Utilização da crioterapia e do calor superficial na espasticidade
A espasticidade é uma condição que ocorre por alteração do 1º neurônio motor levando a hipertonicidade que pode ser modificada tanto por fatores externos, incluindo nestes a crioterapia e o calor superficial, como por fatores internos (SKINNER et al, 1994). Como conseguir então, diminuir a espasticidade do paciente utilizando um recurso prático e acessível, estendendo o tratamento da clínica ao seu domicílio.
Na espasticidade qual o melhor recurso a ser utilizado, o gelo ou calor? Utilizando-se os dois, qual a ordem? Por quanto tempo podem ser utilizados? De forma breve ou prolongada?
Por ser a espasticidade um dos fatores mais importantes de interferência no prognóstico de um tratamento, e por impedir a movimentação, podendo criar padrões anormais com movimentação em bloco, diminuição da amplitude de movimento (ADM) levando a contratura muscular/articular (Umphed, 1994) e tendo o gelo e o calor como recursos acessíveis e prováveis inibidores desse padrão, tornam-se então sugestões de tratamento.
Temos como principal objetivo comprovar a diminuição da espasticidade com o gelo por período prolongado seguido do calor superficial.
II- REVISÃO DA LITERATURA:
ESPASTICIDADE:
A espasticidade é um fenômeno resultante de lesão no 1º neurônio ou da interrupção de suas vias descendentes (feixes corticoespinais) (LIANZA, 1995) de liberação neuromuscular, pelo qual o equilíbrio entre o nível excitatório superior e os impulsos inibitórios no arco reflexo da coluna vertebral são perturbados por uma liberação de impulsos excitatórios (SKINNER et al, 1994).
A zona motora é a área facilitadora do tônus enquanto que a zona justapiramidal tem ação inibidora. Ambas tem a função de regular o tônus, porém sua atividade básica se origina no próprio músculo, através de estímulos proprioceptivos, do fuso muscular e dos órgãos tendíneos de Golgi (LIANZA, 1995). O fuso muscular é o principal órgão sensitivo do músculo e é composto de fibras intrafusais. Suas ações são de monitorar a velocidade e duração do alongamento e detectar as alterações no comprimento do músculo. As fibras aferentes primárias (tipo Ia) e secundárias (tipo II) originam-se nos fusos musculares, fazem sinapse com motoneurônios alfa ou gama, respectivamente, e facilitam a contração das fibras extrafusais e intrafusais (KISNER & COLBY, 1996).
A espasticidade é um fenômeno plástico que muda constantemente aos estímulos internos e externos (SKINNER et al, 1994).
Etiologia e incidência- A origem da espasticidade se dá no SNC (cérebro e medula) com desenvolvimento em semanas ou meses após a agressão. Exceto no caso de rigidez de descerebração que ocorre imediatamente. Tanto na esclerose múltipla quanto no AVC ocorre em 90% dos casos. Na lesão traumática da medula espinhal há um aumento gradual na espasticidade durante os 6 primeiros meses, usualmente atingindo um platô um ano após a lesão (Umphed, 1994).
Quadro clínico- Na clinica a espasticidade se caracteriza por hipertonicidade, hiperreflexia e clono. A hipertonicidade ocorre predominantemente nos músculos anteriores, ou seja flexão nos membros superiores e extensão nos membros inferiores quando há lesão cerebral, na lesão medular o quadro clinico se associa com espasticidade de músculos flexores (Umphed, 1994). Ocorre em grupos musculares e não em músculos isolados (SKINNER et al, 1994).
Graduação da espasticidade- Grau I: o aumento do tônus é detectado ao exame, não interferindo na função. Grau II: a espasticidade é detectada ao exame, interferindo na função. Grau III: a espasticidade impede o desempenho da função (Lianza, 1995).
CRIOTERAPIA:
A crioterapia é a utilização do frio com fins terapêuticos (Lianza, 1995). Com o resfriamento prolongado, há diminuição da atividade do fuso por aumentar seu limiar de disparo, a neurotransmissão de impulsos, tanto aferente como eferente, é diminuída. Do mesmo modo há diminuição da atividade metabólica (Umphed, 1994).
Inicialmente o gelo aumenta a descarga fusal e a diminui em seguida Por essa razão não pode ser utilizado de forma breve por provocar contração muscular. Em um estudo feito por Rood, quando se utiliza um cubo de gelo passado com pressão por 3 a 5 segundos ou usado em estimulo de varredura sobre o ventre muscular, provoca estimulo por desencadear padrões motores, podendo levar a hipertonicidade (Umphed, 1994 ; RODRIGUES & GUIMARÃES, 1998).
Outra base fisiológica para se usar o gelo na espasticidade é a diminuição dos reflexos osteotendinosos e cutâneos (RODRIGUES & GUIMARÃES, 1998).
CALOR SUPERFICIAL:
O calor terapêutico superficial promove vasodilatação nas arteríolas e capilares promovendo relaxamento muscular. A estimulação da pele diminui a atividade de fibras gama, resultando em excitabilidade diminuída dos fusos, constituindo uma base fisiológica por relaxamento dos espasmos musculares (RODRIGUES & GUIMARÃES, 1998).
A tensão muscular declina, provavelmente porque a energia química é liberada muito rapidamente para ser convertida em energia mecânica (Lianza, 1995).
III- METODOLOGIA:
Trabalho retrospectivo de revisão bibliográfica em acervo particular esclarecendo o assunto, no período de 04 a 08 de outubro de 2000.
IV- DISCUSSÃO:
Segundo RODRIGUES & GUIMARÃES (1998) as temperaturas que reduzem a espasticidade não afetam o feedback sensitivo a ponto de provocarem grande interferência no treino de habilidades. Além disso, o resfriamento pode afetar as fibras gama, a condução nervosa através do nervo periférico tanto sensitivo quanto motor e a transmissão dos impulsos nervosos através da junção mioneural. Entretanto, a sensibilidade dessas estruturas à temperatura baixa é significativamente menor do que a do fuso; portanto, questiona-se quanto ao efeito nessas estruturas e suas funções para diminuição da espasticidade. Também segundo eles o espasmo muscular pode ser diminuído através da atuação da crioterapia. Tendo como possíveis explicações: diminuição da entrada sensorial, via estimulação simpática, promovendo a diminuição na descarga aferente durante o resfriamento e quebrando o ciclo dor-espasmo-dor. Promovendo ainda sobre os tecidos musculares a diminuição dos espasmos e relaxamento muscular por diminuir a atividade de fibras gama, resultando em excitabilidade diminuída dos fusos.
Segundo Shestack (1987) quando os músculos são expostos ao frio de forma breve, surge a necessidade de aumentar a produção de calor e, subsequentemente, o tono muscular é aumentado. Com o tempo eleva-se também o limiar de estímulo dos fusos musculares e prolonga-se o relaxamento.
Os cientistas Knutssone & Watson, j apud Sullivan (1993) confirmam mais uma vez que o tônus muscular e padrões motores anormais podem ser diminuídos através do uso de uma série de abordagens de tratamento fisioterapêuticos.
A aplicação local de frio (bolsas de gelo, compressas geladas, massagens) pode diminuir diretamente o disparo dos fusos musculares, e ao retardar ou bloquear a condução dos impulsos nos nervos em músculo. Os efeitos da crioterapia podem perdurar por um tempo relativamente longo, e os pacientes experimentam uma capacidade maior de movimentar-se, ao serem liberados das limitações estáticas dos músculos espásticos.
De acordo com Umphed (1994) o gelo prolongado produz redução na hipertonicidade por reduzir a neurotransmissão de impulsos aferentes e eferentes. A velocidade de condução nervosa periférica tanto em fibras mielínicas largas quanto em amielínicas pequenas diminui 2,4m/seg/ºC de esfriamento; como resultado, a percepção da dor e contratilidade muscular diminuem. A responsividade do fuso muscular ao alongamento diminui; como resultado, diminui o espasmo muscular.
Tendo o mesmo pensamento Lucena (1991): a crioterapia tem com ação fisiológica a diminuição da descarga fusal além de ação antiespasmódica e antiespástica.
Com relação aos efeitos fisiológicos do calor superficial Rodrigues & Guimarães (1998) trazem uma divergência quando afirmam que quanto maior a temperatura, maior a descarga fusal, e quanto menor a temperatura, menor a descarga fusal.
Já Umphed (1994) relata que o calor superficial postulam que os espasmos musculares diminuem como resultado da atividade diminuída nos efetores motores gama e na diminuição na excitabilidade dos fusos musculares.
Reafirmando também essa teoria, mas levantando um outro questionamento o autor Shestack (1987) afirma que o calor superficial aumenta o fluxo sanguíneo na árvore circulatória normal e relaxa o espasmo muscular quando não existe nenhuma patologia do sistema nervoso central, pondo em dúvida assim a sua eficácia na espasticidade.
Segundo Lianza (1995) o infravermelho tem como vantagens a possibilidade do uso domiciliar e o baixo custo operacional. Segundo ele a termoterapia por adição- superficial, ou seja, o calor superficial produz relaxamento muscular por mecanismos reflexos. Sem contra-indicações absolutas.
Já a termoterapia por subtração - crioterapia reduz tanto a espasticidade como o espasmo muscular.
V- CONCLUSÃO:
Tomando como base todos os estudos apresentados sobre o mecanismo da espasticidade, os efeitos da crioterapia , do calor superficial e a praticidade e acessibilidade no manuseio destes, tem-se como sugestão o uso do gelo por tempo prolongado (20-30') para diminuir os impulsos excitatórios, seguido do calor superficial, infravermelho ou panquecas, por 20', prolongando assim, o tempo de diminuição da excitação fusal e promovendo relaxamento muscular por aumentar o fluxo sanguíneo.
VI- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1. LIANZA, S. - Medicina de reabilitação. 2.ed. Guanabara Koogan: Rio de Janeiro. 1995. p.100-108; 131; 272-273; 283-284.
2. LUCENA, C.A. - Hiper e hipo termoterapia. Lovise: Paraná. 1991. p.100-103; 108-112.
3. RODRIGUES, E.M. & GUIMARÃES, C.S. - Manual de recursos fisioterapêuticos. Revinter: Rio de Janeiro. 1998. p.1-5; 107-127.
4. COSTA, A.R.F.; PIZZI,L.C.V.; BERTOLDO, M.E.L.; LUIS, S.M.B. - Orientações metodológicas para produção de trabalhos acadêmicos. EDUFAL: Maceió. 1996 p.38-43; 49-51.
5. KISNER,C.; COLBY, L.A. - Exercícios terapêuticos: Fundamentos e técnicas. 3.ed. Manole: São Paulo. 1996. p. 146-147.
6. SHESTACK, R. - Fisioterapia prática. Manole: São Paulo. 1987. p. 11-16; 50-52.
7. UMPHRED, D.A. - Fisioterapia neurológica. 2.ed. Manole: São Paulo. 1994. P. 125; 430-433; 756-759.
8. SULLIVAN, S.O´. & SCHMITZ, T.J. -Fisioterapia: Avaliação e tratamento. 2.ed. Manole: São Paulo. 1993. p. 394; 530; 538; 629.
9. JOHNSTONE, M. - Restauração da função motora no paciente hemiplégico. Manole: São Paulo. 1979.
10. ANN, T.; SKINNER, A.; PIERCY, J. - Fisioterapia de Tidy. 12.ed. Santos: São Paulo. 1994. p.319-320.
Na espasticidade qual o melhor recurso a ser utilizado, o gelo ou calor? Utilizando-se os dois, qual a ordem? Por quanto tempo podem ser utilizados? De forma breve ou prolongada?
Por ser a espasticidade um dos fatores mais importantes de interferência no prognóstico de um tratamento, e por impedir a movimentação, podendo criar padrões anormais com movimentação em bloco, diminuição da amplitude de movimento (ADM) levando a contratura muscular/articular (Umphed, 1994) e tendo o gelo e o calor como recursos acessíveis e prováveis inibidores desse padrão, tornam-se então sugestões de tratamento.
Temos como principal objetivo comprovar a diminuição da espasticidade com o gelo por período prolongado seguido do calor superficial.
II- REVISÃO DA LITERATURA:
ESPASTICIDADE:
A espasticidade é um fenômeno resultante de lesão no 1º neurônio ou da interrupção de suas vias descendentes (feixes corticoespinais) (LIANZA, 1995) de liberação neuromuscular, pelo qual o equilíbrio entre o nível excitatório superior e os impulsos inibitórios no arco reflexo da coluna vertebral são perturbados por uma liberação de impulsos excitatórios (SKINNER et al, 1994).
A zona motora é a área facilitadora do tônus enquanto que a zona justapiramidal tem ação inibidora. Ambas tem a função de regular o tônus, porém sua atividade básica se origina no próprio músculo, através de estímulos proprioceptivos, do fuso muscular e dos órgãos tendíneos de Golgi (LIANZA, 1995). O fuso muscular é o principal órgão sensitivo do músculo e é composto de fibras intrafusais. Suas ações são de monitorar a velocidade e duração do alongamento e detectar as alterações no comprimento do músculo. As fibras aferentes primárias (tipo Ia) e secundárias (tipo II) originam-se nos fusos musculares, fazem sinapse com motoneurônios alfa ou gama, respectivamente, e facilitam a contração das fibras extrafusais e intrafusais (KISNER & COLBY, 1996).
A espasticidade é um fenômeno plástico que muda constantemente aos estímulos internos e externos (SKINNER et al, 1994).
Etiologia e incidência- A origem da espasticidade se dá no SNC (cérebro e medula) com desenvolvimento em semanas ou meses após a agressão. Exceto no caso de rigidez de descerebração que ocorre imediatamente. Tanto na esclerose múltipla quanto no AVC ocorre em 90% dos casos. Na lesão traumática da medula espinhal há um aumento gradual na espasticidade durante os 6 primeiros meses, usualmente atingindo um platô um ano após a lesão (Umphed, 1994).
Quadro clínico- Na clinica a espasticidade se caracteriza por hipertonicidade, hiperreflexia e clono. A hipertonicidade ocorre predominantemente nos músculos anteriores, ou seja flexão nos membros superiores e extensão nos membros inferiores quando há lesão cerebral, na lesão medular o quadro clinico se associa com espasticidade de músculos flexores (Umphed, 1994). Ocorre em grupos musculares e não em músculos isolados (SKINNER et al, 1994).
Graduação da espasticidade- Grau I: o aumento do tônus é detectado ao exame, não interferindo na função. Grau II: a espasticidade é detectada ao exame, interferindo na função. Grau III: a espasticidade impede o desempenho da função (Lianza, 1995).
CRIOTERAPIA:
A crioterapia é a utilização do frio com fins terapêuticos (Lianza, 1995). Com o resfriamento prolongado, há diminuição da atividade do fuso por aumentar seu limiar de disparo, a neurotransmissão de impulsos, tanto aferente como eferente, é diminuída. Do mesmo modo há diminuição da atividade metabólica (Umphed, 1994).
Inicialmente o gelo aumenta a descarga fusal e a diminui em seguida Por essa razão não pode ser utilizado de forma breve por provocar contração muscular. Em um estudo feito por Rood, quando se utiliza um cubo de gelo passado com pressão por 3 a 5 segundos ou usado em estimulo de varredura sobre o ventre muscular, provoca estimulo por desencadear padrões motores, podendo levar a hipertonicidade (Umphed, 1994 ; RODRIGUES & GUIMARÃES, 1998).
Outra base fisiológica para se usar o gelo na espasticidade é a diminuição dos reflexos osteotendinosos e cutâneos (RODRIGUES & GUIMARÃES, 1998).
CALOR SUPERFICIAL:
O calor terapêutico superficial promove vasodilatação nas arteríolas e capilares promovendo relaxamento muscular. A estimulação da pele diminui a atividade de fibras gama, resultando em excitabilidade diminuída dos fusos, constituindo uma base fisiológica por relaxamento dos espasmos musculares (RODRIGUES & GUIMARÃES, 1998).
A tensão muscular declina, provavelmente porque a energia química é liberada muito rapidamente para ser convertida em energia mecânica (Lianza, 1995).
III- METODOLOGIA:
Trabalho retrospectivo de revisão bibliográfica em acervo particular esclarecendo o assunto, no período de 04 a 08 de outubro de 2000.
IV- DISCUSSÃO:
Segundo RODRIGUES & GUIMARÃES (1998) as temperaturas que reduzem a espasticidade não afetam o feedback sensitivo a ponto de provocarem grande interferência no treino de habilidades. Além disso, o resfriamento pode afetar as fibras gama, a condução nervosa através do nervo periférico tanto sensitivo quanto motor e a transmissão dos impulsos nervosos através da junção mioneural. Entretanto, a sensibilidade dessas estruturas à temperatura baixa é significativamente menor do que a do fuso; portanto, questiona-se quanto ao efeito nessas estruturas e suas funções para diminuição da espasticidade. Também segundo eles o espasmo muscular pode ser diminuído através da atuação da crioterapia. Tendo como possíveis explicações: diminuição da entrada sensorial, via estimulação simpática, promovendo a diminuição na descarga aferente durante o resfriamento e quebrando o ciclo dor-espasmo-dor. Promovendo ainda sobre os tecidos musculares a diminuição dos espasmos e relaxamento muscular por diminuir a atividade de fibras gama, resultando em excitabilidade diminuída dos fusos.
Segundo Shestack (1987) quando os músculos são expostos ao frio de forma breve, surge a necessidade de aumentar a produção de calor e, subsequentemente, o tono muscular é aumentado. Com o tempo eleva-se também o limiar de estímulo dos fusos musculares e prolonga-se o relaxamento.
Os cientistas Knutssone & Watson, j apud Sullivan (1993) confirmam mais uma vez que o tônus muscular e padrões motores anormais podem ser diminuídos através do uso de uma série de abordagens de tratamento fisioterapêuticos.
A aplicação local de frio (bolsas de gelo, compressas geladas, massagens) pode diminuir diretamente o disparo dos fusos musculares, e ao retardar ou bloquear a condução dos impulsos nos nervos em músculo. Os efeitos da crioterapia podem perdurar por um tempo relativamente longo, e os pacientes experimentam uma capacidade maior de movimentar-se, ao serem liberados das limitações estáticas dos músculos espásticos.
De acordo com Umphed (1994) o gelo prolongado produz redução na hipertonicidade por reduzir a neurotransmissão de impulsos aferentes e eferentes. A velocidade de condução nervosa periférica tanto em fibras mielínicas largas quanto em amielínicas pequenas diminui 2,4m/seg/ºC de esfriamento; como resultado, a percepção da dor e contratilidade muscular diminuem. A responsividade do fuso muscular ao alongamento diminui; como resultado, diminui o espasmo muscular.
Tendo o mesmo pensamento Lucena (1991): a crioterapia tem com ação fisiológica a diminuição da descarga fusal além de ação antiespasmódica e antiespástica.
Com relação aos efeitos fisiológicos do calor superficial Rodrigues & Guimarães (1998) trazem uma divergência quando afirmam que quanto maior a temperatura, maior a descarga fusal, e quanto menor a temperatura, menor a descarga fusal.
Já Umphed (1994) relata que o calor superficial postulam que os espasmos musculares diminuem como resultado da atividade diminuída nos efetores motores gama e na diminuição na excitabilidade dos fusos musculares.
Reafirmando também essa teoria, mas levantando um outro questionamento o autor Shestack (1987) afirma que o calor superficial aumenta o fluxo sanguíneo na árvore circulatória normal e relaxa o espasmo muscular quando não existe nenhuma patologia do sistema nervoso central, pondo em dúvida assim a sua eficácia na espasticidade.
Segundo Lianza (1995) o infravermelho tem como vantagens a possibilidade do uso domiciliar e o baixo custo operacional. Segundo ele a termoterapia por adição- superficial, ou seja, o calor superficial produz relaxamento muscular por mecanismos reflexos. Sem contra-indicações absolutas.
Já a termoterapia por subtração - crioterapia reduz tanto a espasticidade como o espasmo muscular.
V- CONCLUSÃO:
Tomando como base todos os estudos apresentados sobre o mecanismo da espasticidade, os efeitos da crioterapia , do calor superficial e a praticidade e acessibilidade no manuseio destes, tem-se como sugestão o uso do gelo por tempo prolongado (20-30') para diminuir os impulsos excitatórios, seguido do calor superficial, infravermelho ou panquecas, por 20', prolongando assim, o tempo de diminuição da excitação fusal e promovendo relaxamento muscular por aumentar o fluxo sanguíneo.
VI- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1. LIANZA, S. - Medicina de reabilitação. 2.ed. Guanabara Koogan: Rio de Janeiro. 1995. p.100-108; 131; 272-273; 283-284.
2. LUCENA, C.A. - Hiper e hipo termoterapia. Lovise: Paraná. 1991. p.100-103; 108-112.
3. RODRIGUES, E.M. & GUIMARÃES, C.S. - Manual de recursos fisioterapêuticos. Revinter: Rio de Janeiro. 1998. p.1-5; 107-127.
4. COSTA, A.R.F.; PIZZI,L.C.V.; BERTOLDO, M.E.L.; LUIS, S.M.B. - Orientações metodológicas para produção de trabalhos acadêmicos. EDUFAL: Maceió. 1996 p.38-43; 49-51.
5. KISNER,C.; COLBY, L.A. - Exercícios terapêuticos: Fundamentos e técnicas. 3.ed. Manole: São Paulo. 1996. p. 146-147.
6. SHESTACK, R. - Fisioterapia prática. Manole: São Paulo. 1987. p. 11-16; 50-52.
7. UMPHRED, D.A. - Fisioterapia neurológica. 2.ed. Manole: São Paulo. 1994. P. 125; 430-433; 756-759.
8. SULLIVAN, S.O´. & SCHMITZ, T.J. -Fisioterapia: Avaliação e tratamento. 2.ed. Manole: São Paulo. 1993. p. 394; 530; 538; 629.
9. JOHNSTONE, M. - Restauração da função motora no paciente hemiplégico. Manole: São Paulo. 1979.
10. ANN, T.; SKINNER, A.; PIERCY, J. - Fisioterapia de Tidy. 12.ed. Santos: São Paulo. 1994. p.319-320.
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