Artroscopia da epicondilite lateral do cotovelo

A epicondilite lateral do cotovelo, também conhecida como cotovelo do tenista ("tennis elbow") é definida como uma lesão crônica de repetição nos tendões, podendo causar alterações internas de sua estrutura com degeneração da matriz, impedindo a  regeneração e maturação em tendão normal. Essa alteração da estrutura tendínea é definida como tendinose.

A epicondilite do cotovelo pode manifestar-se a partir da adolescência até idades avançadas, com pico de incidência nos grupos etários entre 35 e 50 anos e em indivíduos que executam movimentos crônicos de repetição no cotovelo, como torneiros mecânicos,
carpinteiros, nos esporte de arremesso e jogadores de tênis.

Clinicamente, a epicondilite lateral manifesta-se por dor centrada no epicôndilo lateral do cotovelo, com irradiação pela região da musculatura extensora da mão e do punho.

A epicondilite, na maioria dos casos, tem evolução satisfatória com o tratamento conservador, basicamente o controle da dor e da inflamação por meio do repouso, crioterapia, analgésicos, antiinflamatórios não-hormonais e reabilitação. Além do controle da dor, o tratamento conservador tem por objetivo a preservação da flexibilidade, da mobilidade e da força do cotovelo.

Existem casos que, mesmo com um adequado tratamento conservador, esses objetivos não são atingidos, restando a cirurgia como opção. O objetivo do tratamento cirúrgico é a ressecção do tecido angiofibroblástico, melhora das condições circulatórias da região epicondiliana, permitindo a produção de tecido colágeno normal e a reparação tendínea.

Na cirurgia aberta e na artroscópica, os procedimentos são semelhantes: retiramos todo o tecido angiofibroblástico, aumentamos o aporte sanguíneo (decorticação ou perfurações ósseas no epicôndilo lateral) e, se houver necessidade, procedemos ao reparo tecidual anatômico. O objetivo deste trabalho é apresentar a nossa experiência no tratamento artroscópico em pacientes com epicondilite lateral do cotovelo refratários ao tratamento conservador.

Material e Método - No período compreendido entre janeiro de 2006 a novembro de 2008, dez pacientes foram submetidos a tratamento artroscópico para epicondilite lateral do cotovelo no Grupo de Ombro e Cotovelo do Instituto Baiano de Ortopedia e Traumatologia - INSBOT e Hospital Português da Bahia. Como critério de inclusão, o procedimento foi indicado nos pacientes que não apresentavam melhora com o tratamento conservador realizado por período mínimo de seis meses.

Foram tratados dez pacientes com idades variando entre 23 e 75 anos, sendo sete esportistas e três trabalhadores braçais. O tempo de seguimento variou com uma média de 14 meses (variando de 10 a 18 meses).

Além do diagnóstico clínico, em todos os pacientes realizamos o exame radiológico e ultra-sonográfico. Em quatro pacientes, o estudo por imagem foi complementado com a ressonância magnética.

Todos foram submetidos, inicialmente, a tratamento conservador, por um período de 6 a 12 meses, com o objetivo de controle da dor e da inflamação consistindo em repouso, crioterapia, analgésicos, antiinflamatórios não-hormonais (AINH), estimulação elétrica de alta voltagem (quatro a seis sessões por duas a três semanas) e reabilitação.

A indicação do tratamento artroscópico foi feita após o insucesso do tratamento  conservador e baseado em quatro critérios clínicos: presença de dor noturna; presença de dor no repouso; dificuldade para as atividades de vida diária e presença de dor durante a prática esportiva. Quando dois ou mais destes critérios estão presentes, indicamos o tratamento cirúrgico.

Realizamos a artroscopia com o paciente em decúbito lateral, sob anestesia geral e bloqueio plexular. Usamos garrote pneumático aplicado na raiz do membro. Em três pacientes, usamos bomba de infusão e, nos restantes, utilizamos a infusão articular do soro fisiológico aplicada por gravidade.

Iniciamos o acesso articular através do portal antero-lateral e distensão da cápsula articular com solução salina. Após a introdução da óptica, procedemos à inspeção da região anterior articular. Utilizando a técnica de "inside out", com a colocação de fio de Steinmann a partir da cânula posicionada lateralmente e exteriorizada medialmente, fazemos o portal ântero-medial com segurança, sem risco de comprometimento do nervo ulnar.

Com os dois portais estabelecidos, o procedimento é iniciado. A óptica é colocada no portal antero-medial e a instrumentação é feita pelo portal antero-lateral. Utilizamos lâmina de ressecção de partes moles ("shaver"), geralmente com diâmetro de 5 mm, para retirada da sinovial, da cápsula articular e pela sua agressividade suficiente para a retirada do periósteo e promover a decorticação óssea na região do epicôndilo lateral.

Ao procedermos à abertura da cápsula articular, observamos a parte tendínea correspondente à origem do tendão do extensor radial curto do carpo, principal estrutura acometida na epicondilite lateral. Nesse ponto, iniciamos a desperiostização e decorticação óssea. Ao realizarmos estes procedimentos, somos de opinião que ressecamos o tecido angiofibroblástico patológico e estimulamos a circulação óssea permitindo a cicatrização normal do tendão (objetivos a serem atingidos na cirurgia).

No pós-operatório, realizamos enfaixamento compressivo da região, por cinco a sete dias. Após a retirada da imobilização, os pacientes foram liberados para atividades leves. Para o retorno às atividades mais intensas (trabalhadores braçais) e nos esportistas,  guardamos 90 dias.