Fisioterapia e amputação transtibial

Introdução

Após duas guerras mundiais, havia grande contingente de amputados que necessitava protetização. Desde então, a técnica ortopédica evoluiu muito e desenvolveram-se componentes préfabricados e padronizados, possibilitando melhor reabilitação funcional com necessidade de participação efetiva do fisioterapeuta.

Dentre os níveis de amputação, a mais freqüente é a transtibial, definida como a retirada total ou parcial de um membro nesta região, causando limitação funcional ao indivíduo. Embora considerada como de bom prognóstico para uso de prótese, o amputado pode apresentar dificuldades importantes para locomoção, transferência e trocas posturais, e ainda, presença de dor no coto ou fantasma, baixa auto-estima, medo e depressão. O coto é denominado membro residual, sendo considerado um novo membro, responsável pelo controle da prótese durante o ortostatismo e deambulação. É comum ocorrer algumas complicações  após amputação, como deformidade em flexão, irregularidades ósseas, excesso de partes moles, cicatrização inadequada, neuromas dolorosos, complicações cutâneas ou comprometimento vascular, o que pode levar à incapacidade e redução nos níveis de qualidade de vida.

Assim, a partir da descrição dos aspectos evolutivos do uso de próteses em conjunto com os comprometimentos decorrentes da amputação e, definida a importância do processo de reabilitação aos envolvidos com agravos desta natureza, definiu-se como objetivo do presente estudo, o levantamento de informações sobre a amputação transtibial e a realização de descrições sobre o perfil do paciente submetido à cirurgia em questão, assim como a intervenção do fisioterapeuta.

Este trabalho consistiu em estudo de atualização, cuja estratégia de busca incluiu consulta de base de dados eletrônicas Lilacs e PubMed, além de outras literaturas relativa ao tema. Foram encontrados 25 documentos que apresentavam informações específicas, relativas à amputação transtibial e atuação do fisioterapeuta.

Para seleção, buscou-se a combinação dos termos amputação transtibial, reabilitação, fisioterapia, prótese e membros inferiores. As informações encontradas apresentam um referencial do perfil do paciente amputado e dos métodos de reabilitação.

Causas e conseqüências das amputações

Estudos apontam a tendência de ocorrência de amputações devido, principalmente às insuficiências arteriais periféricas, complicações do diabetes mellitus, infecções severas, traumas, neoplasias e deformidades congênitas.

A maior freqüência de amputação transtibial ocorre na faixa etária de 50 a 75 anos, com destaque para complicações vasculares geralmente em indivíduos acima de 50 anos e, em seguida, condições traumáticas observadas em adultos jovens, devido a maior exposição ao trabalho e trânsito. Em crianças, as causas mais comuns de amputação incluem as deformidades congênitas, condições traumáticas ou por tratamento de doença maligna. Em relação à variável sexo, estudos mostraram que o maior índice de
amputação ocorre em homens, em média 75% dos casos.

Mudanças pós-amputação

Com a amputação o paciente sofre grande alteração do potencial funcional músculo esquelético e dificuldades na adaptação a uma condição incapacitante, pois o mesmo necessita fazer mudanças na sua vida, desde alterações sociais, econômicas e até familiares.

Após a amputação, o indivíduo, muitas vezes, tem dificuldade em aceitar psicologicamente o coto, pois a deficiência física altera sua imagem corporal. Para que a reintegração corporal seja produtiva e positiva ao paciente amputado, o mesmo deve aceitar sua perda física, condição necessária para integrar funções de um membro mecânico, como a prótese, com seus próprios músculos, conseguindo, assim, domínio de seus movimentos.

Nível de amputação e atenção pré-operatória

O nível determinado para amputação do membro deve ser o mais longo possível, de acordo com as possibilidades de cada caso, sendo considerado o mais distal desejado, ou seja, acima da transição músculo-tendínea do gastrocnêmio. O coto deve apresentar boa mobilidade e circulação sanguínea, ser recoberto por um bom coxim músculo adiposo e pele sadia e não apresentar dor, assim possibilitará uma adaptabilidade satisfatória às próteses.

Além disso, Diogo destacou a necessidade de atenção para diversos aspectos referentes a fatores físicos contidos na avaliação pré-operatória, que podem proporcionar complicações no processo de reabilitação, como nível de visão e audição, estado circulatório, controle da bexiga e intestino, doença cardio-pulmonar relacionada, força dos músculos do tronco, mobilidade da coluna e pelve, equilíbrio e postura geral, viabilidade do membro e condições da pele, condições físicas e sociais, expectativas,
adequações necessárias no domicílio e rede de suporte para cuidado. Quaisquer dessas alterações devem ser consideradas para formulação de planos de ação específicos para cada paciente.

Objetivos da fisioterapia

O fisioterapeuta desempenha papel fundamental quanto à reeducação funcional, acompanhando o paciente em todos os estágios do programa de reabilitação, fazendo parte de equipe multidisciplinar, supervisionando e tratando desde o estágio pré e pós-operatório, na educação de mobilidade pré e pós-protética e, se necessário, em cuidados de manutenção das funções músculo-esqueléticas.

Nesse sentido, a presença do fisioterapeuta é importante no processo dinâmico, criativo, progressivo, educativo e, objetiva a restauração ótima do indivíduo, sua reintegração à família, comunidade e sociedade.

O tratamento deverá ser iniciado de forma precoce para recuperação funcional, com objetivo de acelerar a protetização e o retorno às atividades. De maneira específica, os objetivos visam cicatrização e redução de edema, manter ou aumentar força muscular de ambos os membros, transferências e cuidados no leito, prevenir contraturas articulares do membro residual ou qualquer membro, instrução nos cuidados do membro residual e deambulação com muletas.

São vários os fatores que devem ser considerados para prescrição adequada de tratamento, como presença de múltiplas afecções, independência funcional, autonomia, idade avançada, etiologia e nível de amputação, tempo de evolução entre amputação e início da reabilitação. Devido a tais fatores, é fundamental um trabalho multidisciplinar, que vise o desenvolvimento e participação ativa do paciente no seu tratamento.

Condutas terapêuticas

A fisioterapia deve ser realizada logo após a amputação, atuando no posicionamento correto no leito, dessensibilização do coto, exercícios ativo-assistidos, ativo-livres e isométricos, uso de bandagens, exercícios de propriocepção, trabalho do membro contralateral e membros superiores e treino de marcha. Tendo como objetivo a manutenção da amplitude de movimento, aumento de força muscular, equilíbrio e adaptações da marcha de acordo com a possibilidade do paciente, envolvendo orientação
e condutas de prevenção e reabilitação.

Orientações gerais no pré e pós-operatório imediato

Para correto posicionamento do coto no leito, o indivíduo deve evitar comportamento de flexão de joelho, abdução e rotação  externa de coxa, não usar travesseiro embaixo do coto e manter sempre os membros inferiores alinhados para evitar contraturas, que podem surgir em decorrência do enrijecimento fascial e do desequilíbrio muscular, de um reflexo protetor de retirada, da perda da estimulação plantar em extensão ou resultado de algum posicionamento inadequado.

Estímulo sensitivo

Na maioria dos indivíduos amputados ocorre hipersensibilidade local, no qual deverão ser realizados movimentos lentos e graduais começando de estímulos mais finos como algodão, para estímulos mais ásperos como sacos de areia, passando de uma fase para outra à medida que o paciente relatar acomodação.

Uma evolução satisfatória permite uma adaptação adequada do coto para utilização de prótese.

Enfaixamento

O enfaixamento do coto se faz necessário para que haja uma adequada adaptação ao encaixe da prótese, redução de edema e produza um formato cilíndrico desejado. A pressão deve ser maior de distal para proximal e realizado do tipo oito ou em espiral. Uma bandagem efetiva ficará sem pregas, enfatizando as voltas angulares, exercendo uma pressão distal, encorajando a extensão articular.

O enfaixamento pode ser retirado de duas em duas horas. Nos primeiros momentos de adaptação, manter o coto sem faixa em  um período mínimo de 15 minuto e então refazer o enfaixamento. Todos os dias antes de enfaixar ou no momento de refazer o enfaixamento, é importante observar a pele do coto e a região da cicatriz, observando presença de áreas avermelhadas ou feridas.

Cinesioterapia

Os exercícios de alongamento de cadeia muscular anterior e posterior procuram desenvolver melhor distensibilidade de suas fibras, diminuindo, conseqüentemente, a sobrecarga articular. A reeducação postural também possibilitará a reformulação da imagem do esquema corporal, melhorando o alinhamento da postura, tornando assim, os movimentos mais coordenados e funcionais. Deverá ser incluído no tratamento o trabalho do membro contralateral, para proporcionar melhor função geral do paciente.

Exercícios
de resistência muscular à fadiga e, posteriormente, de força, para flexão, extensão, adução e abdução do quadril e joelho, sob a forma de trabalhos isométricos e isotônicos são priorizados nesse caso. Para o membro residual, a mesma conduta deve ser realizada, promovendo equilíbrio muscular adequado para desenvolvimento da marcha, a fim de evitar um padrão inadequado com elevado gasto energético.

Eletroterapia

Dentre as técnicas de eletroestimulação para tratamento fisioterapêutico do amputado, pode-se citar as correntes russas, que são utilizadas na reabilitação visando à melhora da função muscular21. Signorelli et al6 sugerem parâmetros de freqüência de 2.500 Hz, considerada relativamente agradável, com freqüência de modulação dividida, utilizando-se 20 Hz para fibras tônicas e  50 Hz para fásicas. O tempo de repouso deve ser no mínimo igual ao tempo de contração, que variam entre 10 e 15 segundos, com
duração total da sessão variando entre 30 a 40 minutos, conforme a tolerância do paciente. Também há evidências que a estimulação transcutânea possa beneficiar na maioria dos casos a dor fantasma e no coto da amputação, sendo caracterizada como modalidade não-invasiva, atuando em terminações nervosas e reduzindo reflexos aferentes.

O tempo de aplicação normalmente é superior a 15 minutos com objetivo de promover respostas mais adequadas. Yeng et al19 e Teixeira et al22 relataram que o ultra-som aplicado sobre troncos nervosos somáticos, neurovegetativos ou em neuromas de amputação, resultaram em melhora da síndrome complexa de dor regional e também na dor neuropática devido ao aumento da temperatura tecidual e atividade metabólica local.

Treino de marcha

A modificação do padrão de locomoção do indivíduo é evidente após a amputação e deve compor o processo de reabilitação. Nesse caso, o terapeuta deve descrever e instruir ao paciente, inicialmente, quanto ao uso de muletas, definindo a melhor marcha funcional para cada caso, fazendo-se necessária a reeducação da musculatura utilizada em cada tempo da marcha, logo no pós-operatório. O segundo momento aborda a utilização da prótese e, nesse sentido, a preparação prévia do coto por meio dos
recursos descritos é de extrema importância. Neste caso, não há descrição completa na literatura de como seria a melhor forma de programar a reabilitação, e há um consenso entre os autores, que deve se tratar do tema conforme a condição funcional individual do paciente.

Indicação da prótese

A dúvida na prescrição da prótese é constante para todos aqueles que trabalham com o amputado, podendo variar muito dependendo das variáveis citadas  anteriormente. A prótese deve ser o mais leve possível, para que a demanda muscular seja menor, pois as alterações biomecânicas da marcha com prótese são responsáveis por um maior gasto energético9,23,24. Quando o indivíduo não apresentar condições para deambular com prótese, devido, por exemplo, a idade muito avançada, insegurança, medo de cair, mau condicionamento do membro residual e também do coto, a prótese pode ser indicada para favorecer nas atividades de transferência, proporcionando relativa independência, sobretudo em atividades diárias. 

Selles et al 25 relatam que a prótese mais utilizada para amputação de nível transtibial é a P.T.B (Patella Tendon Bear) com o pé SACH (solid ankle cushionheel) de origem americana – tornozelo sólido e calcanhar acolchoado), que permite um contato total do coto e facilita seu uso devido a capacidade de apoio do peso sobre o tendão patelar, proporcionando satisfatório resultado funcional.

Outro tipo que apresenta razoável utilização é a do tipo KBM (Kondylen Bettung Munster), de origem alemã, apresentando apoio sobre o tendão patelar e côndilos tibiais proporcionando maior estabilidade em casos de cotos mais curtos ou de pessoas idosas que não apresentam musculatura suficientemente desenvolvida e que necessitam de maior segurança.

Considerações finais
Há consenso entre os autores em relação às partes anatômicas, causas e incidência das amputações. O nível transtibial é descrito como o mais freqüente apresentando como causas principais, as complicações vasculares para indivíduos na faixa entre 50 e 75 anos e traumatismos observados em adultos jovens 8-12. Tais parâmetros se corroboram, todavia, deve-se observar que as amplas possibilidades para instalação do problema descrito são fatores limitantes para elaboração de programas preventivos
sendo, atualmente, definidos como prioridade, os processos de orientação e reabilitação dos pacientes amputados.

Aspectos relativos à orientação abordam, sobretudo, o posicionamento do paciente e do coto no leito visando evitar deformidades. Há evidente predisposição às restrições de movimentação neste caso, podendo resultar em deposição de colágeno nas regiões estáticas, favorecendo a restrição do deslizamento entre as fáscias reduzindo a efetividade motora e proporcionando alterações na postura conforme sugere Bienfait.

Os recursos técnicos fisioterapêuticos também são descritos pela literatura utilizada nesta atualização. Contudo, não apresentam aspectos comparativos ou evolutivos em relação às suas utilizações entre amputados e, assim, não possibilitam concluir qual técnica ou suas combinações são mais eficientes para reabilitação. Nesse sentido, sugere-se a realização de estudos experimentais para verificação da eficiência de determinados protocolos utilizados no processo de restabelecimento das funções
do amputado, mesmo entendendo que, conforme o descrito, tais condutas devem ser individualizadas.

Entre as técnicas mais referidas, destaca-se a cinesioterapia, que atua desde o pré e pós-operatório imediato, até o treinamento de marcha com uso de próteses, sendo responsável pela melhora funcional dos músculos e articulações do membro contralateral e também do residual que devem ser treinados a partir da
avaliação prévia realizada pelo fisioterapeuta. Nesse sentido, a idealização de um plano individual é importante, pois facilita a prescrição mais adequada a cada caso conforme o sugerido. A melhora das habilidades físicas treináveis deveria, mesmo em casos de amputação, seguir os mesmos princípios da ciência do treinamento esportivo, sobretudo em situações que não são resultantes de problemas metabólicos ou circulatórios em que sejam contra indicados os exercícios. Entretanto, observa-se, na prática, que são escassos os quadros em que pacientes de alto risco são atendidos no âmbito ambulatorial.

Em pacientes com bom estado geral de saúde a realização de atividades motoras deve ser não só programada, mas também estimulada. A partir de um planejamento adequado, a independência do paciente para mudanças de decúbito, transferências e locomoção, podem ser beneficiados, pois os altos gastos energéticos presentes
entre amputados devido à necessidade de compensações para manutenção de equilíbrio, podem ser amenizados devido ao processo de modificações morfológicas e funcionais próprias do treinamento.

A literatura aponta que a reabilitação só é atingida no momento em que o paciente é atendido dentro das suas necessidades motoras, apresentando possibilidades de integração econômica e social e, apesar da necessidade inicial de individualização, não se deve descartar, em seu tempo, após as condições motoras adequadas serem adquiridas, a formação de grupos, com características funcionais homogêneas, visando contribuir para tais processos de socialização por meio da interação pessoal.

Observou-se em relação ao objetivo inicial proposto, escassez de material específico sobre atuação do fisioterapeuta em pacientes amputados. Embora haja pesquisas relevantes e com adequada qualidade metodológica, a quantidade reduzida de estudos sobre a efetividade de recursos técnicos, tanto para orientação como em reabilitação, não permite comparações e análises entre os achados. 

Portanto, a partir das conclusões descritas, a busca sobre as melhores formas de conduzir a evolução do paciente amputado por meio de pesquisas científicas específicas, deve ser incentivada, sobretudo pela importância do tema e abrangência do problema em âmbito nacional.

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Correspondência para o autor:
Carlos Marcelo Pastre
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