Ultra-som externo: vale a pena associá-lo previamente à lipoaspiração?
Ultra-sons são vibrações sonoras com freqüência superior a 16.000 Hz (16 Khz). Quando aplicados externamente com finalidade terapêutica, usa-se entre 500 Khz e 3 Mhz (3000.000 Hz). Necessitam de um meio para propagação sendo a água o melhor deles. Sua absorção pelos tecidos depende do conteúdo proteico e de colágeno dos mesmos e da freqüência do US, sendo maior a 3 Mhz que a 1 Mhz. O coeficiente de absorção do músculo é três vezes maior que da gordura e do osso. O US de 1 Mhz atinge profundidade em torno de 12 cm e o de 3 Mhz atinge 4 a 5 cm. Por isso utiliza-se o de 3 Mhz com finalidades estéticas, para que atinja apenas até a camada de gordura e não a tecidos mais profundos. Sua intensidade pode ir de 0,25 a 3 watts/cm2, utilizando-se no modo pulsátil ou contínuo.
Normalmente a superfície de contato do cabeçote é de 5 cm2 e a aplicação obedece a regra de constante movimento para que não seja aplicado continuamente o ultrasom, no mesmo local, devido ao risco de queimadura da pele.
A utilização desta forma de ultra-som tem sido indicada na redução de gordura subcutânea (hidrolipoclasia ultra-sônica, ultrasom externo), na difusão mais homogênea
de medicamentos aplicados no subcutâneo (intradermoterapia e injeção de drogas lipolíticas), no acompanhamento pós lipoaspiração, em sessões diárias para melhorar o resultado estético final, e no tratamento de nódulos pós lipoaspiração.
Uma outra indicação que tem sido sugerida, que é o objetivo deste estudo, seria a aplicação de uma sessão de ultra-som imediatamente após a realização de anestesia local tumescente para lipoaspiração. Este uso do ultrasom externo poderia fracionar melhor o tecido gorduroso o que resultaria numa maior e mais fácil retirada de gordura.
Os ultra-sons possuem três efeitos básicos:
• Mecânicos: por pressão e descompressão das partículas intra e extracelulares. Em tecidos vivos submetidos à intensas forças de tração produz o fenômeno de cavitação
(principalmente nos tecidos entumescidos). Isto produz mais trocas e melhora do metabolismo celular. Favorece a lise de aderências.
• Térmicos: a resistência dos tecidos ao movimento mecânico produz calor, que estimula o metabolismo celular, aumenta a circulação sangüínea e produz hiperemia. Por isso deve-se ter o cuidado para que o cabeçote não fique parado no mesmo local podendo vir a causar queimaduras.
• Químicos: liberação de substâncias vasodilatadoras (histamina), desagregação de moléculas complexas ou uma reação coloidoquímica (passagem do estado gel para sólido).
O tempo de tratamento com ultra-som é de 5 a 10 minutos, podendo chegar até 20 minutos em zonas mais extensas.
Baseados no fenômeno da cavitação é que idealizamos associar o ultra-som de 3 Mhz à anestesia tumescente para realizar a lipoaspiração. A lipoaspiração é hoje sem dúvida, o procedimento cirúrgico estético mais realizado em todo o mundo e cada vez mais com rigores técnicos que aumentam sua segurança.
A lipoaspiração por técnica tumescente pós ultra-som externo prévio é uma tentativa de melhoria dos resultados estéticos e de conforto para o paciente, além de otimização da realização do procedimento com facilitação técnica para o cirurgião.
Material e método
Material: de 23 pacientes triadas do ambulatório do Centro de Estudos da Sociedade Brasileira de Medicina Estética, de São Paulo (SBME), todas do sexo feminino, com idade entre 25 e 45 anos, com gordura localizada exclusivamente no abdome, que não estivessem realizando qualquer tipo de treinamento físico através de ginásticas, nem tomando qualquer tipo de medicação e totalmente hígidas, apenas 14 terminaram por realizar o procedimento. As demais se excluíram por motivos diversos.
Foi utilizado o aparelho de ultra-som estético de 3 Mhz da Kroman Eletrônicos, para não correr riscos de lesões de tecidos profundos como fáscias e músculos, já que o mesmo atingiria até 5 cm de profundidade (considerando a camada gordurosa tumescida) na forma contínua em potência de 3 W/cm2.
Para a anestesia tumescente foi utilizada a seguinte fórmula: para 500 ml de solução fisiológica, 30 ml de lidocaína 2% e 0,8 ml de epinefrina 1:1000. Em cada paciente calculava- se a quantidade a ser retirada de gordura e utilizava-se a mesma quantidade de solução tumescente, sendo metade em cada lado de abdome. Não foi utilizada mais de 1500 ml de solução em nenhuma das pacientes.
As cânulas utilizadas em todos os procedimentos foram de modelo "Mercedes", variando de 2,5 a 4,0 mm de espessura, com 25 a 35 cm de comprimento.
Método: para o procedimento cirúrgico a paciente foi sedada com lorazepan 2mg uma hora antes do procedimento, monitorada e assistida por anestesiologista. Realizadas
fotografias com a paciente em pé, de frente e nos dois perfis, realizada a marcação cirúrgica, dividindo longitudinalmente o abdome ao meio para demarcação da área a receber a aplicação do US externo. Convencionou-se usar o US no hemi-abdome esquerdo, sem que as pacientes tivessem ciência disto.
Após anestesia tumescente no hemi-abdome à esquerda, uma auxiliar iniciava a aplicação do US externo em movimentos lentos e circulares durnte 15 minutos, enquanto
o cirurgião realizava a anestesia tumescente no hemi-abdome direito. Após estes procedimentos toda a assepsia e antissepsia era novamente realizada, já que nem gel, nem transdutores eram estéreis.
A partir daí procedia-se a lipoaspiração da metade esquerda e todo o material obtido era depositado em frasco de vidro graduado (Becker), estéril, identificado como esquerdo. Terminado o esquerdo, era lipoaspirado o lado direito (controle) e depositado em outro frasco estéril, também identificado como direito. Iniciou-se de cada lado com cânulas mais finas, indo para mais grossas, indo do plano mais superficial para o mais
profundo.
Todas as pacientes foram medicadas com cefalotina 1,0g intra-operatório e cefalexina 1,0g por dia durante 7 dias. Todas usaram cintas compressivas do pós-operatório
imediato até a alta clínica. Após o procedimento os frascos foram fotografados lado a lado para comparação (quantidade, cor, fração líquida e sólida). Uma fração em torno
de 20 ml de cada lado foi enviada ao anátomo-patologista, somente identificada como direita e esquerda, solicitando-se que identificasse diferenças entre os espécimes
quanto a integridade de adipócitos, tamanho dos mesmos, destruição ou não da arquitetura dos tecidos e outros achados que fossem relevantes.
As pacientes foram seguidas clinicamente após uma semana, quinze e trinta dias, fotografadas com uma semana e trinta dias, quando receberam alta clínica. cientes não se notou qualquer diferença entre os dois lados, nem dor, nem edema, nem fibrose. Do ponto de vista do médico, não houve diferenças como irregularidades, fibroses, textura de pele, nem retrações tardias.
Discussão
Os achados deste trabalho são concordes com a literatura publicada e avaliada até o presente, principalmente com relação ao fato de haver facilitação técnica do procedimento de lipoaspiração quando se utiliza o recurso da aplicação do US externo previamente. Um fato que este trabalho não conseguiu comprovar foi o de a utilização
do US externo prévio diminuir as irregularidades da superfície da pele tratada ou aumentar a retração de pele excedente remanescente.
Parecem ser estes resultados inerentes à técnica de lipoaspiração superficial realizada pela técnica tumescente, já que não houveram diferenças neste sentido entre os lados controle e tratado assim avaliados. Quanto a haver menor formação de hematomas e edema pós operatório, também não houveram diferenças significativas, tanto pela visão do médico como pela visão das pacientes.
Resultados
Na parte clínica foram discretíssimas as diferenças entre o lado tratado e o lado controle. A primeira paciente teve grande extravasamento de líquido serosangüíneo pelo orifício de entrada da cânula do lado esquerdo na primeira noite após o procedimento.
A segunda paciente teve um "enduramento" fibrótico numa área de 10 cm2 na fossa ilíaca esquerda, que foi tratada com massagens três vezes ao dia e US pulsado na intensidade de 1,5W/cm2 por 10 minutos 3 vezes por semana, até um mês de pós-operatório, com resolução completa do quadro, sem seqüelas. Nas demais pacientes não se notou qualquer diferença entre os dois lados, nem dor, nem edema, nem fibrose. Do ponto de vista do médico, não houve diferenças como irregularidades, fibroses, textura de pele, nem retrações tardias.
Durante o ato cirúrgico em si, notou-se maior facilidade de tuneilização e de aspiração no lado tratado que no lado controle. Foi uma facilitação técnica que não influenciou
negativa ou positivamente no resultado final.
Quanto à análise anátomo-patológica, não houve qualquer diferença nos tecidos analisados, em todos os quesitos formulados. Quanto às frações líquidas ou sólidas não houve diferença significativa.
Com relação ao questionamento das pacientes, houve unanimidade em não haver diferenças entre os dois lados, nem quanto a dor e desconforto intra e pós-operatório,
nem quanto a formação de hematomas ou edema, nem diferenças na qualidade do resultado final.
Não houveram complicações intra ou pós-operatórias, tais como febre, infecção , hemorragias, acidentes cirúrgicos, etc, e todas as pacientes retornaram às suas atividades rotineiras no dia seguinte ao procedimento,
sem qualquer restrição.
Conclusão
Um fato que este trabalho não conseguiu comprovar foi o de a utilização do US externo prévio diminuir as irregularidades da superfície da pele tratada ou aumentar a retração de pele excedente remanescente.
O método de lipoaspiração tumescente assistida por US externo é sem dúvida de grande valia para facilitar tecnicamente o procedimento para o cirurgião; é um método relativamente de baixo custo, que agrega valor ao procedimento de lipoaspiração. Porém, os benefícios para o paciente são questionáveis, exceto que, a nosso ver, com o tempo dispendido para a aplicação do ultra-som, em torno de quinze minutos, existe uma melhor difusão do anestésico e do vasoconstrictor pelo tecido a ser lipoaspirado, melhorando o estado anestésico e a vasoconstrição.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Silberg BN: The technique of external ultrasound-assisted lipoplasty. Plastic &Reconstructive Surgery 101 (2):552, 1998
2. Bruno G, Amadei F, Abbiati G: Liposculpture with Ultrasound: Biomedical Considerations. Aesth. Plast. Surg. 22:401-403, 1998
3. Scuderi N, De Vita R, D'Andrea F, Vonella M: Nuove prospecttive nella liposuzione: la lipoemulsificazione. Giorn. Ital.Chir. Plast. Recostr. Estet. 2:1, 1987
4. Zocchi M: Ultrasonic liposculpturing. Aesth. Plast. Surg. 16:287, 1992
5. Zocchi M: Clinical aspects of ultrasonic liposculpture. Perspect. Plast. Surg. 7:153, 1993
6. Rosenberg, GJ, Cabrera, RC: External Ultrasonic Lipoplasty: An Effective Method of Fat Removal and Skin Shrinkage. Plastic&Reconstructive Surgery. 105(2):785-791, 2000
7. Kinney, BM: Body Contouring with External Ultrasound. Plastic&Recons-tructive Surgery 103(2):728-729, 1999
8. Isse,N. Plastic Surgeons Forum, ASPRS World Wide Web page, February 20, 1998
9. Rohrich, RJ, Morales, DE, Krueger, JE, Ansari M, Ochoa O, Robinson Jr J, Beran SJ: Comparative Lipoplasty Analisys of in Vivo- Treated Adipose Tissue. Plastic&Reconstructive Surgery. 105(6): 2152-2158, 2000
10. Lawrence,N, Cox SE: The efficacy of erternal Ultrasound-Assisted Liposuction: A Randomized Controlled Trial. Dermatol. Surg. 26(4):329-332, 2000
11. Mendes, FH: External Ultrasound-Assisted Lipoplasty from Our Own Experience. Aesthetic Plastic Surgery 24:270-274, 2000
12. Soriano, MCD, Pérez, SC, Baqués, MIC: Ultrasonidos. In: Electroestética professional aplicada. 1ª. Edición, SOR Internacional, p.209-228, 2000
13. Souza Pinto, EB, Reyes,MFC, Matos Jr, WN, Martinez, YP. Os pioneiros e a evolução. In: Lipoaspiração superficial. 1ª Edição, Revinter, p.1-4, 1999
14. Souza Pinto, EB, Miziara, ACM, Souza,RS, Queiroz Fo.,W. Aparelhagem e métodos de lipoaspiração. In: Lipoaspiração superficial. 1ª edição, Revinter, p. 31-35, 1999
15. Souza Pinto, EB, Gerent, KMM, Prado Fo., FSA, Burgos, DS. Cânulas. In: Lipoaspiração superficial. 1ª Edição, Revinter, p. 37-44, 1999.
Normalmente a superfície de contato do cabeçote é de 5 cm2 e a aplicação obedece a regra de constante movimento para que não seja aplicado continuamente o ultrasom, no mesmo local, devido ao risco de queimadura da pele.
A utilização desta forma de ultra-som tem sido indicada na redução de gordura subcutânea (hidrolipoclasia ultra-sônica, ultrasom externo), na difusão mais homogênea
de medicamentos aplicados no subcutâneo (intradermoterapia e injeção de drogas lipolíticas), no acompanhamento pós lipoaspiração, em sessões diárias para melhorar o resultado estético final, e no tratamento de nódulos pós lipoaspiração.
Uma outra indicação que tem sido sugerida, que é o objetivo deste estudo, seria a aplicação de uma sessão de ultra-som imediatamente após a realização de anestesia local tumescente para lipoaspiração. Este uso do ultrasom externo poderia fracionar melhor o tecido gorduroso o que resultaria numa maior e mais fácil retirada de gordura.
Os ultra-sons possuem três efeitos básicos:
• Mecânicos: por pressão e descompressão das partículas intra e extracelulares. Em tecidos vivos submetidos à intensas forças de tração produz o fenômeno de cavitação
(principalmente nos tecidos entumescidos). Isto produz mais trocas e melhora do metabolismo celular. Favorece a lise de aderências.
• Térmicos: a resistência dos tecidos ao movimento mecânico produz calor, que estimula o metabolismo celular, aumenta a circulação sangüínea e produz hiperemia. Por isso deve-se ter o cuidado para que o cabeçote não fique parado no mesmo local podendo vir a causar queimaduras.
• Químicos: liberação de substâncias vasodilatadoras (histamina), desagregação de moléculas complexas ou uma reação coloidoquímica (passagem do estado gel para sólido).
O tempo de tratamento com ultra-som é de 5 a 10 minutos, podendo chegar até 20 minutos em zonas mais extensas.
Baseados no fenômeno da cavitação é que idealizamos associar o ultra-som de 3 Mhz à anestesia tumescente para realizar a lipoaspiração. A lipoaspiração é hoje sem dúvida, o procedimento cirúrgico estético mais realizado em todo o mundo e cada vez mais com rigores técnicos que aumentam sua segurança.
A lipoaspiração por técnica tumescente pós ultra-som externo prévio é uma tentativa de melhoria dos resultados estéticos e de conforto para o paciente, além de otimização da realização do procedimento com facilitação técnica para o cirurgião.
Material e método
Material: de 23 pacientes triadas do ambulatório do Centro de Estudos da Sociedade Brasileira de Medicina Estética, de São Paulo (SBME), todas do sexo feminino, com idade entre 25 e 45 anos, com gordura localizada exclusivamente no abdome, que não estivessem realizando qualquer tipo de treinamento físico através de ginásticas, nem tomando qualquer tipo de medicação e totalmente hígidas, apenas 14 terminaram por realizar o procedimento. As demais se excluíram por motivos diversos.
Foi utilizado o aparelho de ultra-som estético de 3 Mhz da Kroman Eletrônicos, para não correr riscos de lesões de tecidos profundos como fáscias e músculos, já que o mesmo atingiria até 5 cm de profundidade (considerando a camada gordurosa tumescida) na forma contínua em potência de 3 W/cm2.
Para a anestesia tumescente foi utilizada a seguinte fórmula: para 500 ml de solução fisiológica, 30 ml de lidocaína 2% e 0,8 ml de epinefrina 1:1000. Em cada paciente calculava- se a quantidade a ser retirada de gordura e utilizava-se a mesma quantidade de solução tumescente, sendo metade em cada lado de abdome. Não foi utilizada mais de 1500 ml de solução em nenhuma das pacientes.
As cânulas utilizadas em todos os procedimentos foram de modelo "Mercedes", variando de 2,5 a 4,0 mm de espessura, com 25 a 35 cm de comprimento.
Método: para o procedimento cirúrgico a paciente foi sedada com lorazepan 2mg uma hora antes do procedimento, monitorada e assistida por anestesiologista. Realizadas
fotografias com a paciente em pé, de frente e nos dois perfis, realizada a marcação cirúrgica, dividindo longitudinalmente o abdome ao meio para demarcação da área a receber a aplicação do US externo. Convencionou-se usar o US no hemi-abdome esquerdo, sem que as pacientes tivessem ciência disto.
Após anestesia tumescente no hemi-abdome à esquerda, uma auxiliar iniciava a aplicação do US externo em movimentos lentos e circulares durnte 15 minutos, enquanto
o cirurgião realizava a anestesia tumescente no hemi-abdome direito. Após estes procedimentos toda a assepsia e antissepsia era novamente realizada, já que nem gel, nem transdutores eram estéreis.
A partir daí procedia-se a lipoaspiração da metade esquerda e todo o material obtido era depositado em frasco de vidro graduado (Becker), estéril, identificado como esquerdo. Terminado o esquerdo, era lipoaspirado o lado direito (controle) e depositado em outro frasco estéril, também identificado como direito. Iniciou-se de cada lado com cânulas mais finas, indo para mais grossas, indo do plano mais superficial para o mais
profundo.
Todas as pacientes foram medicadas com cefalotina 1,0g intra-operatório e cefalexina 1,0g por dia durante 7 dias. Todas usaram cintas compressivas do pós-operatório
imediato até a alta clínica. Após o procedimento os frascos foram fotografados lado a lado para comparação (quantidade, cor, fração líquida e sólida). Uma fração em torno
de 20 ml de cada lado foi enviada ao anátomo-patologista, somente identificada como direita e esquerda, solicitando-se que identificasse diferenças entre os espécimes
quanto a integridade de adipócitos, tamanho dos mesmos, destruição ou não da arquitetura dos tecidos e outros achados que fossem relevantes.
As pacientes foram seguidas clinicamente após uma semana, quinze e trinta dias, fotografadas com uma semana e trinta dias, quando receberam alta clínica. cientes não se notou qualquer diferença entre os dois lados, nem dor, nem edema, nem fibrose. Do ponto de vista do médico, não houve diferenças como irregularidades, fibroses, textura de pele, nem retrações tardias.
Discussão
Os achados deste trabalho são concordes com a literatura publicada e avaliada até o presente, principalmente com relação ao fato de haver facilitação técnica do procedimento de lipoaspiração quando se utiliza o recurso da aplicação do US externo previamente. Um fato que este trabalho não conseguiu comprovar foi o de a utilização
do US externo prévio diminuir as irregularidades da superfície da pele tratada ou aumentar a retração de pele excedente remanescente.
Parecem ser estes resultados inerentes à técnica de lipoaspiração superficial realizada pela técnica tumescente, já que não houveram diferenças neste sentido entre os lados controle e tratado assim avaliados. Quanto a haver menor formação de hematomas e edema pós operatório, também não houveram diferenças significativas, tanto pela visão do médico como pela visão das pacientes.
Resultados
Na parte clínica foram discretíssimas as diferenças entre o lado tratado e o lado controle. A primeira paciente teve grande extravasamento de líquido serosangüíneo pelo orifício de entrada da cânula do lado esquerdo na primeira noite após o procedimento.
A segunda paciente teve um "enduramento" fibrótico numa área de 10 cm2 na fossa ilíaca esquerda, que foi tratada com massagens três vezes ao dia e US pulsado na intensidade de 1,5W/cm2 por 10 minutos 3 vezes por semana, até um mês de pós-operatório, com resolução completa do quadro, sem seqüelas. Nas demais pacientes não se notou qualquer diferença entre os dois lados, nem dor, nem edema, nem fibrose. Do ponto de vista do médico, não houve diferenças como irregularidades, fibroses, textura de pele, nem retrações tardias.
Durante o ato cirúrgico em si, notou-se maior facilidade de tuneilização e de aspiração no lado tratado que no lado controle. Foi uma facilitação técnica que não influenciou
negativa ou positivamente no resultado final.
Quanto à análise anátomo-patológica, não houve qualquer diferença nos tecidos analisados, em todos os quesitos formulados. Quanto às frações líquidas ou sólidas não houve diferença significativa.
Com relação ao questionamento das pacientes, houve unanimidade em não haver diferenças entre os dois lados, nem quanto a dor e desconforto intra e pós-operatório,
nem quanto a formação de hematomas ou edema, nem diferenças na qualidade do resultado final.
Não houveram complicações intra ou pós-operatórias, tais como febre, infecção , hemorragias, acidentes cirúrgicos, etc, e todas as pacientes retornaram às suas atividades rotineiras no dia seguinte ao procedimento,
sem qualquer restrição.
Conclusão
Um fato que este trabalho não conseguiu comprovar foi o de a utilização do US externo prévio diminuir as irregularidades da superfície da pele tratada ou aumentar a retração de pele excedente remanescente.
O método de lipoaspiração tumescente assistida por US externo é sem dúvida de grande valia para facilitar tecnicamente o procedimento para o cirurgião; é um método relativamente de baixo custo, que agrega valor ao procedimento de lipoaspiração. Porém, os benefícios para o paciente são questionáveis, exceto que, a nosso ver, com o tempo dispendido para a aplicação do ultra-som, em torno de quinze minutos, existe uma melhor difusão do anestésico e do vasoconstrictor pelo tecido a ser lipoaspirado, melhorando o estado anestésico e a vasoconstrição.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Silberg BN: The technique of external ultrasound-assisted lipoplasty. Plastic &Reconstructive Surgery 101 (2):552, 1998
2. Bruno G, Amadei F, Abbiati G: Liposculpture with Ultrasound: Biomedical Considerations. Aesth. Plast. Surg. 22:401-403, 1998
3. Scuderi N, De Vita R, D'Andrea F, Vonella M: Nuove prospecttive nella liposuzione: la lipoemulsificazione. Giorn. Ital.Chir. Plast. Recostr. Estet. 2:1, 1987
4. Zocchi M: Ultrasonic liposculpturing. Aesth. Plast. Surg. 16:287, 1992
5. Zocchi M: Clinical aspects of ultrasonic liposculpture. Perspect. Plast. Surg. 7:153, 1993
6. Rosenberg, GJ, Cabrera, RC: External Ultrasonic Lipoplasty: An Effective Method of Fat Removal and Skin Shrinkage. Plastic&Reconstructive Surgery. 105(2):785-791, 2000
7. Kinney, BM: Body Contouring with External Ultrasound. Plastic&Recons-tructive Surgery 103(2):728-729, 1999
8. Isse,N. Plastic Surgeons Forum, ASPRS World Wide Web page, February 20, 1998
9. Rohrich, RJ, Morales, DE, Krueger, JE, Ansari M, Ochoa O, Robinson Jr J, Beran SJ: Comparative Lipoplasty Analisys of in Vivo- Treated Adipose Tissue. Plastic&Reconstructive Surgery. 105(6): 2152-2158, 2000
10. Lawrence,N, Cox SE: The efficacy of erternal Ultrasound-Assisted Liposuction: A Randomized Controlled Trial. Dermatol. Surg. 26(4):329-332, 2000
11. Mendes, FH: External Ultrasound-Assisted Lipoplasty from Our Own Experience. Aesthetic Plastic Surgery 24:270-274, 2000
12. Soriano, MCD, Pérez, SC, Baqués, MIC: Ultrasonidos. In: Electroestética professional aplicada. 1ª. Edición, SOR Internacional, p.209-228, 2000
13. Souza Pinto, EB, Reyes,MFC, Matos Jr, WN, Martinez, YP. Os pioneiros e a evolução. In: Lipoaspiração superficial. 1ª Edição, Revinter, p.1-4, 1999
14. Souza Pinto, EB, Miziara, ACM, Souza,RS, Queiroz Fo.,W. Aparelhagem e métodos de lipoaspiração. In: Lipoaspiração superficial. 1ª edição, Revinter, p. 31-35, 1999
15. Souza Pinto, EB, Gerent, KMM, Prado Fo., FSA, Burgos, DS. Cânulas. In: Lipoaspiração superficial. 1ª Edição, Revinter, p. 37-44, 1999.
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