Fisiologia da Circulação Venosa nos Membros Inferiores

O sistema venoso é considerado o grande reservatório de sangue do organismo, pois, devido a sua grande capacidade de reserva de volume, e sua propriedade de controlar seu tônus, varia o volume de sangue disponível a cada momento no seu interior.

O retorno venoso ao coração se faz sempre por uma diferença de pressão entre a periferia e a área central – átrio direito. No átrio direito, os valores da pressão variam entre -4mmHg e +4mmHg aproximadamente, sendo que essa variação está na dependência dos movimentos respiratórios, da postura, da integridade do músculo cardíaco e da volemia do paciente.

Em relação à periferia, a pressão vai variar muito com a postura assumida e os  movimentos. Pode-se afirmar que a pressão nas veias da região cefálica é muito baixa (próxima de zero) ou mesmo negativa em posição ortostática.

Nos membros superiores, costuma ser positiva, em posição de decúbito dorsal horizontal, em cerca de 10mmHg e pode ser utilizada como bom parâmetro da volemia pelos anestesistas, nos pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos.

Quando na posição ortostática, a pressão venosa na mão pode chegar a
50 mmHg (com as mãos pendentes). O retorno venoso, nestes casos, se deve à pressão arterial, que empurra o sangue de volta ("vis a tergo"), associado aos movimentos dos músculos (bomba muscular), e pela pressão negativa torácica, causada pela respiração ("vis a frontis").

As veias dos músculos dos membros superiores são providas de válvulas, que garantem o influxo unidirecional do sangue em sentido centrípeto. Estas válvulas, associadas a uma compressão da veia ocasionada pela contração muscular, expulsam o sangue venoso em direção cefálica, não permitindo seu refluxo, representando um grande auxílio ao retorno venoso durante os exercícios ou trabalho normal.

Nos membros inferiores, o comportamento da pressão venosa e do retorno do sangue ao coração se dá de forma semelhante as que acontece com os membros superiores, sendo que se associa ainda como fator que facilita o retorno venoso, o Coração Venoso da Planta do Pé, que consiste em um lago venoso dentro de capilares que são comprimidos durante a marcha, impulsionando o sangue em direção ao coração (Bjordal, 1970).

As veias profundas dos membros são dispostas anatomicamente dentro de feixes vásculo-nervosos, compostos por uma artéria, uma ou duas veias e o nervo correspondente,  envoltos por uma bainha fibrosa rígida. Durante a sístole ventricular ocorre uma dilatação arterial que acaba por aumentar a pressão dentro do feixe rígido, transmitindo essa pressão para a veia e propiciando uma movimentação do sangue unidirecional (regido pelas válvulas) em sentido ao coração (Browse,1982).

Nos membros inferiores dispomos de três sistemas venosos:

• Sistema Venoso Superficial - composto por veias do tecido celular subcutâneo, portanto, fora de planos musculares. Este sistema está representado principalmente pelas veias safenas magna e parva e as demais veias tributárias subcutâneas correspondentes.
• Sistema Venoso Profundo – composto por veias nos planos musculares, representadas desde os pés pelos arcos venosos plantares, pelas veias tibiais e fibulares, veia poplítea; as veias femorais superficial e profunda, na coxa.
• Sistema Venoso Perfurante - composto por veias que comunicam os dois primeiros sistemas descritos.

Todos os sistemas possuem válvulas que garantem o fluxo unidirecional já descrito, e, no caso das  veias perfurantes, esse fluxo é do sistema superficial em direção ao sistema profundo. Qualquer mudança desse fluxo promove alterações da circulação, com suas respectivas repercussões clínicas.

A adequada função do sistema venoso é garantida pelo bom funcionamento das válvulas, integridade ósteo-articular e da musculatura, bem como pelos movimentos de flexão e extensão dos pés sobre a perna durante a marcha normal. A este conjunto de fatores chamamos Coração Periférico (Gardner & Fox, 1983; Pegun & Fegan, 1967).

Associando-se os fatores já mencionados, conseguimos montar, de forma simplificada, os mecanismos utilizados pelo organismo para garantir um retorno do sangue venoso dos membros inferiores ao coração de forma fisiológica. É um retorno antigravitacional e com uma pressão de 100mmHg em média, ao nível dos pés,
variando com a altura das pessoas. Essa coluna de sangue formada desde o pé até o coração tem como "ponto fraco" as veias superficiais, principalmente a safena magna.

Conforme explanado anteriormente, todas as vezes que algum dos fatores que propiciam o retorno venoso ao coração está alterado, desenvolve-se quadro de aumento de pressão do membro e surgem conseqüentemente os sintomas dessa alteração. Inicialmente temos o aparecimento de queixas clínicas sutis, seguido de edema, e, finalmente, aparecimento de varizes dos membros inferiores.

As varizes denominadas primárias apresentam como característica um enfraquecimento genético da parede das veias, atingindo inicialmente a veia safena magna na coxa. Com esta alteração, a veia fica dilatada permanentemente e as suas válvulas não funcionam adequadamente, permitindo um refluxo do sangue para a região distal quando na posição ortostática.

Nestas circunstâncias, mesmo com sistema comunicante e sistema profundo dotados de boas válvulas e com funcionamento normal, irá existir um aumento na pressão venosa no território da perna quando o refluxo for maior que a capacidade de retorno. Com esse aumento de pressão constante, haverá um aumento na permeabilidade capilar com conseqüente aumento de transudação de fluidos para o interstício, produzindo o edema.

Naqueles casos onde a "bomba de retorno venoso" está atuando de forma correta, exercendo compressão nas veias profundas das pernas com o exercício natural da marcha, o refluxo do sangue nas veias superficiais acarreta menor problema.

Quando o refluxo venoso superficial é de maior monta e ultrapassa a capacidade de expulsão do sangue acumulado normalmente nas veias do sistema profundo da panturrilha, passa a ocorrer um fato gravíssimo, que é a elevação da pressão venosa de forma permanente, e, com isto, todas as outras conseqüências já referidas (Bjordal, 1970).

Outras vezes, o defeito genético acomete também ou isoladamente o sistema profundo, sem outra doença prévia, acarretando refluxo de sangue nas veias femorais e poplíteas, com gravíssimas conseqüências, levando a grande edema e fibrose na região distal da perna, não permitindo correção cirúrgica satisfatória até nossos dias.

Casos semelhantes ocorrem em conseqüência de trombose venosa profunda nas veias femorais e poplíteas, comprometendo o bom funcionamento das válvulas e conseqüentemente da "bomba de retorno venoso".

Em ambos os casos, quando o sistema venoso profundo não funciona adequadamente,  estamos diante de situações clinicas de maior gravidade com casos de maior dificuldade de controle clínico, já que não existem soluções cirúrgicas satisfatórias (Browse, 1982).

Entende-se por refluxo venoso o retorno do sangue venoso para a periferia por ação exclusiva da gravidade ou postural. Esta ocorrência só é considerada normal naqueles territórios onde não existem válvulas nas veias, originalmente, como nas vísceras, nas veias cava e ilíacas e no território cerebral. Nos membros superiores e inferiores, existem muitas válvulas nas veias coletoras que dirigem o fluxo de sangue para o coração.

Qualquer retorno do sangue para a periferia nesses membros é considerado anormal; com os membros inferiores, existe uma preocupação muito grande, uma vez que esta região fica submetida a uma pressão gravitacional elevada, permanentemente, quando as pessoas estão na posição ereta.

O edema é uma grande causa de queixa clínica e de complicações.

Conseqüências do edema secundário à hipertensão venosa
Com o passar do tempo, naqueles casos onde as veias não apresentam um funcionamento fisiológico adequado, há uma dilatação parietal, inclusive nas veias da musculatura da perna, que são de menor diâmetro. Nessas circunstâncias, com uma maior capacitância e complacência venosa, o volume de sangue que permanece no membro é maior do que o volume que seria considerado fisiológico, representando, agora,
um verdadeiro reservatório quando as pessoas estão na posição ortostática.

O volume desse reservatório está diretamente relacionado com a duração do processo, com a gravidade das alterações nas válvulas das veias dos membros e com a competência da musculatura em expulsar o sangue do seu interior, permanecendo então um volume residual variável e crescente com o decurso do tempo. Esse acúmulo de sangue com conseqüente hipertensão venosa e aumento da pressão na alça capilar são os responsáveis pelo edema intersticial que se faz à custa de uma contração do volume plasmático no leito microcirculatório, provocando um empilhamento das hemácias e, assim, contribuindo para o desenvolvimento de trombose nas vênulas.

Essa desordem na microcirculação produz um aumento do retorno venoso pelos shunts arteriovenosos pré-capilares e anóxia capilar por baixa perfusão de oxigênio. A isquemia originada por esse mecanismo fisiopatológico produz uma acidose metabólica local com ativação endotelial e liberação de substâncias vasoativas, como a histamina, serotonina e bradicinina, que, além de causar o eczema característico da estase venosa, induzem a um aumento na migração leucocitária, produzindo um processo inflamatório que parece ser o mais importante fator na fisiopatologia da insuficiência venosa crônica (Thomas et al., 1988; Coleridge Smith et al., 1988;  Coleridge Smith, 2001).

Com a liberação dessas substâncias vasoativas ocorre um aumento da permeabilidade vascular, agravando o edema e, por conseguinte, todos os demais eventos que dele decorrem, formando um círculo vicioso. O aumento da pressão venosa na alça capilar e o aumento da permeabilidade capilar favorecem a migração de hemácias para o interstício, cuja metabolização libera a hemossiderina contida na hemoglobina, sendo responsável pelo desenvolvimento da dermite ocre. Também ocorre a passagem de uma maior quantidade de proteínas plasmáticas para o interstício, que, associado a uma diminuição da atividade fibrinolítica, culmina com a formação de fibrose dérmica e lipodermatoesclerose. Essas macromoléculas teoricamente se depositam por fora do capilar e constituem um "manguito" capaz de formar uma barreira, dificultando as trocas gasosas (Browse & Burnand, 1982; Hahn et al., 1997). Algumas pesquisas sugerem, entretanto,
que esses eventos não atuam como uma barreira à difusão e que o foco sobre os mecanismos de hipoxia da pele é muito simplista (Van De Scheur & Falanga, 1997).

A linfa fica alterada nos seus elementos constituintes e os linfáticos estão dilatados, agravando o problema, embora com fluxo linfático aumentado. A conseqüência mais grave de todas essas alterações são as úlceras de estase venosa.

Diagrama esquemático da fisiopatologia da insuficiência venosa crônica ( in: Viarengo, 0LMA. Tratamento de varizes dos membros inferiores com laser endovenoso em pacientes com ulcera em atividade e medida das temperaturas intra e perivenosas durante o procedimento / Tese de Doutoramento – Unicamp- Campinas, SP: [s.n.], 2007.

A fibrose que se instala ao longo desse processo condiciona uma diminuição significativa na amplitude da dorso-flexão do pé sobre a perna e a uma limitação no funcionamento da bomba muscular da panturrilha.

Com a diminuição da capacidade de expulsão do sangue das veias da panturrilha, há um aumento da estase venosa e, por conseguinte, um aumento da hipertensão venosa, agravando-se o problema. Esse mesmo defeito é o responsável pela atrofia muscular na panturrilha, produzindo uma falência contrátil, osteoporose da região e anquilose tíbio-társica de caráter permanente.