Artigo: Síndrome do respirador oral, suas influências na postura e a atuação da Fisioterapia

Segundo (IANNI JUNIOR, 2006) A respiração, é uma das funções vitais do organismo e tal deve ser realizada pelo nariz e sua desarmonia traz importantes alterações em diversos órgãos, estruturas, sistemas e aspectos cognitivos.

Segundo (COSTA, 1999), a respiração nasal contribui para que o indivíduo possa ter um crescimento facial harmônico, um desenvolvimento adequado dos maxilares, postura mandibular, além de uma postura neuromuscular bem característica tal seja, os lábios se mantém juntos sem a contração de outros músculos.

As causas mais frequentes da respiração bucal são obstruções nasais e/ou obstruções faríngeas.
As nasais podem estar relacionadas a desvio do septo nasal, corpo estranho, hiperplasia de mucosa, tumores, pólipos, fraturas ou atresias. Já as faríngeas ocorrem com maior frequência por hiperplasia das tonsilas faríngea ou palatinas (adenoide e/ou amígdalas). As rinites e sinusites também são frequentes causadoras de alterações respiratórias. (Marchesan, 1998).

A respiração bucal ocorre com mais freqüência em indivíduos dolicocéfalos, devido ao fato de o terço inferior da face ser mais longo, dificultando a oclusão labial e mesmo o posicionamento da língua. (Marchesan, 1994).

Weckx e Weckx (1995) aput (MOTONAGA,2000) relataram a presença da respiração bucal por hábito, isto é, a manutenção da respiração bucal mesmo após a instituição de algum tipo de tratamento com permeabilidade das via aéreas superiores.

A respiração bucal causa inibição dos nervos aferentes nasais, do nervo autonômico e do simpático trigeminal, que atuam na regulação da profundidade da respiração e no calibre das vias aéreas. O bloqueio nasal resulta em aumento da resistência e diminuição da complacência pulmonar, afetando a expansão torácica, com ventilação alveolar inadequada.(Thomas Weimert 1986)

Também tem sido demonstrado que o padrão respiratório imposto pela SRB implica em necessidades posturais adaptativas. Para facilitar a passagem do fluxo aéreo pela cavidade bucal, o indivíduo projeta a cabeça e estende o pescoço. Dessa forma, ele aumenta a passagem de ar pela faringe, reduzindo a resistência das vias aéreas.( Huggare 1997).

A síndrome do respirador bucal (SRB) é caracterizada pela substituição do padrão de respiração exclusivamente nasal por um padrão de suplência bucal ou misto. Comprometimentos de ordem funcional, estrutural, postural, biomecânica, de oclusão e de comportamento estão envolvidos nessa síndrome. (BARROS JR, Becker HM; PINTO JÁ,2006).

A ineficiência dos músculos da respiração vai gerar diminuição de força muscular respiratória, resultando em menor expansibilidade torácica, o que prejudica a ventilação pulmonar durante a atividade física. (CORREA 2008).

Temos na etiologia os fatores obstrutivos ( hipertrofia das adenóides ou das amígdalas, traumatismos faciais, corpos estranhos, sinusites, rinites, ronco, apnéia do sono, baba noturna) e os fatores relacionados aos maus hábitos ( sucção de dedos, chupetas, mamadeiras, costume de morder tampas de canetas e outros objetos). Um fato interessante é que a criança que recebe o leite materno ao invés de mamadeiras nos primeiros meses de vida tem mais probabilidade de ser um respirador predominantemente nasal durante a vida, acredita-se que o movimento de sucção ajuda a criança a respirar pelo nariz.

A criança que se alimenta somente com substâncias muito pastosas desenvolve hipotonia dos músculos elevadores da mandíbula levando à abertura da boca.(MARCHESAN,1994).

O respirador oral é portador de evidente desequilíbrio biomecânico, ficando o equilíbrio da postura comprometido pela desarmonia da cadeia osteomuscular. (Marchesan,1994).

Segundo(COSTA, 1999) A agressividade do ar inspirado altera o sistema de equilíbrio corporal definindo a expressão facial e o condicionamento físico típicos dessa síndrome, que serão abordados mais adiante. Todas as alterações estarão ligadas às descompensações posturais, podendo ser pulmonares, cardíacas, viscerais, comportamentais , dentre outras.

Materiais e Métodos

Foi realizada uma revisão de literatura, tendo como critérios de inclusão estudos publicados em revistas científicas indexadas, livros do acervo da biblioteca do Centro Universitário São Camilo e monografias, que se referiam à síndrome do respirador bucal, alterações e tratamentos fisioterapêuticos do respirador bucal

Fisiopatologia da Síndrome do Respirador Oral

A respiração passa ao longo de um músculo principal que é o diafragma, mais outros músculos, que comprimem o abdome ou que eleva ou abaixam a parede anterior do tórax, podem contribuir para o processo de ventilação pulmonar, especialmente durante a ventilação profunda. Para ocorrer a ventilação, os pulmões, o sistema respiratório e a caixa torácica devem expandir-se acima do volume de repouso e retrair-se para este nível de repouso. (Guyton 1991).

A compressão do abdome eleva o diafragma que provoca a elevação da parede torácica anterior provocando a inspiração, isso acontece pela elevação das costelas, desde a posição obiqua, para baixo, até a posição horizontal, que aumenta o diâmetro ântero- posterior do tórax. De modo inverso, a depressão da parede anterior torácica produz expiração. (Guyton 1991).

A respiração é predominantemente nasal, e parte dela pode ser oral e com a atividade física mais intensa e freqüente ela tende a aumentar chegando a 60% da ventilação total. O mais comum é uma respiração mista: nasal e oral.(Guyton, 1991).

Os problemas causados pela síndrome, é a obstrução das vias aéreas onde as crianças passam a ter uma respiração total parcial, que é agressivo aos tecidos das vias aéreas, pois o ar não é filtrado, não é aquecido e nem umidificado. Onde deve ser observado e tratado precocemente para não haver complicações.(CARVALHO2003).

As Alterações

A respiração bucal provoca uma protrusão da cabeça para a manutenção da via respiratória, com consequentes compensações em todos os outros segmentos do corpo (Aragão, 1988).

As alterações posturais do respirador bucal podem levar a deformidades torácicas, com elevação das últimas costelas pelo encurtamento do músculo diafragma. Pode ocorrer ansiedade respiratória, com utilização dos músculos acessórios da respiração. (Farah e Tanaka,1997).

Segundo (COSTA, 1999), a respiração nasal contribuí para que o indivíduo possa ter um crescimento facial harmônico, um desenvolvimento adequado dos maxilares, postura mandibular, além de uma postura neuromuscular bem característica tal seja, os lábios se mantém juntos sem a contração de outros músculos.

Felício (1994), afirma que existi relação direta entre a respiração clavicular e a musculatura facial, pois esse tipo de respiração provoca contrações cervicais, que podem dissipar-se para a face, causando hipertonia de músculos mastigatórios, mialgias e alterações das funções da articulação temporo-mandibular (ATM).

Outras modificações: hiperextensão de joelhos, genu valgo, arco plantar desabado e hálux valgo (CARVALHO, 2001), as escápulas ficam salientes, há depressão submamária, hipercifose torácica e hiperlordose lombar (FELÍCIO, 1999) todas com o objetivo de sustentar o peso corporal, já que seu eixo sofreu mudanças.

Crianças até sete/oito anos não possuem a musculatura abdominal plenamente desenvolvida e o tronco não sofre ação adequada da mesma. Consequentemente, a parte superior do tronco (escápulas e ombros) tem menor sustentação, proporcionando uma postura desorganizada, com ventre protuso, escápulas aladas e ombros assimétricos. Essa postura é compensatória e transitória, melhorando com o decorrer da idade. As observações de Krakauer lhe permitem concluir que a respiração bucal prejudica esse processo, tornando-o menos harmônico. Os resultados mostram que entre os 5 e 8 anos as alterações posturais são tão frequentes no grupo de respiradores nasais quanto no de respiradores bucais. Já para as crianças com mais de 8 anos, as alterações posturais são mais frequentes no grupo dos respiradores bucais.( Krakauer ,1997).

Ao nascer, a criança apresenta-se em posição de flexão, sendo necessária uma reorganização das funções musculares para que ela possa ficar em pé. Quando a criança tenta suportar a cabeça, ela inicia o exercício de sua musculatura para-vertebral e estabelece a curvatura cervical. Essa fase marca o início da função locomotora. Na posição sentada, a musculatura da coluna vertebral é exercitada e efetua movimentos para corrigir os desequilíbrios da cabeça. Por outro lado, a cabeça também se movimenta para compensar os desequilíbrios da coluna.

Os membros inferiores, que a princípio encontrava-se em flexão, abdução e rotação externa, vão gradativamente estendendo-se e aproximando-se. Com o engatinhar os pés vão para o chão, proporcionando exercício da musculatura dos membros superiores, inferiores e da coluna vertebral.

Ao ficar em pé, a criança reduz sua área de apoio e traz a linha de gravidade do conjunto de seus segmentos para o meio de seu polígono de sustentação. Num primeiro momento, o equilíbrio só é possível com a permanência dos membros inferiores em flexão, com pés e joelhos bem separados e com o apoio ocasional dos membros superiores.

Começa, então, a se formar a segunda curva lordótica, que evolui, gradativamente, à medida que a flexão do quadril desaparece e os membros inferiores se indireitam e se aproximam.

O ficar em pé dá origem às curvas da coluna lombar e da planta do pé. O desenvolvimento postural prossegue, gradativamente, com o amadurecimento das funções musculares (Shouchard, 1986).

O indivíduo, a quem se pede para corrigir a postura defeituosa, tem a impressão de que se lhe impõe uma posição incorreta. Deve-se, então, realizar a correção através da conscientização, pedindo, por exemplo, um controle visual no espelho (Shouchard,1986).

Enlow (1993) cita mudanças na postura do respirador bucal, como: abaixamento da mandíbula, posicionamento da língua para baixo e para frente e alongamento da cabeça para trás. Em decorrência dessas modificações haveria uma alteração de toda a postura corporal.

A postura ideal, em pé, são os pés estão à frente dos tornozelos, consequentemente a linha da gravidade que cai no meio deles situa-se à frente desta articulação e provoca um desequilíbrio anterior. Para corrigi-lo, obedecendo a lei do mínimo esforço, o joelho situar-se-á ligeiramente atrás da linha da gravidade, o ventre à frente, as costas atrás e a cabeça à frente .

A manutenção do equilíbrio é fundamental, e a desorganização de um segmento do corpo implicará em uma nova organização de todos os outros. Assim, por exemplo, se a cabeça é colocada à frente, consequentemente as costas assumem posição para trás e o ventre para frente em um deslocamento de massas, de força e direção contrárias a toda força desequilibrante . (Shouchard ,1986) .

Outras modificações: hiperextensão de joelhos, genu valgo, arco plantar desabado e hálux valgo (CARVALHO, 2001), as escápulas ficam salientes, há depressão submamária, hipercifose torácica e hiperlordose lombar, todas com o objetivo de sustentar o peso corporal, já que seu eixo sofreu mudanças.

Vale ainda lembrar as modificações comportamentais: são crianças inquietas, impacientes, ansiosas, medrosas, irritadas constantemente e impulsivas. À noite, quase nunca querem ir para a cama, mesmo estando dormindo em frente à TV. Pela manhã, muito cansadas devido a pesadelos e dificuldades respiratórias, não querem sair da cama para estudar ou ir para a escola. Na escola, têm muito sono, não conseguem prestar atenção nas aulas a estão sempre cansados e deprimidos. Por causa da respiração rápida e curta apresentam cansaço constante a qualquer tipo de brincadeira ou atividade física. Têm enurese noturna, tropeçam e caem com frequência. (QUINTÃO,Flávia C;ANDRADE, Denise C;LAGOA,Lívia C.2004).

Consequência do Respirador Bucal

(PLANAS 1998)- Rendimento físico e escolar diminuídos por dormirem mal; incoordenação global;
- Impaciência, irritabilidade, inquietude, ansiedade, medo;
- Relacionamento social, familiar e afetivo reduzidos;
- Cansaço, depressão, impulsividade, desânimo;
- Crescimento físico diminuído decorrente da má alimentação;
- Alteração da fala, provenientes das deformidades dos dentes e da face;
- Otites acompanhada de um quadro de hipertrofia das adenóides, podendo levar a diminuição da audição;
- Sono agitado e pesadelos;
- Não dorme na posição que quer, mas sim na que pode (decúbito ventral ou de lado);
- Sono durante o dia;
- Enurese noturna e cai da cama;
- Suga o polegar, chupetas ou rói unha;
- Ronco noturno e excesso de baba no travesseiro;
- Expressão facial vaga;
- Redução do apetite, alterações gástricas, sede constante, engasgos, palidez;

Características da Síndrome do Respirador Bucal

Segundo Pierre Robin, citado por Planas (1998), as principais características desta síndrome são:
•    Face com tendência a ser longa e estreita;
•    Ângulo do gonion aumentado pela tendência ao crescimento vertical da face;
•    Base posterior do crânio mais curta;
•    Palato ogival e/ou atrésico;
•    Incompetência mandibular, lingual, labial;
•    Narinas estreitas com reflexo alar incompetente (sobretudo em casos com alergias e obstrução de vias aéreas superiores ou inferiores ;
•    Alterações do eixo corporal global;
•    Boca aberta com certa deiscência/queda da mandíbula
•    Falta de encerramento da fenda Labial (sorriso Gummy Smiling)
•    Olhar fixo, perdido no horizonte, sem energia vital;
•    Olheiras crônicas;
•    Déficit de atenção relacionado diretamente com a oxigenação cerebral;
•    Capacidade auditiva diminuída por otites frequentes e de repetição;
•    E em alguns casos a mandíbula encontra-se retraída, com compressão maxilar ou hipodesenvolvimento de maxila.


Trabalhando a Prevenção

Felício (1994) O crescimento da mandíbula, o ritmo da sucção, deglutição e respiração normais, é importante pois propicia a excitação neural simultânea das ATMs, para isso acontecer é necessário que ocorra a amamentação natural nos primeiros seis meses de vida.Para um bom funcionamento das estruturas ósseas e arcadas dentárias devem ser estimuladas cedo,o sinergismo muscular e o condicionamento postural.
Deformidade no tórax desenvolve- se muito cedo em crianças, porque quanto mais precoce a síndrome oral estiver presente maior a chance da criança desenvolver o agravamento da deformidade.    
È de extrema importância observar desde cedo e cuidar dos hábitos de cada criança para que o trabalho e a prevenção ortodôntica, fonoaudiológica e fisioterápica sejam eficaz.

Fisioterapia

O tratamento fisioterápico do respirador bucal, baseia-se em reeducar a musculatura oral, pois se não o habito residual poderá persistir. Segundo Marchezan(1994) refere-se a terapia o foco para aprendizagem do "Uso do nariz", não esquecendo que devemos sempre orientar a família.

Durante uma avaliação postural, devemos observar claramente a causa e a conseqüência dos prejuízos e ao agravamento dos sintomas. E para isso ocorrer e necessário que obtenhamos dados possíveis para elaborar um tratamento eficaz, para que cada paciente com esse tipo de problema, possa ter uma qualidade de vida melhor. (Marchezan, 1994).

Métodos Terapêuticos

Segundo (SPENCE 2011) RPG: Trata o paciente de forma global , não visando somente a patologia, requerendo do mesmo uma participação ativa, usa estiramento dos músculos estáticos e fortalecimento dos dinâmicos, seguindo a cadeia que está causando dor e outros distúrbios. Neste método, a respiração mobiliza todos os músculos do tórax e atua em todos os sistemas e quando ela é desbloqueada os músculos relaxam, permitindo a melhora postural.

Hidrocinesioterapia: os efeitos físicos da água podem beneficiar a coordenação, equilíbrio muscular e diminuir o quadro álgico.

Alongamento Global (streching global ativo): é usado para pacientes que já obtiveram alta da RPG, mas que ainda necessitam de alongamento muscular.

Cinesioterapia Clássica: promove a reorganização da harmonia muscular por meio de relaxamento, alongamento e fortalecimento.

Exercícios Respiratórios: sua base fundamental é a reintegração sensorial dos movimentos do tórax e do abdome nas fases da respiração. A partir da conscientização dos detalhes de seus movimentos inspiratórios e expiratórios o paciente poderá controlar o ritmo, a freqüência e a profundidade da respiração, além de torná-lo menos ansioso e angustiado. Podemos associar exercícios diafragmáticos com exercícios de membros e tronco; em pé, deitado ou sentado; com bastões, faixas e incentivadores como TRIFLO, VOLDINE OU LÍNGUA DE SOGRA. Ou seja, o importante é a criatividade do fisioterapeuta.

Considerações Finais

Relatamos em nossa discussão opiniões divergentes entre os autores consultados e enriquecemos nossos conhecimentos em vários fatores tais como a síndrome do respirador oral, onde é um problema complexo devido aos sintomas e as atuações do fisioterapeuta.

Devemos dar atenção especial ao individuo desde de cedo, pois os problemas ocasionais podem ser mais graves quanto mais tempo se retarda a intervenção.

Quando a criança passa a se destacar pela sua má postura ela se torna indiferente aos outros, e assim trazendo conseqüências negativas na qualidade de vida do portador.


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Fonte