A fisioterapia dermato-funcional como potencializadora no pré e pós-operatório de cirurgia plástica

Introdução:

Nos últimos anos, a cirurgia plástica tem apresentado larga divulgação e importante aprimoramento de suas técnicas. É uma área de ampla atuação, havendo a necessidade de integração de uma equipe multidisciplinar, a fim de alcançar melhores resultados.

A eficiência de uma cirurgia plástica não depende somente do seu planejamento cirúrgico. A preocupação com os cuidados no pré e pós-operatório tem demonstrado fator preventivo de possíveis complicações e promoção de um resultado estético mais satisfatório.

Atualmente, a fisioterapia vem agregando notável importância a este segmento. Utilizando-se de seus recursos específicos, como:

· preparatório à intervenção cirúrgica,

· acelerar o processo de recuperação pós-operatória,

· prevenção e controle de complicações comuns.



Aspectos Gerais do Pré-operatório:
Neste período, além dos exames laboratoriais obrigatórios e de outros cuidados médicos. Será realizada avaliação fisioterápica, e documentadas as características prévias deste paciente. Geralmente há indicação de:

· drenagem linfática, a fim de prevenir complexos edemas pós-operatórios, principalmente em pacientes obesos.

· orientação quanto ao uso de cremes hidratantes ou nutritivos, para um adequado metabolismo cutâneo, bem como manutenção de suas propriedades elásticas.


Aspectos Gerais do Pós-operatório:
A fisioterapia apresenta maior atuação neste período. É importante ser realizada reavaliação fisioterápica, onde serão analisadas as características decorrentes à cirurgia. Neste momento, também serão comparados os dados documentados na avaliação anteriormente realizada. Alguns aspectos apresentam maior importância, como: análise do trofismo cutâneo e muscular, análise do edema, análise da cicatriz e análise da dor e sensibilidade.

O planejamento do trabalho fisioterápico no pós-operatório é amplamente variável e depende das características apresentadas na avaliação, do tipo de cirurgia realizada, e do tempo de pós-operatório.


Aspectos Específicos no Pré e Pós-operatório:
Rinoplastias
É solicitado acompanhamento fisioterápico nos casos de redução, onde geralmente há linfoedema pós-operatório complexo ou residual em face. O trabalho pode ser iniciado a partir do sétimo dia. Normalmente, nas primeiras duas semanas, há queixa de dor e dificuldade respiratória devido a vasodilatação das narinas e edema.

Em casos de fibrose de ponta de nariz, é papel do fisioterapeuta notificar ao cirurgião responsável, não existindo técnicas eficazes de reversão neste local.


Blefaroplastias
Normalmente é solicitado acompanhamento fisioterápico somente no pós-operatório, com o objetivo de controle do edema e monitorização do processo cicatricial. O trabalho pode ser iniciado a partir do quinto a sétimo dia.
O trabalho consiste em drenagem linfática facial, após quinze dias, inicia-se trabalho de deslizamento superficial em região peri-orbicular e cicatriz cirúrgica.
Os casos de alterações cicatriciais patológicas nesta região são raros.


Ritidoplastias ou Lifting de Face
O trabalho fisioterápico deve ser iniciado no pré-operatório com objetivo de manter uma adequada manutenção do sistema músculo aponeurótico superficial e do metabolismo cutâneo. São realizadas técnicas manuais de descolamento mio-fascicular, deslizamento superficial e profundo. A drenagem linfática deve ser realizada de seis a três semanas antes da intervenção cirúrgica, principalmente em pacientes fumantes.

No pós-operatório, o trabalho consiste em:

· controle do edema, que geralmente é resumido em duas semanas.

· acompanhamento do processo cicatricial. Podem ocorrer alargamentos e cicatrizes queloidianas.

Este processo pode ocorrer principalmente em região pré e retro-auricular, decorrente do excesso de tensão na face. Essa tensão deve ser resumida através de deslizamento profundo ou massoterapia de tecido conjuntivo, havendo persistência do quadro deve ser notificado ao cirurgião responsável.

· Prevenção e controle de fibroses ou nódulos subcutâneos podem aparecer nas primeiras semanas, devem ser manipulados para facilitar sua absorção e melhor orientação ao tecido.

· Desequilíbrios musculares. Geralmente esses desequilíbrios são prévios à cirurgia, é importante realizar análise de força dos músculos da face. O trabalho de reequilíbrio muscular é realizado através de exercícios ou por estimulação elétrica funcional. Observa-se resultados na simetria da face e da mímica facial.

· Paralisias Faciais Periféricas. São raros os casos de paralisias faciais parciais ou totais, após ritidoplastias. Neste caso, a recuperação é realizada através das técnicas de facilitação neuro-muscular proprioceptiva , durante o pós –operatório tardio. Esse trabalho deve ser iniciado após liberação médica.


Mamoplastias
O trabalho fisioterápico é indicado para um acompanhamento pós-operatório, onde será dada importância para:

· drenagem linfática da mama, resumida em duas a três semanas.

· monitorização da cicatriz cirúrgica. Atualmente é fator de extrema importância, interferindo diretamente no resultado estético da cirurgia. É indicada compressão durante dois a três meses, para prevenir hipertrofias ou alargamentos. A trabalho de mobilização da cicatriz, tem demonstrado uma melhor acomodação e orientação do tecido cicatricial, minimizando o aparecimento de retrações excessivas ou aderências.

· Processos dolorosos compensatórios e posturais. Iniciam em decorrência da imobilidade pós-operatória, podendo levar a cervicalgias, mialgias e dor nas articulações escapulo-umerais.

· Alteração da sensibilidade erógena e sensitiva tardia do complexo auréolo-mamilar. É rara, geralmente ocorrem em mamoplastias redutoras que apresentam comprometimento vascular associado ou quantidade significativa de tecido mamário retirado. O trabalho fisioterápico consiste na sensibilização do CAM, deve ser iniciado após a retirada dos pontos de sutura. Ainda não foram realizados estudos precisos neste aspecto, sobre a eficácia do método, apesar de na prática clínica ter demonstrado uma recuperação precoce, à média estimada (ABRAMO/1999).


Plásticas Mamárias de Aumento
O trabalho fisioterápico no pós-operatório em cirurgias de prótese mamária tem sido assunto de ampla discussão na prática clínica. Acredita-se que a manipulação precoce mantém uma loja ampla para melhor mobilidade da prótese, bem como reduz o grau de enrijecimento (HOEHLER/1977). Entretanto, também se defende que movimentos excessivos e trações na mama são importantes fatores na etiologia das contraturas capsulares, promovendo uma resposta análoga do tecido conjuntivo nesta região em resposta a uma molécula de colágeno mais contrátil e maior deposição de miofibriblastos devido a diferenças em sua configuração espacial (FERREIRA/1984). Conclui-se que o papel da fisioterapia e a manipulação da prótese como profilaxia de contraturas capsulares, ainda obedece aos critérios pessoais de cada cirurgião.


Dermolipectomias Abdominais
A fisioterapia apresenta importante atuação nas dermolipectomias. Durante a fase pré-operatória, iniciamos o trabalho de drenagem linfática, com o objetivo de prevenir episódios de linfoedemas complexos pós-operatórios, comuns principalmente nas dermolipectomias totais de abdome. A manipulação de tecido conjuntivo é de grande importância, promovendo mobilidade à pele em seus planos mais profundos e facilitando o seu descolamento durante o ato cirúrgico. A região peri-umbilical também merece ser manipulada para ativação e incremento à circulação periférica, com o objetivo de prevenir possíveis fibroses.

A função respiratória é um dado importante a ser analisado. Inicia-se neste momento um trabalho de conscientização do padrão respiratório e mobilização da caixa torácica. Importante como prevenção ao aparecimento de dispnéia a pequenos esforços durante o pós-operatório imediato, agravamento de possíveis alterações respiratórias prévias e melhora da ventilação de bases pulmonares (comumente observada durante as primeiras semanas após a cirurgia).

Durante o pós-operatório imediato, nas primeiras 48 horas, a fisioterapia é indicada para mobilização dos membros inferiores para incremento ao retorno venoso, e prevenção de flebites e tromboflebites. Após este período, inicia-se a deambulação, preservando a musculatura abdominal, com o tronco em semiflexão.Este posicionamento deve ser mantido nos casos de dermolipectomias totais, um período mínimo de quinze dias.

Neste momento, podemos retornar a drenagem linfática para controle do linfoedema e prevenção de seromas. Devemos ter cuidados com a compressão do retalho e a orientação do paciente quanto ao repouso, também como prevenção a este tipo de complicações.

Após trinta dias, podemos iniciar técnicas de manipulação profunda do tecido conjuntivo e descolamento de fáscia, a fim de evitar saliências ou depressões no tegumento cutâneo. Essas alterações podem aparecer na presença de nódulos subcutâneos, nódulos gordurosos, aderências fasciais ou fibroses.

Atualmente, a eletroterapia tem demonstrado uma técnica eficaz e principal aliado a prática da fisioterapia dermato-funcional, nos casos de acompanhamento pós-operatório. Nos primeiros dias após a cirurgia, o paciente pode apresentar rejeição ao toque do profissional, em decorrência a uma hiperestesia dolorosa. Em contrapartida, há hipoestesia tátil, e por vezes anestesia, permitindo uma melhor aceitabilidade aos métodos mecânicos ou elétricos.

Contudo, não podemos ignorar que, a manipulação freqüente do paciente é um veículo para diagnóstico. O toque freqüente nos permite identificar a adequação ou persistência de algumas alterações cutâneas, e possível indicação de outras técnicas para drenagem ou descolamento.

A vacuoterapia é uma técnica de pressão negativa que produz uma depressão da pele. Através deste processo há um aumento da circulação local, promovendo expansão do vaso e fortalecimento de suas paredes, assim há um aumento nas trocas gasosas e eliminação de toxinas. Pelo aumento da pressão osmótica do tecido e modificação da permeabilidade capilar, há aumento de água para os capilares. Apresenta efeitos de hipervascularização, desfibrosagem, reestruturação do tecido conjuntivo, melhora do trânsito de líquido linfático e tissular e tonificação tissular.

A cicatriz cirúrgica á um aspecto de ampla preocupação e imprescindível para um melhor resultado de cirurgias estéticas. A ocorrências de hipertrofias, alargamentos e assimetrias estão relacionados à tração excessiva do retalho ou quando a incisão inicial for compensada, no final da cirurgia, para as laterais ou com ressecções e suturas progressivas. Neste caso, a fisioterapia se limita a minimizar, quando possível, a tensão sob o retalho, através do controle precoce do edema e adequação das propriedades metabólicas e elásticas cutânea.

Em casos de hipertrofia cicatricial, a manipulação excessiva pode agravar o processo, é importante prevenir ressecamentos cutâneos, medidas compressivas devem ser adotada por três a quatro meses.

As cicatrizes queloidianas são enfermidades comuns durante o pós-operatório. O conhecimento a seu respeito ainda é bastante limitado e muitas vezes controversos. A opção ideal para o seu tratamento ainda não foi completamente estabelecida, existindo inúmeros métodos terapêuticos. Parte da dificuldade decorre da irreprodutibilidade do quelóide em experimentos animais, já que este acomete exclusivamente a raça humana (WOLWACZ et al. /2000).

A crioterapia como forma isolada de tratamento das cicatrizes queloidianas apresenta uma resposta positiva em 55 a 70% dos casos. O princípio desta técnica é a destruição das camadas celulares por anóxia decorrente de distúrbios na microvasculatura desencadeados pelo contato com o frio. Os índices de recidiva ainda não estão totalmente definidos.

O laser de dióxido de carbono ou de argônio, em estudos experimentais demonstrou capacidade de retardar a síntese do colágeno entre 39 a 92%. Este efeito é apenas temporário e a vantagem demonstrada in vitro não se confirmou nos ensaios clínicos. As respostas iniciais eram seguidas de recidivas tratadas com corticóides. Assim sendo o uso do laser nos quelóides não está definido.(HENDERSON/1991)

O ultra-som terapêutico apresenta evidências que demonstram a sua eficácia nas diferentes fases do reparo. Verifica-se que em intensidades baixas (pulsado, 0.5W/cm2 SATA), houve aumento significativo de colágeno depositado na ferida num padrão cuja arquitetura tridimensional assemelha-se à pele, aumento da resistência tênsil e estímulo à contração da lesão, levando a uma cicatriz significativamente menor. Entretanto aparentemente a terapia por ultra-som acelera o processo cicatricial, mas não oferece interferência aos mecanismos de controle que limitam o desenvolvimento da granulação. (HART/1993, JACKSON, et al./1991).

Lipoaspiração
Atualmente no Brasil, a lipoaspiração é uma das cirurgias mais realizadas nas clínicas de cirurgia plástica (MATSUDO/ 1999).

Infelizmente, na prática, a fisioterapia tem sido solicitada na maioria dos casos apenas para acompanhamento pós-operatório das lipoaspirações. A avaliação fisioterápica prévia a cirurgia, apresenta grande valor. Serão analisados os aspectos clínicos gerais e as condições da pele, presença de depressões, irregularidades e flacidez. Num período 30 a 40 dias prévios a cirurgia, pode realizar um trabalho visando uma adequação do tecido cutâneo, através de:

· Incremento a circulação venosa e linfática

· Nutrição tecidual

· Descolamento do sistema miofascicular superficial

Nos casos de lipoaspirações do abdômen, devem também ser levados em consideração durante avaliação fisioterápica, o estado da musculatura abdominal, a presença de flacidez em região supra-abdominal, que deve ser tratada antes a intervenção cirúrgica ou influenciará no resultado estético final da cirurgia.

O trabalho fisioterápico no pós- operatório das lipoaspirações tem sido amplamente indicado, devido aos eventos clínicos comuns observados neste período. Estes eventos apresentam-se como: edema, equimoses, lipodestruição, retração cicatricial, hematomas, fibroses e outros. (ILLOUZ/1998)

O aparecimento desses eventos depende da técnica cirúrgica (úmida ou seca), volume retirado, grau da lipodistrofia, resposta cicatricial (BAEZ, R. / 1997).

Vários autores descrevem que, podemos observar complicações evidentes a partir de 800ml a 2000ml de volume retirado e nos casos de lipodistrofia associada há maior susceptibilidade de complicações.

No período de 72 horas a 15 dias após a cirurgia, podemos evidenciar uma significativa força tênsil no tecido aspirado. Neste momento o trabalho fisioterapêutico apresenta-se importante para prevenção de possíveis fibroses e/ou retrações. As manipulações devem ser precoces e gradativas, através de técnicas de desobstrução e drenagem linfática manual. Essas manobras devem ser lentas, suaves e rítmicas, acompanhando a velocidade dos linfangions e a direção da circulação linfática. Atualmente, LEDUC demonstra em suas pesquisas, como técnica de drenagem linfática manual mais eficaz.

O uso do ultra-som (contínuo, 3MHZ), também pode ser associado como:

· Medida de controle de equimoses, através do incremento a angiogênese;

· Controle de fibroses, orientação do colágeno e adequação da atividade dos fibroblastos através da mediação dos macrófagos.

· Estimulo a contração da ferida, levando a uma cicatriz menor.

O paciente deve ser bem hidratado, incentivado a levantar-se e movimentar-se no dia seguinte. A dor pode estar associada quando há compressão na região operada, orientar os cuidados do uso da cinta modeladora e de peças íntimas. Em caso de lipoaspiração dos membros inferiores, é importante a sua mobilização precoce, como prevenção a tromboses ou tromboembolias.

É comum que as equimoses desapareçam em duas a três semanas. O edema pode normalmente pode persistir até três a quatro meses, e através do acompanhamento fisioterápico, podemos observar sua recidiva em até sete semanas. A sensibilidade pode apresentar-se diminuída e tende a normalizar com o tempo.

Em casos de enxerto de gordura, a área deve ser preservada, a manipulação é contra-indicada. Pesquisas demonstram que pequenas trações no tecido enxertado podem gerar a reabsorção deste pelo organismo (ELLENBOGEN/1990). Nos casos de dor tardia, podemos utilizar técnicas eletroterápicas, mas é importante uma avaliação minuciosa para conhecimento de sua causa primária. O uso do laser terapêutico tem apresentado resultado curioso neste caso, apesar de ainda não existirem pesquisas específicas nesta área. Durante o tratamento, é indicado o uso de filtro solar e contra-indicado a exposição solar direta, a fim de evitar possíveis quadros de hiperpigmentação cutânea.

Após o 15 º dia, a fisioterapia prolonga o seu trabalho através de um acompanhamento para uma cicatrização e reestruturação tecidual adequada.


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Danielle Bastos da Silva - Fisioterapeuta/RJ, Pós-Graduada em Biomecânica – ESEHA ,Pós- Graduanda em Fisioterapia Estética – UCB