Testes clinimétricos de 2 instrumentos que mensuram atitudes e crenças de profissionais de saúde sobre a dor lombar crônica

Introdução

A dor lombar é um dos motivos mais comuns que levam indivíduos a procurarem atendimento médico1. No Brasil, a dor lombar corresponde a 15% das consultas anuais na rede pública2. A elevada prevalência da dor lombar acarreta despesas substanciais à sociedade, as quais são relacionadas não apenas a custos diretos, mas principalmente a custos indiretos devido à incapacidade dos indivíduos para o trabalho3. Aqueles indivíduos com sintomatologia crônica, ou seja, de duração superior a três meses, são responsáveis pela maior parcela desses custos4.

A incapacidade gerada por episódios de dor lombar é extremamente variável, e sua magnitude parece não ser explicada pela intensidade da dor5. Por outro lado, fatores psicossociais têm sido considerados elementos-chave no desenvolvimento da incapacidade crônica6; por exemplo, aqueles indivíduos que acreditam que sua coluna é vulnerável tendem a demonstrar um comportamento cauteloso com relação à atividade muscular e o movimento. Consequentemente, eles estariam mais predispostos a maiores níveis de incapacidade7,8. Além disso, sabe-se que as atitudes e crenças sobre a relação entre dor e incapacidade também são capazes de influenciar as escolhas de profissionais de saúde com relação ao tratamento de indivíduos com dor lombar crônica9.

Nas últimas décadas, houve uma grande mudança sobre o entendimento dos diversos aspectos relacionados à dor lombar crônica10,11, porém muitas dessas atualizações não foram incorporadas pelos profissionais do campo das ciências da reabilitação e fisioterapia12 devido a atitudes e crenças que esses profissionais adquiriram durante o tempo. Apesar de as diretrizes de tratamento não recomendarem repouso ou tratamentos passivos para dor lombar crônica10, vários profissionais ainda prescrevem esse tipo de intervenção12. A identificação desses profissionais com crenças e atitudes inadequadas podem potencialmente auxiliar na obtenção de melhores resultados terapêuticos no futuro. Essa identificação é essencialmente baseada em escalas ou questionários desenvolvidos para mensurar o construto de atitudes e crenças. A escolha das melhores escalas deve ser baseada em sua aplicabilidade, adaptação à população-alvo e, principalmente em suas propriedades de medida (propriedades clinimétricas), como reprodutibilidade, validade e consistência interna13.

Em uma recente revisão sistemática da literatura14, foram identificadas cinco escalas para avaliar as atitudes e crenças de profissionais da saúde sobre a dor lombar, sendo a Health Care Providers' Pain and Impairment Relationship Scale (HC-PAIRS)15 e a Pain Attitudes and Beliefs Scale for Physiotherapists (PABS.PT)16 as mais frequentemente utilizadas.

A descrição dessas escalas encontra-se a seguir.

A escala HC-PAIRS

A escala HC-PAIRS foi desenvolvida a partir da Pain and Impairment Relationship Scale (PAIRS), a qual foi originalmente criada para avaliar as atitudes e crenças de indivíduos com dor lombar crônica15. Quinze itens que sugerem uma relação direta entre dor e incapacidade são pontuados em escalas do tipo Likert de sete pontos (sendo 0= "discordo totalmente" e 6= "concordo totalmente"). O escore total do HC-PAIRS varia de 0 a 90 pontos, com altas pontuações representando a forte crença na relação entre dor crônica e incapacidade e baixas pontuações representando baixa crença nessa relação. As propriedades clinimétricas da HC-PAIRS originalmente desenvolvida são satisfatórias, incluindo adequada consistência interna e validade discriminante15.

A escala PABS.PT

A escala PABS.PT foi desenvolvida para avaliar o papel das atitudes e crenças de fisioterapeutas no desenvolvimento e manutenção da dor lombar crônica16. Tal como a HC-PAIRS, 12 dos 31 itens que compõem a PABS.PT foram derivados de questionários já existentes que avaliam as atitudes e crenças de indivíduos com dor lombar crônica, como a Tampa Scale for Kinesiophobia (TSK)17,18. Posteriormente, os autores propuseram a exclusão de 15 dos 31 itens originais e a inclusão de três novos itens (totalizando 19 itens). A análise clinimétrica da escala modificada confirmou sua estrutura fatorial prévia19. Por meio da análise fatorial da PABS.PT, dois fatores foram identificados: orientação biomédica (composto pelos itens de 1 a 10) e orientação comportamental (composto pelos itens de 11 a 19). Os itens de ambos os fatores são pontuados em escalas do tipo Likert de seis pontos (sendo 0= "discordo totalmente" e 5= "concordo totalmente"). O escore total do componente de orientação biomédica varia de 0 a 50 pontos, e o escore total do componente de orientação comportamental varia de 0 a 45 pontos. Uma alta pontuação no primeiro fator representa a convicção na relação entre dor e dano tecidual, enquanto a alta pontuação no segundo fator indica a ausência dessa relação19.

Apesar de as atitudes e crenças de profissionais da saúde serem reconhecidas como um dos fatores capazes de influenciar os resultados observados durante o tratamento de indivíduos com dor lombar crônica, essa área de pesquisa ainda é incipiente14. No Brasil, tal tópico foi abordado em apenas um estudo, no qual a HC-PAIRS foi traduzida e adaptada culturalmente para o português-brasileiro e utilizada para investigar as atitudes e crenças de estudantes de fisioterapia sobre a dor lombar20. Contudo, as propriedades clinimétricas da escala adaptada ainda não foram avaliadas. Além disso, até o momento, ainda não foi desenvolvida a versão da PABS.PT em português-brasileiro. Portanto, o presente estudo teve como objetivo traduzir e adaptar a versão em português-brasileiro da PABS.PT e avaliar as propriedades clinimétricas das versões em português-brasileiro da HC-PAIRS e da PABS.PT.



Materiais e métodos

O estudo foi realizado em duas etapas. A primeira etapa consistiu na tradução e adaptação transcultural da escala PABS.PT para o português-brasileiro (a HC-PAIRS já tinha sido previamente adaptada para o português-brasileiro seguindo os mesmos procedimentos de adaptação utilizados neste estudo)20. A segunda etapa consistiu em testar as propriedades clinimétricas da versão em português-brasileiro da HC-PAIRS e da PABS.PT em 100 fisioterapeutas que trabalhavam com pacientes portadores de dor lombar em sua prática clínica. Foram testadas as seguintes hipóteses:

1. As versões em português-brasileiro das escalas HC-PAIRS e PABS.PT apresentariam um nível aceitável de consistência interna;

2. A versão em português-brasileiro da HC-PAIRS se correlacionaria positivamente com a versão em português-brasileiro da PABS.PT;

3. Tanto a HC-PAIRS quanto a PABS.PT apresentariam uma reprodutibilidade aceitável em um teste-reteste com sete dias de intervalo;

4. Tanto a HC-PAIRS quanto a PABS.PT apresentariam níveis baixos de efeitos de teto e piso.

Tradução e adaptação transcultural

Os procedimentos de tradução e adaptação transcultural seguiram as diretrizes do Guidelines for the process of cross-cultural adaptation of self report measures21, conforme descrito abaixo:

1. Tradução inicial: a escala PABS.PT original foi traduzida para o português-brasileiro por dois tradutores bilíngues independentes que desconheciam o instrumento;

2. Síntese das traduções: após a discussão e revisão das duas traduções, os tradutores produziram uma versão em consenso da PABS.PT em português-brasileiro;

3. Retrotradução: a nova versão da PABS.PT em português-brasileiro foi traduzida de volta para a língua inglesa por outros dois tradutores bilíngues independentes, os quais não tinham conhecimento prévio das versões originais dos questionários;

4. Um comitê de especialistas, composto pelos quatro tradutores e os autores deste projeto, revisaram todos os procedimentos anteriores, comparando todas as traduções e corrigindo possíveis discrepâncias para que a versão final da PABS.PT fosse testada no Brasil.

Os procedimentos de tradução e adaptação transcultural do HC-PAIRS20 foram idênticos aos realizados para o PABS.PT. Não foram realizados pré-testes para averiguar a compreensão dos itens dos instrumentos conforme sugerido pelas diretrizes21. Os participantes do estudo foram questionados quanto à compreensibilidade dos itens e não relataram problemas ao responder aos instrumentos.

Testes clinimétricos

As propriedades clinimétricas das versões em português-brasileiro das escalas HC-PAIRS e PABS.PT foram analisadas em uma amostra de 100 fisioterapeutas que trabalhavam com pacientes portadores de dor lombar em sua prática clinica, os quais foram recrutados por conveniência nas cidades de São Paulo-SP, Belém, PA, Maceió, CE e Belo Horizonte, MG, Brasil. Para participar do estudo, o fisioterapeuta deveria ser registrado junto ao Conselho Regional de Fisioterapia (CREFITO) de sua região, ter experiência no tratamento de pacientes portadores de dor lombar (essa informação foi obtida por meio da pergunta: Quantos pacientes com dor lombar você atende em média por semana?) e assinar um termo de consentimento livre e esclarecido concordando em participar do estudo.

O tamanho amostral de 100 fisioterapeutas foi definido seguindo as recomendações dos "Quality criteria for measurement properties of health status questionnaires22" que sugerem que, pelo menos, 50 participantes seriam necessários para as análises de reprodutibilidade, validade e efeitos de teto e piso, e, pelo menos, 100 participantes seriam necessários para análise de consistência interna.

As seguintes propriedades clinimétricas foram avaliadas:

1. Consistência interna: é a medida que testa se os itens de um instrumento de medida (ou as escalas do instrumento) são correlacionados (homogêneos), ou seja, se múltiplos itens de um instrumento mensuram o mesmo construto. A consistência interna dos instrumentos foi testada pelo valor de Alfa de Cronbach22. Valores de Alfa de Cronbach entre 0,70 e 0,95 representaram consistência interna aceitável22,23.

2. Reprodutibilidade: refere-se à capacidade de um instrumento de medida obter respostas semelhantes em um experimento de teste-reteste sob condições estáveis. A reprodutibilidade é um termo geral que engloba duas propriedades: confiabilidade e concordância22,24.

a. Confiabilidade: avalia até que ponto indivíduos podem ser distinguidos entre si apesar dos erros de medida. Em outras palavras, a confiabilidade nada mais é do que o erro relativo de um instrumento de medida22,24. A confiabilidade foi mensurada neste estudo pelo Coeficiente de Correlação Intraclasse (CCI) do tipo 2,125,26. CCIs inferiores a 0,40 representam confiabilidade pobre; entre 0,40 e 0,75, confiabilidade moderada; entre 0,75 e 0,90, confiabilidade substancial e superiores a 0,90, confiabilidade excelente23.

b. Concordância: pode ser definida como o erro absoluto do instrumento de medida. O procedimento estatístico de mensuração da concordância tem como objetivo determinar a proximidade entre dois escores mensurados em tempos distintos. A concordância é sempre expressa nas mesmas unidades de medida do instrumento por meio do Erro-Padrão da Medida (EPM). O EPM foi calculado pela razão entre o desvio-padrão (DP) da média das diferenças e a raiz quadrada de 2 (DP das diferenças/√2)24. A concordância foi avaliada pelo percentual do EPM em relação ao escore total do questionário, sendo: menor ou igual a 5%, concordância muito boa; entre 5,1% e 10%, concordância boa; entre 10,1% e 20%, concordância questionável e acima de 20,1%, concordância fraca27.

3. Validade do construto: refere-se a até que ponto o escore de um determinado instrumento se correlaciona com o escore de outro instrumento que mede o mesmo construto (ou construtos similares). A validade do construto deve ser avaliada a partir de uma formulação de hipóteses a priori. O teste estatístico utilizado no presente estudo para essa avaliação foi o teste de Correlação de Pearson (r)22. A validade do construto pode variar de fraca a boa, sendo considerada fraca se r<0,30; moderada se 0,30 < r < 0,60 e boa se r>0,6028.

4. Efeitos de teto e piso: são considerados presentes quando mais de 15% dos participantes respondem a um questionário com escore máximo (teto) ou mínimo (piso)22. Uma das consequências dos efeitos de teto e piso é a impossibilidade de distinção entre os participantes que respondem com escores muito baixos ou muito altos e os demais participantes, levando à redução da confiabilidade do instrumento. Os efeitos de teto e piso foram calculados por análises de frequência a partir da soma do número de indivíduos que responderam com escores máximos (teto) e mínimos (piso) e da posterior conversão dos valores em percentuais.

Todos os fisioterapeutas responderam às escalas HC-PAIRS e PABS.PT duas vezes por meio de entrevistas, sendo a primeira na linha de base (dia 0) e a segunda sete dias depois (dia 7). O intervalo de sete dias foi escolhido para evitar a memorização das respostas anteriores, mas também para que não houvesse tempo suficiente para que as crenças a respeito da dor lombar fossem modificadas (por exemplo, devido à realização de cursos de atualização). As entrevistas da linha de base e sete dias depois foram agendadas previamente com os participantes, e não houve perdas amostrais entre a primeira e a segunda entrevista. Dados demográficos, tais como idade, gênero, local de trabalho e experiência profissional, também foram coletados na linha de base.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais (PUC-MG), Belo Horizonte, MG, Brasil, sob o registro de número FR-146074.



Resultados

Um total de 100 fisioterapeutas de ambos os gêneros participaram do estudo, sendo todos adultos jovens, com experiência profissional inferior a 5 anos, seguindo diferentes linhas de tratamento para dor lombar e atuando em diferentes tipos de ambientes clínicos (Tabela 1).









A versão final da escala PABS.PT traduzida e adaptada transculturalmente para o português-brasileiro está descrita no Anexo 1. As Tabelas 2 e 3 apresentam os resultados referentes às análises de consistência interna, reprodutibilidade e validade do construto dos instrumentos e de suas respectivas subescalas. A consistência interna variou entre 0,67 e 0,74; a confiabilidade, entre 0,70 e 0,84; a concordância, entre 3,48 e 5,06 e o percentual do EPM em relação aos escores totais dos questionários variou entre 4,8 e 7,7% (Tabela 2). Esses resultados refletem valores adequados de consistência interna e reprodutibilidade. A matriz de correlação com os resultados da análise de validade do construto mostra valores de correlação que variam do fraco ao moderado em praticamente todos os casos, com exceção da correlação entre a subescala PABS.PTFator biomédico e a HC-PAIRS, que não alcançou significância estatística (Tabela 3).









Discussão

Os objetivos do presente estudo foram traduzir e adaptar transculturalmente a escala PABS.PT para o português-brasileiro e testar as propriedades clinimétricas das versões em português-brasileiro das escalas HC-PAIRS e PABS.PT. A amostra recrutada se originou de diversas regiões do país (Belém, Maceió, São Paulo e Belo Horizonte). Além disso, os participantes eram fisioterapeutas com diferentes níveis de formação acadêmica e experiência profissional, os quais trabalhavam em diferentes ambientes clínicos. Tomados em conjunto, esses fatores são de extrema relevância no que diz respeito à validade externa do estudo.

A consistência interna é a medida da homogeneidade dos itens de um questionário, ou seja, ela avalia se o conjunto de itens que compõem o instrumento (ou um dos fatores/subescalas do instrumento) se refere a um mesmo construto13,22. Observou-se um valor aceitável de Alfa de Cronbach (0,71) para a escala HC-PAIRS. Dois estudos encontraram valores semelhantes. O primeiro15 analisou atitudes e crenças de profissionais de saúde em relação a pacientes com dor lombar crônica. Esse estudo recrutou 150 profissionais de saúde americanos, entre eles, médicos, fisioterapeutas, enfermeiros, psicólogos, terapeutas ocupacionais e educadores físicos, e se observou um valor Alfa de Cronbach de 0,78. O segundo7 analisou uma amostra de 156 terapeutas holandeses, dentre eles, quiropatas, fisioterapeutas, terapeutas manuais e osteopatas, e também encontrou valores aceitáveis de consistência interna para a mesma escala (Alfa de Cronbach =0,83).

A escala PABS.PT é interpretada de acordo com um modelo bidimensional. Neste estudo, a avaliação da consistência interna da escala PABS.PT resultou em um valor aceitável de Alfa de Cronbach para a sub-escala PABS.PTFator biomédico (0,74), mas não para a subescala PABS.PTFator comportamental (0,67). Mais uma vez, esses resultados são semelhantes aos resultados de estudos clinimétricos previamente conduzidos. Por exemplo, Houben et al.19 analisaram uma amostra de 295 terapeutas holandeses e encontraram valores de Alfa de Cronbach de 0,73 para a subescala PABS.PTFator biomédico e de 0,68 para a subescala PABS.PTFator comportamental. Em outro estudo em que foram testadas as propriedades clinimétricas da versão em alemão da PABS.PT29, também foi encontrado um valor aceitável de Alfa de Cronbach para a subescala PABS.PTFator biomédico (0,77), mas não para a subescala PABS.PTFator comportamental (0,58). O mesmo padrão de resultados foi observado no estudo de Ostelo et al.16, no qual os valores de Alfa de Cronbach foram de 0,84 para a subescala PABS.PTFator biomédico, e de 0,54 para a subescala PABS.PTFator comportamental. É interessante observar que em todos os estudos nos quais a consistência interna da PABS.PT foi avaliada, ela foi sempre superior para a subescala PABS.PTFator biomédico, quando comparada à subescala PABS.PTFator comportamental. Visto que a consistência interna da subescala comportamental é problemática em todas as versões existentes nas diferentes línguas, descarta-se a hipótese de que a moderada consistência interna da versão em português seja devido a problemas de tradução/adaptação ou compreensão dos itens pelos participantes. Estudos são necessários para que os itens dessa subescala sejam revisados e testados novamente.

A reprodutibilidade se refere à capacidade de um instrumento de medida obter respostas semelhantes sob condições estáveis24 e é avaliada por meio do erro relativo (confiabilidade) e absoluto (concordância) do instrumento. No presente estudo, foram encontrados valores de confiabilidade que variaram de moderado a substancial. Para a escala HC-PAIRS, foi encontrado um CCI de 0,84 (IC 95% 0,77 a 0,89). De maneira similar, o estudo de Rainville et al.9 também encontrou um Índice de Correlação de Pearson moderado (0,64) no teste-reteste da HC-PAIRS. Para a escala PABS.PT, foram encontrados CCIs de 0,80 (IC 95% 0,72 a 0,87) para a subescala PABS.PTFator biomédico e de 0,70 (IC 95% 0,57 a 0,94) para a sub-escala PABS.PTFator comportamental. Valores similares de CCIs foram encontrados no estudo de LE Laekeman, Sitter e Basler29 (0,83 para a subescala PABS.PTFator biomédico e 0,70 para a subescala PABS.PTFator comportamental).

Os valores de concordância encontrados no presente estudo foram de 4,34 para o HC-PAIRS, 5,06 para o PABS.PTEscore total, 3,57 para o PABS.PTFator biomédico e 3,48 para o PABS.PTFator comportamental.

Os percentuais do EPM em relação ao escore total dos questionários variaram entre 4,80% (HC-PAIRS) e 7,70% (subescala PABS.PTFator comportamental), representando uma concordância, no mínimo, boa. Não foram encontrados estudos anteriores que mensuraram a concordância desses instrumentos.

A validade do construto é testada quando se correlaciona o escore de um determinado instrumento de medida com o escore de outro instrumento que mede o mesmo construto (ou um construto similar). A validade do construto pode variar de fraca a boa, sendo considerada fraca se r<0,30; moderada se 0,30 < r < 0,60 e boa se r>0,6028. A matriz de correlação apresentada na Tabela 3 apresenta correlações que variam de fraca a moderada em todos os casos, com exceção das correlações entre a subescala PABS.PTFator comportamental e as escalas PABS.PTFator biomédico e a HC-PAIRS, que não alcançaram significância estatística. É importante ressaltar que a PABS.PT e a HC-PAIRS não avaliam construtos idênticos e, além disso, não existe um padrão-ouro para tais construtos e, portanto, valores moderados de correlação são aceitáveis suportando nossa hipótese de que elas se correlacionariam positivamente. Enquanto a PABS.PT avalia as atitudes e crenças de profissionais de saúde a respeito do desenvolvimento e manutenção da dor lombar crônica, a HC-PAIRS avalia a crença de profissionais de saúde na relação entre a intensidade dor e a incapacidade em pacientes com dor lombar crônica. Dessa forma, não são esperados altos valores de correlação entre esses dois instrumentos. No presente estudo, encontrou-se uma correlação positiva, porém fraca, entre a HC-PAIRS e a subescala PABS.PTFator biomédico (r=0,28; P=0,005). Já no estudo de Houben et al.19, observou-se uma correlação moderada entre essas escalas (r=0,51; P<0,001). Da mesma forma, observou-se uma correlação fraca entre a HC-PAIRS e a PABS.PTFator comportamental (r=0,19; P=0,06), enquanto o estudo de Houben et al.19 encontrou uma correlação negativa (r=-0,36; P<0,001). As diferenças em termos de validade do construto em diferentes países podem ser explicadas por uma combinação entre aspectos culturais, diferenças amostrais ou ainda por diferenças no próprio contexto educacional da estrutura curricular dos programas educacionais de fisioterapia.

Nosso estudo possui algumas limitações que devem ser consideradas na interpretação dos resultados. Primeiro, não foram realizados os pré-testes para analisar a compreensibilidade dos itens das escalas antes de se iniciar a coleta de dados. As diretrizes de adaptação transcultural21 sugerem que o pré-teste seja feito em uma pequena amostra de indivíduos para testar se a versão final é de fácil compreensão. Apesar de os participantes do estudo terem considerado os instrumentos como de fácil preenchimento, não se pode descartar a possibilidade de que o pré-teste teria identificado a necessidade de revisão de algum dos itens do PABS.PT. A versão do HC-PAIRS utilizada neste estudo também não foi pré-testada20. Segundo, a ordem das escalas que foram preenchidas pelos participantes não foi aleatória. Apesar de esse procedimento somente ser mandatório em instrumentos com altos níveis de semelhança, como as versões longa e curta do Questionário de Dor de McGill30, não se pode descartar a possibilidade de os padrões de respostas dos participantes terem sidos influenciados pela ordem de aplicação dos instrumentos.

Diversas escalas já foram desenvolvidas para a avaliação das atitudes e crenças de profissionais da saúde sobre a dor lombar14. Entretanto, antes do desenvolvimento deste estudo, a HC-PAIRS consistia na única escala já traduzida e adaptada culturalmente para o português-brasileiro e suas propriedades clinimétricas ainda não haviam sido testadas20. Os resultados deste estudo indicam que as versões em português-brasileiro da PABS.PT e da HC-PAIRS possuem níveis aceitáveis de reprodutibilidade. Os níveis de validade do construto dessas escalas variaram de fraco a moderado. Além disso, não se observaram efeitos de teto e piso em ambos os instrumentos. Portanto, a partir deste momento, já é possível utilizar, com confiança, as versões em português-brasileiro da PABS.PT e da HC-PAIRS em futuras investigações, a fim de se conhecer melhor o perfil das atitudes e crenças de profissionais da saúde (incluindo fisioterapeutas) e seu impacto no tratamento de pacientes com dor lombar no Brasil.



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Autor:


Mauricio O. MagalhãesI; Leonardo O. P. CostaI; Manuela L. FerreiraII; Luciana A. C. MachadoIII








Anexo 1 - Clique para ampliar