Tratamento Conservador das Lesões do LCA

1-Introdução:

 

A literatura relata que a incidência de lesão do ligamento cruzado anterior (LCA) relacionada a prática esportiva é 0,30/1000 habitantes; em  jogadores  de   futebol   americano  42/1000  por ano  e  em  esquiadores 1,2/1000 por ano  ⁽¹⁾. Em um estudo prospectivo sobre lesão do LCA, Daniel e col ⁽²⁾ concluíram após 12 anos que 62% deles evoluíram bem sem tratamento cirúrgico, o que demonstra a importância do conhecimento de  métodos conservadores no tratamento dessas lesões. 

O ligamento cruzado anterior é o restritor passivo primário da translação anterior da tíbia sobre o fêmur.  Butler e col ⁽³⁾  em 1980 demonstrou que 85% desta restrição é dada pelo LCA.

Além da restrição passiva primaria dada pelo LCA, o joelho através de seus múltiplos mecano-receptores ,possui também uma restrição dinâmica a esta anteriorização , que é dada reflexamente pela co-contraçao dos ísquio-tibiais e gastrocnêmios, tendendo a posteriorizar a tíbia, quando o mesmo é submetido a grande stress.Tal co-contraçao ajudaria a proteger o joelho de "falseios" lesivos a ele ⁽⁴⁾.

 

        Lesão do LCA leva a uma alteração da artrocinemática da articulação tíbio-femural, permitindo o aparecimento de episódios de sub-luxaçao desta articulação, o qual se manifesta clinicamente pelos "falseios" do joelho. Episódios repetidos de falseio levarão a um afrouxamento dos restritores secundários, lesões meniscais e condrais, terminando com a degeneração precoce da articulação.  A meta do tratamento conservador das lesões do LCA é ampliar a capacidade estabilizadora dinâmica do joelho, evitando estes episódios freqüentes de falseios e conseqüentemente sua degeneração precoce.

 

       Devido a variações individuais é impossível desenvolver um protocolo padrão de tratamento  conservador para as lesões de LCA. A proposta deste artigo de revisão é sugerir uma linha de conduta cientificamente orientada na prevenção de "falseios" no joelho do paciente com deficiência de LCA.

 

 

2-Perfil do paciente ideal para o tratamento conservador

 

       Durante muito tempo a idade do paciente foi tida como o fator determinante para a escolha do tipo de tratamento das lesões de LCA. Estimava-se como 40 anos o limite para o tratamento cirúrgico, e a partir daí o mesmo deveria ser tratado conservadoramente. .Atualmente considera-se como  fatores  importantes  o nível atlético do paciente, suas exigências físicas profissionais e sua expectativa quanto a esse nível e exigências ,pois existem jovens com baixa demanda física  esportiva e profissional ,e  pacientes na terceira idade com demandas altíssimas , que tem perfis diferentes e merecem condutas diferentes frente a uma lesão do LCA                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                

  O tratamento conservador deve ser considerado para aqueles  que apresentem lesão isolada do LCA total ou parcial de bainha fechada e que se proponham a modificar suas atividades esportivas passando a evitar esportes que facilitem o surgimento de dor , edema e falseios, sendo que tratar conservadoramente não implica em abandonar o paciente a própria sorte , mas sim envolvê-lo em atividades que incluam exercícios orientados , treinamento funcional e reeducação esportiva.

 

3-Lesão Parcial do Ligamento Cruzado Anterior

 

 

O ligamento cruzado anterior pode ser lesado em toda sua circunferência ou em apenas uma certa percentagem da mesma.As lesões parciais são freqüentes e levam a uma incapacidade temporária, podendo ser estáveis e não se romperem na sua evolução.

Noyes e col ^{(5) ,} estudaram artroscopicamente lesões parciais em 32 pacientes e verificaram que 12 deles (38%) progrediram para uma lesão total, com sinais positivos de instabilidade anterior do joelho. A  extensão da área lesada no LCA condiciona o joelho a três situações distintas : 1- Lesão de ¼ da sua circunferência freqüentemente evolui com estabilidade do joelho. 2- Lesão de 50 % da circunferência evolui com instabilidade na metade dos casos. 3- Lesão de ¾ da circunferência geralmente evolui com 86% de instabilidade ⁽⁶⁾.  Um aumento da translação anterior da tíbia e  a ocorrência de falseios frequentes também contribuem para esta evolução danosa .

Segundo H. Dejour atenção especial deve ser dada ao que ele chamou de Lachmann "bastardo",que seria aquela situação de ruptura total do LCA onde o coto remanescente se adere ao LCP levando a uma confusão diagnostica com lesão parcial.

 

O diagnóstico da lesão parcial é de difícil avaliação ao exame clínico e radiológico, pois não existe até o momento um método que possa quantificar esta percentagem de lesão.  Somente no momento de uma artroscopia é que o cirurgião tem uma boa noção do grau de lesão, podendo então avaliar a funcionabilidade do ligamento restante como estabilizador articular. Segundo Abdalla ^(7),  que divide as lesões parciais em bainha aberta ou fechada, quando as mesmas são abertas, com lesão da sinovial adjacente evoluem mais freqüentemente para uma instabilidade franca do joelho, e quando de bainha fechada tem um melhor prognóstico,podendo ser tratadas conservadoramente (Fig.1-2 ).

 

                                                  

                                     Figura 1                                                         Figura 2

 

 

4- Método de Tratamento Conservador das Lesões do LCA:

 

  Dividimos o tratamento conservador das lesões de LCA em duas fases distintas:

 

  3-a - Tratamento na Fase Aguda

  3-b - Tratamento na Fase Crônica

 

Fase Aguda: O tratamento nesta fase inicia-se logo após o trauma e visa principalmente diminuir dor e inflamação, restaurar amplitude de movimentos e restabelecer o controle muscular e proteção contra novas agressões. Tais objetivos podem ser alcançados adotando-se o método "PRICE sugerido por Camanho e col ^{(8) :}

 

1-Uso de compressão e gelo associados ou não a analgésicos e\ou AINH (Anti Inflamatórios não Hormonais)

2-Exercícios de flexo-extensão assistidos e alongamentos visando aumentar o ADM (Arco de Movimento). Atenção deve ser dada na demora para se atingir este objetivo, especialmente extensão, pois isso pode significar outras lesões associadas, (lesão meniscal), o que modificaria  temporariamente a conduta (Fig 3-4).

 

 

                                               

                                        Figura 3                                                                   Figura 4

 

3- Uso de muletas para descarga parcial do peso, até que se restabeleça completamente a ADM e cesse o processo inflamatório.

 

Fase Crônica: Esta etapa do tratamento inicia-se logo depois de atingidas as metas anteriores (3 semanas), e tem por base 4 parâmetros :

 

a- Trabalho muscular

b-Treino de propriocepção

c- Orteses

d- Reeducação esportiva

 

Trabalho Muscular:

 

O inicio de um trabalho muscular mais intenso após a fase aguda, visa aumentar a resistência e força dos grupos musculares que cruzam o joelho.Ênfase maior deve ser dada àqueles que posteriorizam a tíbia (isquiotibiais e gastroc), devendo-se transformar o joelho lesado em um  "isquiotibial dominante" ⁽⁹⁾.                                                                                                                                  

 

 Exercícios de cadeia aberta e fechada são excelentes para aumentar a resistência e força dos músculos trabalhados, lembrando sempre que aqueles de cadeia aberta devem ser usados com muito critério pois podem ser lesivos a  articulação femoropatelar e que os de cadeia fechada não provocam a anteriorização da tíbia ,sendo por isso os mais indicados  . (Figs 5-7)

 

          Fig 5                                                     Fig 6                                                  Fig 7

                           

 

 

 

          Treino de Propriocepçao:

 

 Definimos a propriocepção como a capacidade inconsciente de sentir o movimento e posição de uma articulação no espaço.No joelho ela é mediada por mecano-receptores situados nas suas principais estruturas como LCA, LCP, ligamentos colaterais, cápsula articular, tendão patelar ,meniscos etc. No paciente com lesão de LCA ao qual se institui um tratamento conservador , deve-se "treinar" o mesmo a usar os mecanoreceptores íntegros, principalmente os capsulares que seriam aqueles, segundo Solomonov ^(4,10) , os responsáveis pela co-contraçao dos isquiotibiais e gastrocnêmicos levando a uma proteção do joelho contra os ¨falseios¨.

 

          A propriocepção é inicialmente trabalhada de uma maneira consciente por meio de exercícios de equilíbrio, postura do joelho no espaço, tempo correto de atuação dos m. flexores etc (Figs. 8-10).A repetição exaustiva deste treinamento consciente fará com que o mesmo se torne automático, e inconsciente preparando o paciente a usar seus m. flexores antes de chocar o pé contra qualquer obstáculo, mesmo o solo.Varias técnicas existem para se treinar a propriocepção do joelho e em media se necessita de quatro a seis semanas de trabalho para um bom resultado final.

 

                                        

          Figura 8                                               Figura 9                                           Figura 10

 

 

Órteses :

 

O uso de "órteses" protetoras pode ser útil na volta do paciente ao esporte Teoricamente tais órteses bloqueiam a anteriorização da tíbia apenas quando são submetidas a pequenos esforços e não o fazem quando submetidas a esforços funcionais ou acima deles ⁽¹¹⁾. A possível ação da órtese seria aumentar e melhorar a propriocepção do joelho através da estimulação de mecanoreceptores cutâneos, situados nas suas áreas de apoio ⁽¹⁰⁾. Os pacientes em sua maioria, relatam melhora funcional com o uso das órteses , que consciente ou inconscientemente aumentam a atenção do paciente para com seu joelho, diminuindo assim as oportunidades de novos falseios.

 

Reeducação Esportiva :

 

É sabido que todas as atividades esportivas que envolvem saltos, giros, mudanças bruscas de direção e velocidade levam grande stress ao joelho com deficiência de LCA, proporcionando com isso chances de aparecimento dos falseios de repetição.A mudança de hábitos esportivos competitivos ou não , é talvez o fator mais importante no bom resultado do tratamento conservador da lesão de LCA.Deve-se estimular a pratica de atividades esportivas de baixo risco para o joelho como natação, ciclismo, jogging, ou mesmo de médio risco não competitivo como tênis, esqui aquático, etc.

 

          A pratica rotineira e segura destas modalidades não agressivas ao joelho, associada a uma atividade diária e profissional sem grande demanda da articulação, levará certamente a manutenção das condições musculares e proprioceptivas ideais adquiridas  com o tratamento conservador.

 

5-Conclusão:

 

Pacientes capazes de mudar seus hábitos esportivos, que não desempenham atividades profissionais de risco para o joelho  ou aqueles que não apresentam episódios de dor, edema e falseios nas atividades de vida diária, são candidatos ao método apresentado, reforçando o conceito que  existe um lugar para o tratamento conservador das lesões do LCA .

 

 

Bibliografia

1. The ACL Deficient Knee – American Academy of Orthopaedic Knee Surgeons Monograph Series. Editor Edward M. Wojtys, 1994

 

2.  Daniel DM, Stone ML, Dobson BE, Fithian DC, Rossman DJ, Caufman KR:  Fate of the ACL injured pacient. A prospective outcome study. Am J Sports Med 1994; 22:632-44  

 

3. Butler DL, Noyes FR, Grood ES: Ligamentous restraints to anterior–posterior drawer in the human knee. A biomechanical study. J Bone and Joint Surgery 1980; 62 A:259-270

 

4. Solomonov M, Baratta R, Zhou BH, et al: The synergistic action of the anterior cruciate ligament and thigh muscles in maintaining joint stability. Am J Sports Med 1987; 15:207-213

 

5. Noyes FR, Mooar LA, Moormand CT, McGinnniss. Partial tears of the anterior cruciate ligament. J Bone Joint Surg 1989;  71B:825-833

 

6. Fruensgaard S, Johannesen HV. Incomplete ruptures of the ACL. J Bone Joint Surg 1989; 71B: 526-530

 

7. Abdalla RJ: Lesão Parcial do Ligamento Cruzado Anterior (Dissertação de Mestrado).  São Paulo – Escola Paulista de Medicina, 1994

 

8. Hernandez AJ, Vieira EA: O Joelho Agudo – Função dos ligamentos na estabilização do joelho. In: Camanho GL, editor. Patologia do Joelho: Savier; 1996. p.1-34 

 

9. Palmitier RA, An KN,Scott SG : Kinematis chain exercices in knee reabilitaion .Sports Med 1991; 11:402-413

 

10. Solomonov M, Baratta R, D'Ambrosia R: The role of the hamstrings in the rehabilitation of the anterior cruciate ligament deficient knee in athletes. Sports Med 1989; 7:42-48

 

11. Colville MR, Lee CL, Ciullo JV: The Lenoxx hill brace. An evaluation of effectiveness in treating knee instability. Am J Sports Med 1986; 4:257-261

Autores:

José Francisco Nunes

José Olavo Moretzsohn de Castro

Adriano Marchetto

Paulo Paes Pereira