prospective analyses. J Bone Joint Surg Am 1976; 58:453-8. [ Links ]

14. Tegner Y, Lisholm J. Rating systems in the evaluation of knee ligament injuries. Clin Orthop Rel Res. 1985; 19:43-9. [ Links ]

15. Hee HT, Wong HP, Low YP, Myers L. "Predictors of outcome of floating knee injuries in adults: 89 patients followed for 2-12 years. Acta Orthop Scand. 2001; 72:385-94. [ Links ]

16. Szalay MJ, Hosking OR, Annear P. "Injury of knee ligament associated with ipsilateral femoral shaft fractures and with ipsilateral femoral and tibial shaft fractures". Injury. 1990; 21:398-400. [ Links ]

17. Yue JJ, Churchill RS, Cooperman DR, Yasko AW, Wilber J. The floating knee in the pediatric patient. Nonoperative versus operative stabilization. Clin Orthop Relat Res. 2000; (375):124-36. [ Links ]

18. Anastopoulos G, Assimakopoulos A, Exarchou E, Pantazopoulos TH. "Ipsilateral fractures of femur and tibia" Injury. 1992; 23:439-41. [ Links ]

Autor:


Felipe Antônio de MarcoI; Alessandro Zorzi RozimI; Sérgio Rocha PiedadeII

IMédico-Residente do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da FCM – UNICAMP
IIProfessor Doutor do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da FCM – UNICAMP