Aplicabilidade fisioterapêutica no pé torto congênito equino-varo em crianças de 0 a 3 anos
O pé torto congênito (PTC) é o termo usado para descrever a deformidade complexa que envolve alterações de todos os tecidos músculo-esqueléticos distais ao joelho, ou seja, os músculos, tendões, ligamentos, ossos, vasos e nervos 1, 2, 3, 4, 5. As formas de PTC são: pé eqüino-varo, pé talo valgo, pé talo vertical e pé metatarso varo 6, 7. O pé torto congênito eqüino-varo (PEV) é a forma mais abordada e estudada, por ser a mais freqüente na prática médica 8, 9, 10.
A etiologia do PEV permanece desconhecida 11, 12, porém existem alguns fatores influentes, como, a primeira descrição clínica do PTC que foi realizada por Hipócrates, onde relata que o fator causal é a compressão sofrida do pé no ambiente intra-uterino 1, 4, 6. Há, ainda, a possibilidade de que o PTC seja secundário a anormalidades neurogênicas, como, artrogripose múltipla congênita ou mielomeningocele 1, 9, 13, 14, 15, em que a diminuição da inervação na região póstero-medial do pé, seria a responsável pelo encurtamento e fibrose da musculatura 1, 10.
A incidência do PEV é de 1 a 2 para cada 1000 nascidos vivos, apresentando ampla variação conforme a raça, sendo 0,93 a 1,5 nascidos vivos de cor branca 1, 4. O sexo masculino mostra-se duas vezes mais acometido do que o sexo feminino, predominando bilateralmente, quando unilateral é mais freqüente à direita 9, 16, 17. Na criança o PEV caracteriza-se em adução ou supinação do antepé, varismo ou inversão do calcâneo e equinismo ou flexão plantar do tornozelo 18, 19, 20.
Os principais ossos que são deformados são: o astrágalo, calcâneo, navicular, cubóide e os ossos metatarsianos, sendo o astrágalo o que se encontra mais afetado 9, 14, 16. Devido à deformidade que o PEV apresenta, a musculatura da borda lateral do pé estará alongada e a borda medial estará encurtada 7. O PEV classifica-se em dois grandes tipos: o rígido e o flexível. O rígido trata-se de uma deformidade fixa e grave, constitui a minoria dos casos, no tipo flexível, a deformidade é menos grave, que pode ser corrigida até a posição neutra 2, 6, 21.
O diagnóstico do PEV é essencialmente clínico, pois o aspecto externo do pé é bem característico 14. Todavia é indispensável que realize a avaliação minuciosa da criança, com objetivo de diagnosticar outras malformações associadas 19. A radiografia é importante para avaliação do grau das deformidades e para o acompanhamento da evolução do tratamento conservador 1, 4. O fisioterapeuta deve registrar a história familiar e os antecedentes relativos ao parto 9, 22.
O tratamento do PEV deve ser iniciado o mais precocemente possível no berçário, de preferência nos primeiros dias de vida, momento em que existe muita elasticidade ligamentar e que ainda não ocorreram alterações secundárias adaptativas 9, 14. A aplicabilidade fisioterapêutica no PEV em crianças de 0 a 3 anos, tem a importância de corrigir primeiro a adução, em seguida a inversão e finalmente o equinismo 6, 9, 23, através de manipulação, órteses, bandagens adesivas e aparelhos gessados 14, 16, 24, 25.
A correção passiva consiste em reposição fechada e gradativa das articulações desalinhadas, de forma suave, freqüente e repetitiva. Após a mobilização e manipulação suave com o alongamento dos músculos contraturados da face medial e posterior do pé, aplica-se algum tipo de tala, bandagem ou aparelho gessado para manter a correção que foi obtida 7, 19.
Se o PEV não for tratado, a estrutura óssea da perna e pé estará sujeita a alterações de caráter adaptativo, de modo que a deformidade tende a se agravar 9, 14. O tratamento cirúrgico é indicado para crianças que não apresentam melhora com a aplicabilidade fisioterapêutica e com histórico de quedas freqüentes, apoio na borda lateral do pé e eventualmente dor 26.
Há poucos estudos específicos atualmente relacionando a aplicabilidade fisioterapêutica no PEV. O objetivo desse estudo foi realizar a revisão bibliográfica, direcionando a importância da aplicabilidade fisioterapêutica no pé torto congênito eqüino-varo em crianças de 0 a 3 anos.
METODOLOGIA
O estudo decorre através de revisão bibliográfica, com referências publicadas entre 1993 e 2008, através de trabalhos publicados em livros, jornais especializados, artigos e revistas científicas, encontradas nas bibliotecas da Faculdade de Alagoas (FAL); Faculdade Alagoana de Administração/Instituto de Ensino Superior de Alagoas (FAA/IESA); Universidade Federal de Alagoas (UFAL); Centro de Estudos Superiores de Maceió (CESMAC); Universidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas (UNCISAL), e em bancos de dados na internet (Scielo, Bireme, Lilacs e Medline), no período de Fevereiro à Novembro de 2008. As palavras-chaves utilizadas foram: Pé torto; Congênito; Eqüino-varo; Tratamento; Fisioterapia; Deformidades Congênitas; Tratamento Conservador; Epidemiologia; Órteses; Alterações Musculoesqueléticas; Artrogripose; Pé Artrogripótico; Paralisia Cerebral.
DISCUSSÃO
De acordo com Merllotti e Magee o pé torto congênito (PTC) é uma deformidade complexa, que envolve alterações de todos os tecidos músculo-esqueléticos distais ao joelho, como, os músculos, tendões, ligamentos, ossos, vasos e nervos 1, 2. Para Silva, Shepherd e Lara a forma mais abordada e estudada, é o pé torto congênito eqüino-varo (PEV), por ser a mais freqüente na prática médica 8, 9, 10.
Neto e Sodré relatam que o PEV na criança, caracteriza-se em adução ou supinação do antepé, varismo ou inversão do calcâneo e equinismo ou flexão plantar do tornozelo 18, 20. Filho afirma que devido à deformidade que o PEV apresenta, a musculatura da borda lateral do pé estará alongada e a borda medial estará encurtada 7.
Segundo Changulani, Virgulino e Fernandes o tratamento conservador junto com a aplicabilidade fisioterapêutica, possui os mesmos objetivos de manter o pé indolor, funcional, plantígrado e apresentando uma boa mobilidade 27, 28, 29.
Thomson afirma que a aplicabilidade fisioterapêutica no PEV deve ser iniciada o mais rápido possível, preferivelmente logo após o nascimento 30, ainda no berçário aproveitando a maleabilidade que os ligamentos apresentam sob a ação dos hormônios maternos e que ainda não ocorreram alterações secundárias adaptativas 14, 24, obtendo um bom resultado na correção da deformidade 30.
De acordo com Apley apud Sousa a aplicabilidade fisioterapêutica no PEV em crianças de 0 a 3 anos, consiste na manipulação das deformidades e na manutenção da amplitude de movimento (ADM), através de mobilizações suaves, alongamentos mantidos e utilização de dispositivos ortéticos ou gessados, visando corrigir o desalinhamento do PEV 19 e diminuir as deficiências funcionais, aumentando as habilidades da criança e contribuindo para que ela seja independente na realização de suas atividades de vida diária (AVD) 31.
Para Shepherd o fisioterapeuta deve realizar uma avaliação criteriosa dos pés, observando a sua forma externa, a extensão da deformidade e o seu grau de mobilidade 9. Mas Samson e Harris apud Mac Donald definem que o papel do fisioterapeuta na avaliação clínica do PEV ainda não foi esclarecida diante das literaturas e que deve ser melhor estudada e aperfeiçoada 22. Porém, para Mac Donald não há dúvidas quanto à capacidade do fisioterapeuta em realizar a melhor avaliação clínica e funcional do PEV em lactentes e crianças, graças a sua formação profissional 22.
Segundo Shepherd durante a avaliação é realizada a fotografia do pé da criança durante dois momentos, antes e após o tratamento, acompanhando-se a evolução da correção do PEV, sendo realizado também o teste da reação dos músculos responsáveis pela eversão e dorsiflexão do pé, estimulando com a mão, a borda externa do pé, onde a criança sem deformidades responderá imediatamente ao estímulo, já a criança com deformidades não apresentará resposta, devido a deficiência dos músculos peroneais e tibial anterior ou pela inibição da ação dos antagonistas 9.
Para Buckup o teste corretivo de adução do tarso, deve ser realizado para verificar se o PEV é um pé rígido ou flexível. O teste inicia-se colocando a criança em decúbito dorsal (D.D), onde o terapeuta com uma das mãos segura a perna afetada da criança e com a outra tenta corrigir a posição de adução do pé, colocando o polegar sobre o lado medial do tarso. Se através desse movimento, ocorrer o alinhamento do tarso na linha mediana e reverte a adução do pé, significa que o pé é flexível, e quando não, considera-se um pé rígido 32.
De acordo com Volpon apud Lima e Cargnin a técnica da mobilização deve ser realizada, por fisioterapeuta que possui conhecimento amplo da anatomia e biomecânica do pé normal e do PEV, como também da flexibilidade que a criança apresenta 31, 33. Segundo Shepherd deve-se levar em consideração os possíveis danos nos ossos em desenvolvimento nas regiões epifisárias de tíbia e fíbula durante a realização da mobilização e nos músculos quando manipulado com força 9.
Mac Donald ressalta que o Fisioterapeuta durante a mobilização, deve estabilizar com uma das mãos o calcâneo e as extremidades da tíbia e fíbula, fixando também a metade posterior do pé, visando proteger suas epífises contra a ação das forças tangencias e realizando suavemente a abdução, supinação e dorsiflexão das articulações metatarsianas, subtalares e talocrurais, o joelho também deve ser mantido em flexão, para evitar a distensão do ligamento interno do joelho 22.
Segundo Xavier apud Sousa a mobilização consiste em tracionamento longitudinal do antepé, forçando-se inicialmente a supinação e o varismo do antepé. Em seguida se faz a pressão com o polegar sobre o seio do tarso, levando-se o antepé em valgo e pronação, com o dedo médio pressiona-se o calcâneo para corrigir o varismo do retropé. Finalizando com a dorsiflexão do pé, alongando passivamente os músculos flexores plantares que estão encurtados 19.
Para Lloyd-Roberts e Fixsen apud Shepherd deve-se corrigir primeiro o equinismo, que é reafirmado também por Attenborough apud Shepherd, que diz não ser possível corrigir o PEV em eversão ou valgismo, se ocorrer a persistência do equinismo 9. Porém, segundo Santin, Weinstein e Campos a correção deve começar primeiro pela adução, em seguida a inversão e finalmente o equinismo 6, 16, 23. De acordo com Carazzato, seguindo essa ordem, diminui-se os pés em mata-borrão, que é a conseqüência de uma força exercida na correção do equinismo, causando fratura nas articulações do tarso 34.
Thomson e Leite apud Lima relatam que o alongamento deve ser realizado por fisioterapeutas, de forma lenta e mantida, para reduzir as contraturas musculares e manter (ADM) do tornozelo 30, 31. Shepherd e Cargnin explicam que ao ganhar certo grau de correção, o fisioterapeuta deve realizar o alongamento do Tendão de Aquiles e dos flexores plantares, a criança é colocada em (D.D), com uma das mãos o fisioterapeuta segura a superfície plantar do pé e com a outra a face distal da tíbia e fíbula, trazendo o pé para dorsiflexão e eversão 9, 33.
Segundo Levitt podemos também associar o alongamento com movimentos passivos, segurando o joelho em flexão com uma das mãos e com a outra o calcanhar, promovendo uma suave e mantida dorsiflexão do pé, enquanto estende passivamente o joelho da criança 35.
Levitt apud Sousa afirma que durante o alongamento pode-se dar estímulos para a dorsiflexão e eversão ativa do pé, e que deve ser bastante estimulada na criança com PEV, para ganhar ADM, força e conseqüentemente a melhora da função, através da aplicação de gelo e escovação rápida com um pincel nos dorsiflexores, realizando também a percussão no calcanhar 19.
Shepherd apud Sousa e Simis relatam que a mobilização e o alongamento devem ser praticados várias vezes ao dia, durante o tempo em que o recém-nascido permanece na maternidade, durante esse período a mãe deve aprender e aplicar a técnica, com a orientação do fisioterapeuta, para que seja realizada de forma correta e com repetições suficientes 19, 36.
De acordo com Shepherd e Thomson após a mobilização e alongamento do PEV em crianças de 0 a 3 anos, a correção da adução, inversão e equinismo, podem ser mantida com a órtese de Denis Browne, com bandagens ou com o aparelho gessado, a escolha do método a usar, depende da gravidade da deformidade, da idade da criança e do Ortopedista responsável 9, 30. Cury e Calcagno relatam que as utilizações de órteses contribuem para o tratamento fisioterapêutico, mantendo o pé em posição parcialmente corrigido, visando a melhora da ADM e funcionalidade do tornozelo e pé 37, 38.
Segundo Thomson, após a alta hospitalar da criança, o acompanhamento ao fisioterapeuta deve ser regular de 2 a 3 dias por semana, para verificar se a posição e função estão sendo mantidas, nesta fase é indispensável que os pais realizem as mobilizações e os alongamentos, várias vezes ao dia 30.
Para Santin o início da marcha é um fator que auxilia na manutenção ou no agravamento das deformidades, portanto deve-se corrigir o PEV antes do início da marcha da criança, com o objetivo de ser um fator de melhora e não de agravamento, para sua possível marcha 6.
Segundo Volpon apud Lima o treinamento de posicionamento é a melhor maneira de preservar o comprimento adequado do músculo, e que se deve orientar aos pais quanto ao posicionamento da criança em casa durante o dia, evitando posições viciosas que incentivam o equinismo, como deitar a criança em decúbito ventral (DV), deve-se procurar outras posturas que vão contra as deformidades, reduzindo o possível encurtamento muscular e melhorando ao máximo o desempenho motor efetivo 31.
Mac Donald e Shepherd relatam que os pais devem ser orientados para incentivar a criança a colocar os pés em contato com o solo, onde os pés afetados devem ser bem alinhados, por exemplo, colocando a criança de cócoras para levantar-se, na posição sentada para levantar-se e subir degraus 9, 22. Merllotti afirma que os pais devem está ciente, que mesmo um pé corretamente tratado, nunca será um pé absolutamente normal, permanecendo com um tamanho menor e quase sempre associado a atrofia de panturrilha 1. Sodré ressalta que mesmo que não se consiga a correção total da deformidade, a cirurgia será menos agressiva para criança 5.
Segundo Merllotti, a ausência do tratamento do PEV em crianças de 0 a 3 anos, resulta em um pé com deformidade rígida e com novas alterações de caráter adaptativo nos tecidos moles, apresentando-se com joelhos em flexão e insuficiência dos dorsiflexores, onde a marcha desta criança terá área de apoio dorsolateral, formando-se uma calosidade com capacidade funcional semelhante a de pacientes com amputação do tipo Syme (desarticulação de tornozelo) sem prótese, podendo causar uma exclusão social, por impossibilidade de usar sapatos convencionais 1.
Murahovschi apud Sousa relata que a maioria dos casos de PEV consegue-se a correção das deformidades sem a necessidade de correção cirúrgica 19. Porém, Sodré afirma que em 80% dos casos, o PEV congênito requer sim, a intervenção cirúrgica 5. Segundo Shepherd a cirurgia da deformidade do PEV, consiste em um desprendimento ou alongamento de partes moles, como os ligamentos, cápsulas articulares e tendões, com a finalidade de excluir a força que provoca a deformidade ou a desarmonia muscular 9.
De acordo com Volpon no pós-operatório a aplicabilidade fisioterapêutica é iniciada logo após o 3º dia, com mobilização passiva das articulações que ficaram livres do gesso 39, visando à manutenção da posição correta, dando ênfase nos dorsiflexores e os eversores 30. Volpon também relata que quando se faz necessário a cirurgia óssea no PEV, a criança só poderá ficar de pé com carga iniciada, após a 3ª semana e sempre que possível devem ser utilizadas órteses removíveis 39.
Para Thomson e Volpon se a criança já deambula, é necessário que no pós-operatório se trabalhe com ela o padrão correto da marcha, com a utilização de barras paralelas, muletas e depois sem auxilio, se for possível 30, 39.
CONCLUSÃO
Ao longo desta pesquisa realizada foi possível concluir que é de grande importância a aplicabilidade fisioterapêutica no pé torto congênito eqüino-varo em crianças de 0 a 3 anos, de preferência logo após o nascimento, devido a maleabilidade e elasticidade ligamentar que apresentará no momento, corrigindo assim primeiro a adução, em seguida a inversão e finalmente o equinismo. A mesma consiste em manipulação das deformidades e na manutenção da amplitude de movimento, para obter um pé indolor, funcional e plantígrado, evitando assim alterações de caráter adaptativo, agravamento das deformidades e tornar daí possível, uma cirurgia menos agressiva para crianças de 0 a 3 anos. A aplicabilidade fisioterapêutica deve ser realizada por Fisioterapeutas com conhecimento amplo da anatomia e biomecânica do pé torto congênito eqüino-varo, para diminuir as chances de danos e falhas. Foi observado também que a aplicabilidade fisioterapêutica no PEV em crianças de 0 a 3 anos, é um campo terapêutico que precisa ser mais estudado e abordado, através de inúmeras pesquisas clínicas, realizada por Fisioterapeutas e por Cirurgiões Ortopedistas.
REFERÊNCIAS
1 MERLLOTTI, Maria Enriquieta Rennó; BRAGA, Suzana dos Reis; SANTILI, Cláudio. Pé Torto Congênito. Revista Brasileira de Ortopedia. vol. 41, no 5, p.137-143. Mai 2006.
2 MAGEE, David J. Perna, Tornozelo e Pé. In_______________. Avaliação Musculoesquelética. 4º ed. São Paulo: Manole. 2005. p. 777.
3 SODRÉ, Henrique. Músculos Anômalos no Pé Torto Eqüinovaro Congênito. Revista Brasileira de Ortopedia. vol. 29, no 1/2, p.24-27. Jan/Fev 1994.
4 MONTEIRO, Augusto Cesar; FILHO, José Laredo; SODRÉ, Henrique. Tratamento Cirúrgico do Pé Torto Congênito Eqüinovaro Recidivado ou Inveterado pela Associação das Técnicas de Codivilla e Lichtblau. Revista Brasileira de Ortopedia. vol. 2, no 4, p.227-230. Abril 1993.
5 SODRÉ, Henrique. Padronização do Tratamento Conservador do Pé Torto Eqüinovaro Congênito. Revista Brasileira de Ortopedia. vol. 29, no 7, p. 444-448. Julho 1994.
6 SANTIN, Roberto Attilio Lima, FILHO, José Soares Hungria. Pé Torto Congênito. Revista Brasileira de Ortopedia. vol. 39, no 7, p. 336-355. Jul 2004.
7 FILHO, Fernando Ferreira Fonseca et al. Afecções do Pé e Tornozelo. CAMARGO, Osmar Pedro Arbix. Ortopedia e Traumatologia: Conceitos Básicos, Diagnóstico e Tratamento. São Paulo: Roca. 2004. p. 172-176.
8 SILVA, Wilian Roberto et al. Epidemiologia do Pé Torto Congênito na Cidade de Pelotas, RS, em um Período de Treze Anos. Revista de Pediatria Moderna. vol. XLII, no 6, p. 286-290. Nov/Dez-2006.
9 SHEPHERD, Roberta B. Malformações Congênitas. In:__________Fisioterapia em Pediatria. 3º ed. São Paulo: Santos.1995. p. 207-223.
10 LARA, Luiz Carlos Ribeiro et al. Avaliação Funcional e Radiográfica do Pé Torto Congênito Tratado Cirurgicamente. Revista Brasileira de Ortopedia. vol. 42, no 7, p. 217-223. Jul 2007.
11 ADAMES, Mário Kuhn; FIALHO, Henrique Sodré de Almeida; KUWAJIMA, Sérgio Satoshi. Protocolo Clínico e Radiográfico para Avaliação de Pacientes Portadores de Pé Eqüinovaro Congênito, após Tratamento Conservador. Revista Brasileira de Ortopedia. Vol. 36, no 6, p. 205-206. Junho 2001.
12 FERNANDES, T,D et al. Avaliação Biométrica Comparativa entre Tálus no Pé Eqüinovaro Congênito Idiopático e no Pé Artrogripótico. Revista Brasileira de Ortopedia. Vol 32, no 3, p. 249-252. Março 1997.
13 THOMPSON, George H. Problemas Ortopédicos Comuns em Crianças. BEHRMAN, Richard E. ; KLIEGMAN, Robert M. Nelson: Princípios de Pediatria. 4º ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 2004. p. 768.
14 XAVIER, Renato. Pé Torto Congênito. HEBERT, Sizínio. XAVIER, Renato. Ortopedia e Traumatologia: Princípios e Prática. 3º ed. São Paulo: Artmed, 2003. p. 502 – 516.
15 SCHNEIDER, Jane W; KROSSCHELL, Kristin J. Lesão Medular Congênita. UMPHRED, Darcy A. Reabilitação Neurológica. 2º ed. São Paulo: Manole. 2004. p. 478 – 483.
16 WEINSTEIN, Stuart L. ; BUCKWALTER, Joseph A. Pé Pediátrico. In:_________ Ortopedia de Turek: Principios e sua Aplicação. 5º ed. São Paulo: Manole. 2000. p. 643-646.
17 MOYA, Hernam. Malformaciones Congénitas del Pie y Pie Plano. Revista Chilena Pediátrica. vol. 71, no 3, p. 243-245. mayo 2000.
18 NETO, Vincenzo Giordano et al. Talipes Eqüinovaros na Síndrome de Noonan: Relato de Caso. Revista Brasileira de Ortopedia. Vol. 33, no 6, p. 498. Junho 1998.
19 SOUSA, Jaqueline Michelle Menezes. Considerações Gerais e Tratamento Fisioterapêutico no Pé Torto Equino-varo Congênito. Maceió-AL, 2007/02. Trabalho de Conclusão do Curso de Fisioterapia – Faculdade Alagoana de Administração/Instituto de Ensino Superior de Alagoas (FAA/IESA).
20 SODRÉ, Henrique et al. Pé Torto Eqüinovaro Congênito. Acta Ortopédica Brasileira. vol. 7, no 4, p.175-176. Out/Dez 1999.
21 APLEY, A. Graham; SOLOMON, Louis. O Tornozelo e o Pé. In:__________ Ortopedia e Fraturas em Medicina e Reabilitação. 6º ed. São Paulo: Atheneu. 2002. p. 322-325.
22 MAC DONALD, Julie. Fisioterapia das Malformações Osteomusculares em Recém-Nascidos e Lactentes. BURNS, Yvonne R; MAC DONALD, Julie. Fisioterapia e Crescimento na Infância. São Paulo: Santos. 1999. p. 274-278.
23 CAMPOS, Shirley. Pé Torto Congênito na Infância. Jornal de Pediatria Ortopédica Brasileira. vol 13, no3, p. 189-196. Maio 2004.
24 RATLIFFE, T. Katherine. Outros Distúrbios Ortopédicos. In:_______Fisioterapia Clínica Pediátrica: Guia para a Equipe de Fisioterapeutas. São Paulo: Santos. 2002. p.36-139.
25 GABRIEL, Mª R. Serra. Patologias Congênitas. GABRIEL, Mª R. Serra; PETIT, J. Díaz; CARRIL, Mª l. de Sande. Fisioterapia em Traumatologia Ortopedia e Reumatologia. Rio de Janeiro: Revinter. 2001. p. 216.
26 FUCS, Patrícia M. De Moraes Barros; KERTZMAN, Paulo Facciola; SVARTMAN, Celso. Tratamento do Pé Varo Espástico da Paralisia Cerebral pela Técnica da Transferência do Hemitendão do Tibial Posterior. Revista Brasileira Ortopédica. vol. 32, no 1. p. 3. Janeiro, 1997.
27 CHANGULANI, M et al. Treatment of idiopathic club foot using the Ponseti method: Initial Experience. Journal of Bone and Joint Surgery. no 06. Out. 2006.
28 VIRGULINO, Cristiana Cruz; STEFANI, Kelly Cristina; FERNANDES, Antônio Carlos. Artrogripose Múltipla Congênita. MOURA, Elcinete Wentz de; SILVA, Priscilla do Amaral Campos et al. Fisioterapia: Aspectos Clínicos e Práticos da Reabilitação AACD. São Paulo: Artes Médicas. 2005. p. 155.
29 FERNANDES, Túlio Diniz; JÚNIOR, Antonio Egydio de Carvalho; SALOMÃO, Osny. Estudo do Ângulo do Corpo com a Cabeça do Tálus no Pé Eqüinovaro Congênito. Acta Ortopédica Brasileira. vol. 2, no 4, p.1. Out/Dez 1994.
30 THOMSON, Ann; SKINNER, Alison; PIERCY, Joan. Doenças e Distúrbios dos Ossos e Articulações. In:__________ Fisioterapia de Tidy. 12º ed. São Paulo: Santos. 2002. p. 91-93.
31 LIMA, Karine Saskya Cordeiro Gomes. Tratamento Fisioterapêutico do Pé Eqüinovaro em Crianças com Paralisia Cerebral. Maceió-AL, 2007/02. Trabalho de Conclusão do Curso de Fisioterapia – Faculdade Alagoana de Administração/Instituto de Ensino Superior de Alagoas (FAA/IESA).
32 BUCKUP, Klaus. O Pé. In:__________ Testes Clínicos para Patologia Óssea, Articular e Muscular. São Paulo: Manole. 2002. p. 227.
33 CARGNIN, Ana Paula Marega; MAZZITELLI, Carla. Proposta de Tratamento Fisioterapêutico para Crianças Portadoras de Paralisia Cerebral Espástica, com Ênfase nas Alterações Musculoesqueléticas. Revista Neurociências. vol. 11, no 1, p.35-36. 2003.
34 CARAZZATO, Gilberto João; MONTENEGRO, Botter Nei. Doenças Ortopédicas mais Freqüentes no Centro de Saúde. ISSLER, Hugo; LEONE, Claudio; MARCONDES, Eduardo. Pediatria na Atenção Primária. São Paulo: Sarvier. 2002. p. 429.
35 LEVITT, Sophie. Deformidades e seus Problemas. In:__________ O Tratamento da Paralisia Cerebral e do Retardo Motor. 3º ed. São Paulo: Manole. 2001. p. 233-235.
36 SIMIS, Simone Dota; FUCS, Patrícia Moraes Barros. O Tratamento do Pé Artrogripótico. Revista Brasileira de Ortopedia. vol 43, no 5, p.152. May 2008.
37 CURY, V.C.R et al. Efeitos do Uso de Órtese na Mobilidade Funcional de Crianças com Paralisia Cerebral. Revista Brasileira de Fisioterapia. Vol 10, no 1, p. 68-69. 2006.
38 CALCAGNO, Natália Coutinho et al. Análise dos Efeitos da Utilização da Tala Seriada em Crianças Portadoras de Paralisia Cerebral: uma Revisão Sistemática da Literatura. Revista Brasileira de Saúde Materno Infantil. vol 6, no1, p.12. Jan/Mar. 2006.
39 VOLPON, José B. Avaliação e Princípios do Tratamento Ortopédico do Paciente com Seqüela de Paralisia Cerebral. Acta Ortopédica Brasileira. vol. 5, no 1. p.42. Jan/Mar, 1997.
Autor(es):
Thalitta Jamillye Freire Galindo(1); Adeline Soraya de Oliveira Da Paz(2);
A etiologia do PEV permanece desconhecida 11, 12, porém existem alguns fatores influentes, como, a primeira descrição clínica do PTC que foi realizada por Hipócrates, onde relata que o fator causal é a compressão sofrida do pé no ambiente intra-uterino 1, 4, 6. Há, ainda, a possibilidade de que o PTC seja secundário a anormalidades neurogênicas, como, artrogripose múltipla congênita ou mielomeningocele 1, 9, 13, 14, 15, em que a diminuição da inervação na região póstero-medial do pé, seria a responsável pelo encurtamento e fibrose da musculatura 1, 10.
A incidência do PEV é de 1 a 2 para cada 1000 nascidos vivos, apresentando ampla variação conforme a raça, sendo 0,93 a 1,5 nascidos vivos de cor branca 1, 4. O sexo masculino mostra-se duas vezes mais acometido do que o sexo feminino, predominando bilateralmente, quando unilateral é mais freqüente à direita 9, 16, 17. Na criança o PEV caracteriza-se em adução ou supinação do antepé, varismo ou inversão do calcâneo e equinismo ou flexão plantar do tornozelo 18, 19, 20.
Os principais ossos que são deformados são: o astrágalo, calcâneo, navicular, cubóide e os ossos metatarsianos, sendo o astrágalo o que se encontra mais afetado 9, 14, 16. Devido à deformidade que o PEV apresenta, a musculatura da borda lateral do pé estará alongada e a borda medial estará encurtada 7. O PEV classifica-se em dois grandes tipos: o rígido e o flexível. O rígido trata-se de uma deformidade fixa e grave, constitui a minoria dos casos, no tipo flexível, a deformidade é menos grave, que pode ser corrigida até a posição neutra 2, 6, 21.
O diagnóstico do PEV é essencialmente clínico, pois o aspecto externo do pé é bem característico 14. Todavia é indispensável que realize a avaliação minuciosa da criança, com objetivo de diagnosticar outras malformações associadas 19. A radiografia é importante para avaliação do grau das deformidades e para o acompanhamento da evolução do tratamento conservador 1, 4. O fisioterapeuta deve registrar a história familiar e os antecedentes relativos ao parto 9, 22.
O tratamento do PEV deve ser iniciado o mais precocemente possível no berçário, de preferência nos primeiros dias de vida, momento em que existe muita elasticidade ligamentar e que ainda não ocorreram alterações secundárias adaptativas 9, 14. A aplicabilidade fisioterapêutica no PEV em crianças de 0 a 3 anos, tem a importância de corrigir primeiro a adução, em seguida a inversão e finalmente o equinismo 6, 9, 23, através de manipulação, órteses, bandagens adesivas e aparelhos gessados 14, 16, 24, 25.
A correção passiva consiste em reposição fechada e gradativa das articulações desalinhadas, de forma suave, freqüente e repetitiva. Após a mobilização e manipulação suave com o alongamento dos músculos contraturados da face medial e posterior do pé, aplica-se algum tipo de tala, bandagem ou aparelho gessado para manter a correção que foi obtida 7, 19.
Se o PEV não for tratado, a estrutura óssea da perna e pé estará sujeita a alterações de caráter adaptativo, de modo que a deformidade tende a se agravar 9, 14. O tratamento cirúrgico é indicado para crianças que não apresentam melhora com a aplicabilidade fisioterapêutica e com histórico de quedas freqüentes, apoio na borda lateral do pé e eventualmente dor 26.
Há poucos estudos específicos atualmente relacionando a aplicabilidade fisioterapêutica no PEV. O objetivo desse estudo foi realizar a revisão bibliográfica, direcionando a importância da aplicabilidade fisioterapêutica no pé torto congênito eqüino-varo em crianças de 0 a 3 anos.
METODOLOGIA
O estudo decorre através de revisão bibliográfica, com referências publicadas entre 1993 e 2008, através de trabalhos publicados em livros, jornais especializados, artigos e revistas científicas, encontradas nas bibliotecas da Faculdade de Alagoas (FAL); Faculdade Alagoana de Administração/Instituto de Ensino Superior de Alagoas (FAA/IESA); Universidade Federal de Alagoas (UFAL); Centro de Estudos Superiores de Maceió (CESMAC); Universidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas (UNCISAL), e em bancos de dados na internet (Scielo, Bireme, Lilacs e Medline), no período de Fevereiro à Novembro de 2008. As palavras-chaves utilizadas foram: Pé torto; Congênito; Eqüino-varo; Tratamento; Fisioterapia; Deformidades Congênitas; Tratamento Conservador; Epidemiologia; Órteses; Alterações Musculoesqueléticas; Artrogripose; Pé Artrogripótico; Paralisia Cerebral.
DISCUSSÃO
De acordo com Merllotti e Magee o pé torto congênito (PTC) é uma deformidade complexa, que envolve alterações de todos os tecidos músculo-esqueléticos distais ao joelho, como, os músculos, tendões, ligamentos, ossos, vasos e nervos 1, 2. Para Silva, Shepherd e Lara a forma mais abordada e estudada, é o pé torto congênito eqüino-varo (PEV), por ser a mais freqüente na prática médica 8, 9, 10.
Neto e Sodré relatam que o PEV na criança, caracteriza-se em adução ou supinação do antepé, varismo ou inversão do calcâneo e equinismo ou flexão plantar do tornozelo 18, 20. Filho afirma que devido à deformidade que o PEV apresenta, a musculatura da borda lateral do pé estará alongada e a borda medial estará encurtada 7.
Segundo Changulani, Virgulino e Fernandes o tratamento conservador junto com a aplicabilidade fisioterapêutica, possui os mesmos objetivos de manter o pé indolor, funcional, plantígrado e apresentando uma boa mobilidade 27, 28, 29.
Thomson afirma que a aplicabilidade fisioterapêutica no PEV deve ser iniciada o mais rápido possível, preferivelmente logo após o nascimento 30, ainda no berçário aproveitando a maleabilidade que os ligamentos apresentam sob a ação dos hormônios maternos e que ainda não ocorreram alterações secundárias adaptativas 14, 24, obtendo um bom resultado na correção da deformidade 30.
De acordo com Apley apud Sousa a aplicabilidade fisioterapêutica no PEV em crianças de 0 a 3 anos, consiste na manipulação das deformidades e na manutenção da amplitude de movimento (ADM), através de mobilizações suaves, alongamentos mantidos e utilização de dispositivos ortéticos ou gessados, visando corrigir o desalinhamento do PEV 19 e diminuir as deficiências funcionais, aumentando as habilidades da criança e contribuindo para que ela seja independente na realização de suas atividades de vida diária (AVD) 31.
Para Shepherd o fisioterapeuta deve realizar uma avaliação criteriosa dos pés, observando a sua forma externa, a extensão da deformidade e o seu grau de mobilidade 9. Mas Samson e Harris apud Mac Donald definem que o papel do fisioterapeuta na avaliação clínica do PEV ainda não foi esclarecida diante das literaturas e que deve ser melhor estudada e aperfeiçoada 22. Porém, para Mac Donald não há dúvidas quanto à capacidade do fisioterapeuta em realizar a melhor avaliação clínica e funcional do PEV em lactentes e crianças, graças a sua formação profissional 22.
Segundo Shepherd durante a avaliação é realizada a fotografia do pé da criança durante dois momentos, antes e após o tratamento, acompanhando-se a evolução da correção do PEV, sendo realizado também o teste da reação dos músculos responsáveis pela eversão e dorsiflexão do pé, estimulando com a mão, a borda externa do pé, onde a criança sem deformidades responderá imediatamente ao estímulo, já a criança com deformidades não apresentará resposta, devido a deficiência dos músculos peroneais e tibial anterior ou pela inibição da ação dos antagonistas 9.
Para Buckup o teste corretivo de adução do tarso, deve ser realizado para verificar se o PEV é um pé rígido ou flexível. O teste inicia-se colocando a criança em decúbito dorsal (D.D), onde o terapeuta com uma das mãos segura a perna afetada da criança e com a outra tenta corrigir a posição de adução do pé, colocando o polegar sobre o lado medial do tarso. Se através desse movimento, ocorrer o alinhamento do tarso na linha mediana e reverte a adução do pé, significa que o pé é flexível, e quando não, considera-se um pé rígido 32.
De acordo com Volpon apud Lima e Cargnin a técnica da mobilização deve ser realizada, por fisioterapeuta que possui conhecimento amplo da anatomia e biomecânica do pé normal e do PEV, como também da flexibilidade que a criança apresenta 31, 33. Segundo Shepherd deve-se levar em consideração os possíveis danos nos ossos em desenvolvimento nas regiões epifisárias de tíbia e fíbula durante a realização da mobilização e nos músculos quando manipulado com força 9.
Mac Donald ressalta que o Fisioterapeuta durante a mobilização, deve estabilizar com uma das mãos o calcâneo e as extremidades da tíbia e fíbula, fixando também a metade posterior do pé, visando proteger suas epífises contra a ação das forças tangencias e realizando suavemente a abdução, supinação e dorsiflexão das articulações metatarsianas, subtalares e talocrurais, o joelho também deve ser mantido em flexão, para evitar a distensão do ligamento interno do joelho 22.
Segundo Xavier apud Sousa a mobilização consiste em tracionamento longitudinal do antepé, forçando-se inicialmente a supinação e o varismo do antepé. Em seguida se faz a pressão com o polegar sobre o seio do tarso, levando-se o antepé em valgo e pronação, com o dedo médio pressiona-se o calcâneo para corrigir o varismo do retropé. Finalizando com a dorsiflexão do pé, alongando passivamente os músculos flexores plantares que estão encurtados 19.
Para Lloyd-Roberts e Fixsen apud Shepherd deve-se corrigir primeiro o equinismo, que é reafirmado também por Attenborough apud Shepherd, que diz não ser possível corrigir o PEV em eversão ou valgismo, se ocorrer a persistência do equinismo 9. Porém, segundo Santin, Weinstein e Campos a correção deve começar primeiro pela adução, em seguida a inversão e finalmente o equinismo 6, 16, 23. De acordo com Carazzato, seguindo essa ordem, diminui-se os pés em mata-borrão, que é a conseqüência de uma força exercida na correção do equinismo, causando fratura nas articulações do tarso 34.
Thomson e Leite apud Lima relatam que o alongamento deve ser realizado por fisioterapeutas, de forma lenta e mantida, para reduzir as contraturas musculares e manter (ADM) do tornozelo 30, 31. Shepherd e Cargnin explicam que ao ganhar certo grau de correção, o fisioterapeuta deve realizar o alongamento do Tendão de Aquiles e dos flexores plantares, a criança é colocada em (D.D), com uma das mãos o fisioterapeuta segura a superfície plantar do pé e com a outra a face distal da tíbia e fíbula, trazendo o pé para dorsiflexão e eversão 9, 33.
Segundo Levitt podemos também associar o alongamento com movimentos passivos, segurando o joelho em flexão com uma das mãos e com a outra o calcanhar, promovendo uma suave e mantida dorsiflexão do pé, enquanto estende passivamente o joelho da criança 35.
Levitt apud Sousa afirma que durante o alongamento pode-se dar estímulos para a dorsiflexão e eversão ativa do pé, e que deve ser bastante estimulada na criança com PEV, para ganhar ADM, força e conseqüentemente a melhora da função, através da aplicação de gelo e escovação rápida com um pincel nos dorsiflexores, realizando também a percussão no calcanhar 19.
Shepherd apud Sousa e Simis relatam que a mobilização e o alongamento devem ser praticados várias vezes ao dia, durante o tempo em que o recém-nascido permanece na maternidade, durante esse período a mãe deve aprender e aplicar a técnica, com a orientação do fisioterapeuta, para que seja realizada de forma correta e com repetições suficientes 19, 36.
De acordo com Shepherd e Thomson após a mobilização e alongamento do PEV em crianças de 0 a 3 anos, a correção da adução, inversão e equinismo, podem ser mantida com a órtese de Denis Browne, com bandagens ou com o aparelho gessado, a escolha do método a usar, depende da gravidade da deformidade, da idade da criança e do Ortopedista responsável 9, 30. Cury e Calcagno relatam que as utilizações de órteses contribuem para o tratamento fisioterapêutico, mantendo o pé em posição parcialmente corrigido, visando a melhora da ADM e funcionalidade do tornozelo e pé 37, 38.
Segundo Thomson, após a alta hospitalar da criança, o acompanhamento ao fisioterapeuta deve ser regular de 2 a 3 dias por semana, para verificar se a posição e função estão sendo mantidas, nesta fase é indispensável que os pais realizem as mobilizações e os alongamentos, várias vezes ao dia 30.
Para Santin o início da marcha é um fator que auxilia na manutenção ou no agravamento das deformidades, portanto deve-se corrigir o PEV antes do início da marcha da criança, com o objetivo de ser um fator de melhora e não de agravamento, para sua possível marcha 6.
Segundo Volpon apud Lima o treinamento de posicionamento é a melhor maneira de preservar o comprimento adequado do músculo, e que se deve orientar aos pais quanto ao posicionamento da criança em casa durante o dia, evitando posições viciosas que incentivam o equinismo, como deitar a criança em decúbito ventral (DV), deve-se procurar outras posturas que vão contra as deformidades, reduzindo o possível encurtamento muscular e melhorando ao máximo o desempenho motor efetivo 31.
Mac Donald e Shepherd relatam que os pais devem ser orientados para incentivar a criança a colocar os pés em contato com o solo, onde os pés afetados devem ser bem alinhados, por exemplo, colocando a criança de cócoras para levantar-se, na posição sentada para levantar-se e subir degraus 9, 22. Merllotti afirma que os pais devem está ciente, que mesmo um pé corretamente tratado, nunca será um pé absolutamente normal, permanecendo com um tamanho menor e quase sempre associado a atrofia de panturrilha 1. Sodré ressalta que mesmo que não se consiga a correção total da deformidade, a cirurgia será menos agressiva para criança 5.
Segundo Merllotti, a ausência do tratamento do PEV em crianças de 0 a 3 anos, resulta em um pé com deformidade rígida e com novas alterações de caráter adaptativo nos tecidos moles, apresentando-se com joelhos em flexão e insuficiência dos dorsiflexores, onde a marcha desta criança terá área de apoio dorsolateral, formando-se uma calosidade com capacidade funcional semelhante a de pacientes com amputação do tipo Syme (desarticulação de tornozelo) sem prótese, podendo causar uma exclusão social, por impossibilidade de usar sapatos convencionais 1.
Murahovschi apud Sousa relata que a maioria dos casos de PEV consegue-se a correção das deformidades sem a necessidade de correção cirúrgica 19. Porém, Sodré afirma que em 80% dos casos, o PEV congênito requer sim, a intervenção cirúrgica 5. Segundo Shepherd a cirurgia da deformidade do PEV, consiste em um desprendimento ou alongamento de partes moles, como os ligamentos, cápsulas articulares e tendões, com a finalidade de excluir a força que provoca a deformidade ou a desarmonia muscular 9.
De acordo com Volpon no pós-operatório a aplicabilidade fisioterapêutica é iniciada logo após o 3º dia, com mobilização passiva das articulações que ficaram livres do gesso 39, visando à manutenção da posição correta, dando ênfase nos dorsiflexores e os eversores 30. Volpon também relata que quando se faz necessário a cirurgia óssea no PEV, a criança só poderá ficar de pé com carga iniciada, após a 3ª semana e sempre que possível devem ser utilizadas órteses removíveis 39.
Para Thomson e Volpon se a criança já deambula, é necessário que no pós-operatório se trabalhe com ela o padrão correto da marcha, com a utilização de barras paralelas, muletas e depois sem auxilio, se for possível 30, 39.
CONCLUSÃO
Ao longo desta pesquisa realizada foi possível concluir que é de grande importância a aplicabilidade fisioterapêutica no pé torto congênito eqüino-varo em crianças de 0 a 3 anos, de preferência logo após o nascimento, devido a maleabilidade e elasticidade ligamentar que apresentará no momento, corrigindo assim primeiro a adução, em seguida a inversão e finalmente o equinismo. A mesma consiste em manipulação das deformidades e na manutenção da amplitude de movimento, para obter um pé indolor, funcional e plantígrado, evitando assim alterações de caráter adaptativo, agravamento das deformidades e tornar daí possível, uma cirurgia menos agressiva para crianças de 0 a 3 anos. A aplicabilidade fisioterapêutica deve ser realizada por Fisioterapeutas com conhecimento amplo da anatomia e biomecânica do pé torto congênito eqüino-varo, para diminuir as chances de danos e falhas. Foi observado também que a aplicabilidade fisioterapêutica no PEV em crianças de 0 a 3 anos, é um campo terapêutico que precisa ser mais estudado e abordado, através de inúmeras pesquisas clínicas, realizada por Fisioterapeutas e por Cirurgiões Ortopedistas.
REFERÊNCIAS
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6 SANTIN, Roberto Attilio Lima, FILHO, José Soares Hungria. Pé Torto Congênito. Revista Brasileira de Ortopedia. vol. 39, no 7, p. 336-355. Jul 2004.
7 FILHO, Fernando Ferreira Fonseca et al. Afecções do Pé e Tornozelo. CAMARGO, Osmar Pedro Arbix. Ortopedia e Traumatologia: Conceitos Básicos, Diagnóstico e Tratamento. São Paulo: Roca. 2004. p. 172-176.
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10 LARA, Luiz Carlos Ribeiro et al. Avaliação Funcional e Radiográfica do Pé Torto Congênito Tratado Cirurgicamente. Revista Brasileira de Ortopedia. vol. 42, no 7, p. 217-223. Jul 2007.
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16 WEINSTEIN, Stuart L. ; BUCKWALTER, Joseph A. Pé Pediátrico. In:_________ Ortopedia de Turek: Principios e sua Aplicação. 5º ed. São Paulo: Manole. 2000. p. 643-646.
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18 NETO, Vincenzo Giordano et al. Talipes Eqüinovaros na Síndrome de Noonan: Relato de Caso. Revista Brasileira de Ortopedia. Vol. 33, no 6, p. 498. Junho 1998.
19 SOUSA, Jaqueline Michelle Menezes. Considerações Gerais e Tratamento Fisioterapêutico no Pé Torto Equino-varo Congênito. Maceió-AL, 2007/02. Trabalho de Conclusão do Curso de Fisioterapia – Faculdade Alagoana de Administração/Instituto de Ensino Superior de Alagoas (FAA/IESA).
20 SODRÉ, Henrique et al. Pé Torto Eqüinovaro Congênito. Acta Ortopédica Brasileira. vol. 7, no 4, p.175-176. Out/Dez 1999.
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22 MAC DONALD, Julie. Fisioterapia das Malformações Osteomusculares em Recém-Nascidos e Lactentes. BURNS, Yvonne R; MAC DONALD, Julie. Fisioterapia e Crescimento na Infância. São Paulo: Santos. 1999. p. 274-278.
23 CAMPOS, Shirley. Pé Torto Congênito na Infância. Jornal de Pediatria Ortopédica Brasileira. vol 13, no3, p. 189-196. Maio 2004.
24 RATLIFFE, T. Katherine. Outros Distúrbios Ortopédicos. In:_______Fisioterapia Clínica Pediátrica: Guia para a Equipe de Fisioterapeutas. São Paulo: Santos. 2002. p.36-139.
25 GABRIEL, Mª R. Serra. Patologias Congênitas. GABRIEL, Mª R. Serra; PETIT, J. Díaz; CARRIL, Mª l. de Sande. Fisioterapia em Traumatologia Ortopedia e Reumatologia. Rio de Janeiro: Revinter. 2001. p. 216.
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28 VIRGULINO, Cristiana Cruz; STEFANI, Kelly Cristina; FERNANDES, Antônio Carlos. Artrogripose Múltipla Congênita. MOURA, Elcinete Wentz de; SILVA, Priscilla do Amaral Campos et al. Fisioterapia: Aspectos Clínicos e Práticos da Reabilitação AACD. São Paulo: Artes Médicas. 2005. p. 155.
29 FERNANDES, Túlio Diniz; JÚNIOR, Antonio Egydio de Carvalho; SALOMÃO, Osny. Estudo do Ângulo do Corpo com a Cabeça do Tálus no Pé Eqüinovaro Congênito. Acta Ortopédica Brasileira. vol. 2, no 4, p.1. Out/Dez 1994.
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32 BUCKUP, Klaus. O Pé. In:__________ Testes Clínicos para Patologia Óssea, Articular e Muscular. São Paulo: Manole. 2002. p. 227.
33 CARGNIN, Ana Paula Marega; MAZZITELLI, Carla. Proposta de Tratamento Fisioterapêutico para Crianças Portadoras de Paralisia Cerebral Espástica, com Ênfase nas Alterações Musculoesqueléticas. Revista Neurociências. vol. 11, no 1, p.35-36. 2003.
34 CARAZZATO, Gilberto João; MONTENEGRO, Botter Nei. Doenças Ortopédicas mais Freqüentes no Centro de Saúde. ISSLER, Hugo; LEONE, Claudio; MARCONDES, Eduardo. Pediatria na Atenção Primária. São Paulo: Sarvier. 2002. p. 429.
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37 CURY, V.C.R et al. Efeitos do Uso de Órtese na Mobilidade Funcional de Crianças com Paralisia Cerebral. Revista Brasileira de Fisioterapia. Vol 10, no 1, p. 68-69. 2006.
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Autor(es):
Thalitta Jamillye Freire Galindo(1); Adeline Soraya de Oliveira Da Paz(2);
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