EFICÁCIA DA HIDROTERAPIA NO TRATAMENTO CONSERVADOR DA HÉRNIA DE DISCO LOMBAR

No Brasil, as doenças músculo-esqueléticas, com predomínio das doenças da coluna, são a primeira causa de pagamento de auxílio-doença e a terceira causa de aposentadoria por invalidez (FERNANDES, 2000). As lesões caracterizadas por dor na coluna lombar tem adquirido relevante importância nas últimas décadas por afetar uma parcela importante da população economicamente ativa. Entre estas enfermidades, está a hérnia de disco lombar. Essa patologia, pelas disfunções, invalidez e aspectos socioeconômicos que a acompanham, tem sido tema de inúmeros estudos epidemiológicos entre os trabalhadores (GARCIA, 1996). Observou-se que 30 a 40 % da população assintomática adulta apresentam hérnia de disco lombar (ORTIZ, 2000). Estudos epidemiológicos relatam que 80% da população mundial sofrerá de dores na coluna algum dia de suas vidas (DEYO, 1983; KOES, 1991).

A coluna vertebral é o segmento mais complexo e funcionalmente significativo no corpo humano. É o eixo de suporte e movimentação do corpo humano funcionando ainda como uma proteção óssea para a medula espinhal. A sustentação é realizada pelos elementos anteriores (corpos vertebrais, disco, ligamentos longitudinais anteriores e posteriores), e os elementos responsáveis pela movimentação são os posteriores que são os arcos neurais e articulações (GUIMARÃES, 1998).

A hérnia de disco consiste na propulsão de parte do núcleo pulposo através do anel fibroso, envolvendo tipicamente um disco que demonstre sinais de degeneração prévia. O surgimento se dá mais freqüentemente entre os 35 e 40 anos. As causas são variadas: trauma, estresse, genética (KISNER, 1992). Entretanto, as disfunções posturais são as mais freqüentes. A má postura adquirida pela maioria da população nas atividades de vida diária é responsável pelo aumento da pressão intradiscal e conseqüente degeneração do mesmo.

Atualmente o tratamento conservador é a opção mais aceita. O curso benigno da patologia é reconhecido por vários autores. Em um estudo realizado por WEBER em 1983, foi constatado que após 4 e 10 anos de lesão discal havia o mesmo índice de recuperação entre os grupos controle e experimental. Outros estudos apresentam índice de 90% de sucesso no tratamento conservador. No entanto, nos pacientes com quadro incapacitante de dor, recidivas ou alterações neurológicas importantes (síndrome da cauda eqüina) o tratamento cirúrgico deve ser escolhido. Recomenda-se também tratamento cirúrgico quando o paciente não apresenta resposta ao tratamento conservador em até seis semanas (ORTIZ, 2000).

Não há consenso quanto ao melhor tratamento de escolha. Aqui apresenta-se a hidroterapia, pelo fato da água possuir algumas propriedades físicas importantes que contribuem com a aplicação terapêutica e por ter sido relatada por alguns autores como sendo eficaz para alívio da sintomatologia. São elas: densidade, gravidade especifica, pressão hidrostática e flutuação (RUOTI, 2000; SKINNER, 1985). A diminuição da força da gravidade, resultado da flutuação, permite ao paciente exercitar-se em um ambiente com redução das cargas compressivas. Assim, um dos maiores benefícios da terapia aquática é a possibilidade da intervenção precoce, visto que nos exercícios terrestres há aumento da pressão intradiscal (KONLIAN, 1999).

OBJETIVO

Verificar, através de uma revisão bibliográfica, a eficácia da hidroterapia no tratamento conservador da hérnia de disco lombar.

2. DISCO INTERVERTEBRAL

O disco intervertebral está disposto em quatro camadas concêntricas. A mais externa é composta por uma densa lâmina de colágeno, a intermediária é uma camada fibrocartilaginosa; uma zona de transição e o núcleo pulposo. As lâminas são mais finas e menos numerosas atrás do que na frente ou lateralmente (HUMPHREYS, 1999).
Quando um disco está sob compressão ele tende a perder água e absorver sódio e potássio até que sua concentração eletrolítica interna seja suficiente para prevenir maior perda de água. Quando este equilíbrio químico é obtido, a pressão interna do disco é igual à pressão externa. A continuação da aplicação da carga sobre o disco por um período de várias horas resulta em uma diminuição ainda maior na sua hidratação. Por esta razão, uma pessoa normal sofre uma redução da altura de aproximadamente 1 cm durante o curso do dia (HALL, 2000).

Por ser avascular, o disco deve contar com determinados mecanismos para a manutenção de sua nutrição. Alterações intermitentes na postura e na posição do corpo alteram a pressão interna do disco, causando uma ação de bombeamento dentro dele. O influxo e efluxo de água transporta nutrientes para dentro e remove produtos metabólicos, basicamente desempenhando a mesma função do sistema circulatório em relação às estruturas vascularizadas do corpo. A manutenção do corpo em uma posição estática por um certo período de tempo diminui esta ação de bombeamento e afeta a integridade do disco intervertebral (HALL, 2000).

Ao se aplicar uma carga constante num disco vertebral, ocorre a diminuição da espessura do disco, sugerindo um processo de desidratação proporcional ao volume do núcleo. Ao se retirar a carga, o disco recupera a espessura inicial, e essa recuperação da espessura inicial exige um certo tempo. Quando ocorrem cargas e descargas num período curto de tempo, o disco não tem tempo de recuperar-se. Também se as cargas e descargas se repetem de modo muito prolongado, o disco não recupera sua espessura inicial, independente do tempo esperado. Este é o fenômeno do envelhecimento (KAPANDJI, 2000).

Os esforços exercidos sobre o disco intervertebral são consideráveis, principalmente quanto mais próximo estiver do sacro. Nos esforços de compressão axial, quando uma força é aplicada por um platô vertebral sobre um disco intervertebral, a pressão exercida sobre o núcleo é igual à metade da carga aumentada de 50% e a pressão exercida pelo anulo é igual à da outra metade diminuída de 25%. Assim, o núcleo suporta 75% da carga e o anulo 25% (KAPANDJI, 2000).


3. BIOMECÂNICA DA COLUNA LOMBAR

A acentuação da curva lombar é conhecida como lordose. Ela resulta tipicamente de um desequilíbrio entre o fortalecimento dos músculos lombares e o enfraquecimento dos músculos abdominais. A inclinação anterior da pelve freqüentemente acompanha a lordose e contribui ainda mais para o estiramento dos músculos abdominais. Esta condição é a causa mais comum de lombalgia postural (HALL, 2000).

Segundo KAPANDJI, 2000, o grau de curvatura da coluna lombar depende também dos músculos dos membros inferiores ligados à pelve. O músculo psoas, flexor da coluna lombar sobre a pelve, acentua a lordose lombar quando contraído. A correção da anteversão pélvica é obtida pela ação dos extensores do quadril: isquiotibiais e glúteo máximo, que levam a báscula da pelve para trás e restabelece a verticalidade sacral diminuindo a lordose lombar.

A ação dos músculos da parede abdominal é efetuada por intermédio de dois braços de alavancas: o inferior, constituído pela distância promonto-púbica, e o superior constituído pela distância dorso-xifóide. Daí vem o papel mais importante na correção da hiperlordose lombar, sendo suficiente contrair glúteo máximo e reto abdominal para endireitar a lordose lombar. A partir desse momento, a ação de extensão dos músculos das goteiras lombares pode obter a tração para trás das primeiras vértebras lombares (KAPANDJI, 2000).

É importante lembrar que na lordose há sobrecarga na parte posterior do disco intervertebral, justamente onde há maior fragilidade em relação às fibras do anel, por serem menos resistentes posteriormente, favorecendo a ruptura e herniação do material nuclear.

A fixação do centro tendíneo leva a uma ação do diafragma sobre a coluna lombar, permitindo um tensionamento dos espinhais para exercerem uma póstero-flexão a partir de uma flexão anterior. A inserção dos pilares sobre os disco intervertebrais permite atrair o núcleo para frente levando assim a um pinçamento vertebral posterior necessário à póstero-flexão (SOUCHARD, 1980).

O diafragma tende sempre a adotar uma posição de inspiração devido a sua relação antagônica com os abdominais e massa visceral. Como conseqüência têm-se uma hiperpressão abdominal e hiperlordose lombar que exagera a horizontalização do sacro e tende a criar problemas ao nível L5-S1 e a nível sacro-ilíaco (SOUCHARD, 1980).

4. HÉRNIA DE DISCO LOMBAR

A hérnia é mais comum entre as vértebras L4-L5 e L5-S1. Alguns estudos reportaram uma forte predisposição genética na etiologia da degeneração do disco vertebral. Alterações na hidratação e no colágeno também são fatores importantes no desenvolvimento da hérnia discal, por reduzirem o efeito amortecedor. Dessa forma, haverá a transmissão de grande parte das forças que serão distribuídas assimetricamente (HUMPHREYS, 1999). Ortiz aponta o levantamento de peso como 31,4% das causas, 10 % para a realização de esportes e 2,7 % para quedas (ORTIZ, 2000).

Segundo KAPANDJI, 2000, a partir dos 25 anos as fibras do anel fibroso começam a desenvolver degenerações. As difusões da substância nuclear podem ser concêntricas, mas geralmente são radiais. As difusões anteriores são raras devido ao reforço pelo ligamento longitudinal anterior. Já as posteriores são bem freqüentes, principalmente no sentido póstero-lateral. Dessa forma, ao sofrer a pressão axial e entrar em esmagamento, uma porção do núcleo pulposo difunde-se, quer para frente, quer para trás, podendo alcançar a borda posterior do disco e aparecer sobre o ligamento vertebral comum posterior, e permanecer bloqueada pelo ligamento, ou entrar em conflito com alguma raíz nervosa.

SINTOMAS

O primeiro sintoma da hérnia de disco lombar é uma dor aguda, em queimação e em pontada, que irradia para a parte lateral ou posterior da perna até abaixo do joelho (HUMPHREYS, 1999).

As manifestações de dor, com ou sem irradiação para o dermátomo correspondente, acompanhada de sinal de Lasegue e Tensão do Ciático positivos, comprometimento de reflexos, diminuição de força a alterações de sensibilidade estão presentes, mas são variáveis de caso a caso (HENNEMANN, 1994).

A dor varia também com a mudança de posição. A posição de decúbito lateral associada à flexão de quadril alivia a dor ciática de L5-S1. A pressão no disco intervertebral aumenta na posição sentada e inclinada, e diminui na posição de pé ou deitada, explicando porque a maioria dos pacientes sentem alívio na postura ereta ou deitada (HUMPHREYS, 1999). No entanto, alguns pacientes sentem alívio na posição em pé ou sentado e piora em decúbito (HENNEMANN, 1994).


TRATAMENTO

A opção pelo tratamento conservador ganhou ênfase com o estudo de WEBER (1983). SAAL descreve em 1996 a história natural da hérnia de disco tratada sem cirurgia. Ele conclui que a hérnia de disco lombar tem um prognóstico favorável para a maioria dos pacientes, principalmente naqueles submetidos a um programa de atividade física. Não existem dados relativos a tratamentos como manipulação, repouso, eletroestimulação transcutânea em pacientes com hérnia de disco lombar. Entretanto, exercícios terapêuticos, como alongamento e treinamento de força da musculatura da coluna, têm produzido resultados interessantes devido ao retorno da capacidade funcional ser mais rápido do que nos pacientes sedentários. A inatividade, apesar de grande efeito na redução da dor, leva ao descondicionamento, perda de minerais, transtornos sócio-econômicos e perda da motivação.

REABSORÇÃO
Um tópico relevante a respeito das hérnias de disco é a reabsorção do disco. Na história natural da hérnia de disco há indicativos da ocorrência do processo de reabsorção que se segue ao processo inflamatório inicial (HENNEMANN, 1994). SAAL, 1990, realizou um estudo analisando tomografias computadorizadas de pacientes antes e após tratamento conservador, com tempo em média de 25 meses entre um e outro. O tipo de tratamento não foi citado no artigo. O que se verificou foi que, dos 11 pacientes analisados, todos obtiveram redução do disco herniado. É interessante ressaltar que as maiores hérnias obtiveram os melhores resultados. Os mecanismo que levam a essa reabsorção não estão esclarecidos, entretanto alguns autores apresentam algumas hipóteses. No mesmo estudo citado acima, SAAL sugere que quando o material nuclear é exposto ao compartimento vascular do espaço epidural e é separado do compartimento nutricional do disco, o processo de reabsorção começa. O fato de haver um fragmento separado do disco inibe a produção dos proteoglicídeos hidrofílicos no disco, levando à dessecação. Além disso, células no espaço epidural, que são estimuladas pela resposta inflamatória, favorecem a fagocitose do material nuclear. Isto talvez explique porque as maiores exposições são reabsorvidas mais rápido.

5. HIDROTERAPIA

A hidroterapia ou reabilitação aquática é uma modalidade terapêutica que tem o uso da água como meio de cura. O início do uso da hidroterapia é desconhecido, porém há registros datados de 2400 a.C. indicando que a cultura proto-índia utilizava água com finalidade terapêutica. A Era da Cura pela Água, que vai de 500 a 300 a. C. foi marcada pela criação de escolas de medicina nas estações de banho e fonte. Hipócrates usava o banho em contraste para tratar muitas doenças, como musculares e articulares (RUOTI, 2000; SKINNER, 1985).

PROPRIEDADES FÍSICAS DA ÁGUA

A água possui algumas propriedades físicas importantes que contribuem com os benefícios da aplicação terapêutica.

Densidade
É a relação entre massa e volume de uma substância (SKINNER, 1985).

Gravidade específica ou densidade relativa
É a relação entre a densidade da substância e a densidade da água. A massa corporal magra possui densidade de 1,1 enquanto que a gorda possui densidade de 0,90 (RUOTI, 2000; SKINNER, 1985).

Pressão hidrostática (Lei de Pascal)
A lei de Pascal afirma que a pressão do líquido é exercida igualmente sobre todas as áreas da superfície de um corpo imerso em repouso. A pressão aumenta com a profundidade e com a densidade (RUOTI, 2000).

Flutuação (princípio de Arquimedes)

Afirma que há uma força oposta à gravidade atuando sobre o objeto. Quando um corpo está completa ou parcialmente imerso em um líquido em repouso, ele sofre um empuxo para cima igual ao peso do líquido deslocado. A força origina-se de que a pressão de um líquido aumenta com a profundidade. Corpos com densidade relativa maior que 1 afundará e os com menor que 1 flutuará pois o peso do objeto é menor do que o peso do corpo deslocado. Assim, o corpo humano desloca um volume de água que pesa ligeiramente mais do que o corpo, forçando o corpo para cima por uma força igual ao volume de água deslocado. Se a densidade da substância for igual a 1, ela flutuará logo abaixo da superfície da água. Com imersão até o processo xifóide, o corpo humano é descarregado em torno de 75% do peso corporal, com imersão até a cicatriz umbilical, em torno de 50% (RUOTI, 2000; SKINNER, 1985).

Um dos benefícios mais importantes da reabilitação aquática é a intervenção precoce, visto que na fase aguda da patologia os exercícios em terra não são toleráveis por aumentar as cargas compressivas na coluna. Na água, essas forças são bem reduzidas, favorecendo um programa de reabilitação mais intenso e precoce sem prejudicar a coluna. O repouso já está contra-indicado devido à atrofia e fraqueza muscular. Com o calor da água, há redução do espasmo muscular e da dor (ciclo espasmo/dor) pelo maior aporte de sangue e oxigênio para os tecidos lesados, e proporciona aos pacientes o preparo necessário para os exercícios em terra (KOLIAN, 1999).

KOLIAN, 1999, propõe que o primeiro fator a ser considerado no tratamento hidroterápico é a redução da dor e espasmo e a estabilização dos movimentos padrões, onde é ensinado ao paciente como manter a coluna em posição neutra nas posições funcionais, como ao se levantar, ao transferir-se, ao se ajoelhar. Essa posição neutra é definida como a posição que garante maior estabilidade e menor estresse para a coluna. O próximo passo seria o fortalecimento do tronco proximal para desenvolvimento da postura a facilitar função. Desde que o paciente esteja hábil para manter a coluna neutra (através do fortalecimento dos abdominais), o paciente deverá realizar uma série de exercícios de estabilização com o objetivo de criar um feedback no centro de controle motor para manter sempre esta estabilização.

A modificação dos estilos de nado para a reabilitação aquática também é válida. Os objetivos são eliminar movimentação do tronco, reforçar o controle lombar, encorajar propulsão dos quadris, joelhos e tornozelos, desenvolver estabilidade do pescoço e cabeça e estabilizar o controle e força dos membros superiores (KOLIAN, 1999).
Foi realizado um estudo por MCILVEEN, 1998, randomizando-se paciente com lombalgia e lombociatalgia para tratamento hidroterápico em grupo experimental e controle. O diagnóstico mais freqüente foi degeneração do disco intervertebral e condições degenerativas da coluna. Após 4 semanas, com sessões de 60 minutos 2 vezes por semana, os pacientes do grupo experimental apresentaram melhora significativa da capacidade funcional. Os pacientes do grupo controle apresentaram uma deterioração da funcionalidade. As outras variáveis como dor, grau de flexão e extensão lombar, reflexos neurológicos e sinal de Lasegue não apresentaram resultados estatisticamente válidos, entretanto a maioria dos pacientes beneficiados estavam no grupo experimental.

LANGRIDGE, 1988, concluiu que, dos 27 pacientes do tratamento hidroterápico, 96% relatou aumento da qualidade de vida e 67% diminuição dos custos com médicos. Após 6 meses de tratamento, 85% relatou alívio da dor.

SMIT, 1991, submeteu 19 pacientes com lombalgia crônica a tratamento hidroterápico, desses, 14 relataram diminuição da dor e 16 aumento da mobilidade tóraco-lombar.
A tração é um dos tratamentos mais citados pelos autores. O paciente deve ser posicionado de modo a provocar separação de um segmento da coluna vertebral . Essa separação possibilita o fluxo de líquido e melhora a nutrição do disco intervertebral. O estiramento dos tecidos em torno da raíz nervosa possibilita o fluxo circulatório livre, melhorando a nutrição para o nervo e remove metabólicos e exsudatos produzidos por inflamação de baixo grau (GUIMARÃES, 1998).

A auto-tração é realizada numa mesa especial, dividida em 2 partes que podem ser movidas pelo fisioterapeuta. Com o paciente deitado na mesa, a pelve é presa por uma cinta fixada no fim da mesa. O tratamento começa com o paciente na posição mais confortável: supino, prono ou decúbito lateral. O paciente, então, puxa vigorosamente na barra da mesa acima de sua cabeça por um período de 3 a 6 segundos, tracionando assim a coluna lombar. Depois de descansar por 1 minuto, o paciente repete o procedimento por 30 a 60 minutos. Enquanto o paciente produz a força de tração, o fisioterapeuta move uma parte da mesa na direção do posicionamento menos doloroso (TESIO, 1993).

A tração passiva pode ser realizada na mesma mesa da autotração. Com o paciente em supino, as coxas são fletida em 45o suportadas por um travesseiro cilíndrico abaixo dos joelhos. A tração é ajustada manualmente e mantida por uma corrente conectada nos pés da mesa. O ângulo vertical do peso é mantido entre 30 e 60º, tentando corrigir a lordose. O peso utilizado é de 35% do peso do paciente. Uma força oposta é obtida através de um colete torácico fixo à cabeceira da mesa (TESIO, 1993).

ONEL, 1989, descreve os seguintes efeitos da tração: retificar a lordose lombar acompanhada pela distração dos corpos vertebrais e aumento da altura do disco, alongamento da musculatura lombar e ligamentos, alargamento do forame intervertebral e espaços das articulações apofisárias. Esses efeitos causam uma diminuição na pressão intradiscal e provavelmente criam uma pressão negativa intradiscal que puxa o disco herniado de volta. No estudo realizado por Onel, 30 pacientes foram submetidos à tração lombar de 45 Kg por volta de 40 minutos durante um mês. O estudo não traz referência quanto à freqüência da tração, apenas que, após a vigésima sessão, os pacientes foram reavaliados. Dos 9 pacientes com hérnia lombar póstero-lateral, 3 apresentaram aumento do espaço discal, alargamento dos forames neurais, regressão do material herniado, tecido adiposo epidural tornou-se proeminente e ligamento amarelo mais fino; 1 apresentou separação das articulações zigoapofisárias e regressão do material herniado; 1 obteve somente separação da articulação zigoapofisária; 2 obtiveram mudanças no espaço discal ou articulações e regressão do material herniado; em 2 pacientes, nada mudou. Então em 66% houve regressão da substância herniada. Kolian, 1999, descreve que a tração produz relaxamento, reduzindo a pressão e irritação da raiz nervosa, e a água aquecida auxilia na redução do espasmo muscular.

DEYO, 1983, também relata a diminuição da protusão do disco em pacientes com hérnia de disco submetidas à tração observada por exames de raio-X. Sugere a aplicação de 25% do peso total do corpo para superar a inércia e resistência do corpo reinclinado e promover a distração da coluna.

Já GILLSTRÖM, 1985, não registrou nenhuma diferença em tomografias computadorizadas e mielografias de pacientes com hérnia lombar submetidos à tração.
TESIO, 1993, realizou um estudo comparando a tração passiva e auto-tração e confirmou que a auto-tração é um método conservador efetivo na hérnia de disco lombar. Foi observado diminuição da dor e disfunção, e normalização dos sinais neurológicos.

LARSSON, 1980, cita um estudo realizado por Lind em 1974, onde 20 pacientes com hérnia de disco foram tratados com auto-tração antes da cirurgia, e ao final do tratamento 15 deles não precisaram mais ser operados. Além da diminuição da dor, a redução dos sinais neurológicos foi verificada.
6. MATERIAIS E MÉTODOS
No período de janeiro a abril de 2001 foi realizado um levantamento bibliográfico junto ao COMUT da Universidade Católica de Brasília sobre o tema "hérnia discal lombar e tratamento hidroterápico". Utilizou-se para esta pesquisa as bases de dados Lilacs, Medline, USP, UFRGS, Proquest, Rehabilitation, Unb e Scielo, utilizando as palavras-chave "hidroterapia", "hérnia de disco lombar", "tração lombar", "tratamento conservador". Os seguintes bancos de dados foram consultados: Bireme e IBICT. Os idiomas pesquisados foram o português, inglês e espanhol por se tratarem de idiomas de conhecimento da pesquisadora. É sabido também que a língua inglesa fornece dados atuais sobre o tema em questão.

Dos 92 artigos levantados foram selecionados 37 por tratarem diretamente do tema proposto ou estarem a ele associado. Foram considerados como critérios de exclusão desta pesquisa os artigos relacionados a tratamento cirúrgico e medicamentoso. A época de revisão bibliográfica variou de 1983 a 2001. O estudo de WEBER (1983) foi selecionado por ser clássico e mencionado por vários autores.

Dos periódicos selecionados, o de maior interesse foi a revista Spine, por possuir diversos artigos relacionados ao tema.
Finalizando o levantamento foram consultadas também literaturas, onde foram encontrados os conceitos clássicos de anatomia, patologia e biomecânica.
Os procedimentos de levantamento de dados foram realizados pelos funcionários da biblioteca; os artigos e livros foram selecionados pela pesquisadora, procurando direcionar a pesquisa para o tema proposto.

7. DISCUSSÃO

As patologias da coluna são as que mais incapacitam a população. Na análise de diversos artigos, ficou constatada a enorme prevalência de doenças músculo-esquelética que atingem a população economicamente ativa, confirmando também a grande repercussão na economia do país, devido ao aumento de aposentadorias por invalidez e gastos com tratamento adequado para esses pacientes.

É de consenso que as intervenções cirúrgicas só devem ser realizadas após a tentativa do tratamento conservador. HENNEMANN, 1994, coloca que 80 a 90% dos casos de hérnia de disco lombar apresentam resultados satisfatórios com intervenção conservadora. Entretanto, a intervenção cirúrgica torna-se necessária quando há síndrome da cauda eqüina, comprometimento neurológico importante e progressivo, dor incapacitante e falha no tratamento conservador após seis semanas.
Há muita controvérsia entre os diversos autores em relação ao tratamento conservador da hérnia de disco lombar. Vários métodos têm sido propostos, como: repouso, uso de coletes, manipulação, tração, exercícios terapêuticos, estimulação elétrica transcutânea, uso de calor, ultra-som, reeducação postural. Entretanto, faltam evidências científicas do melhor método de escolha.

A reeducação postural, que é essencial para o paciente com hérnia de disco lombar, visto que a disfunção músculo-esquelética é fator de risco para desenvolvimento de patologia discal, não foi proposto pela grande maioria dos artigos revisados. HENNEMANN, 1994, CASAROTTO, 1995 e WEBER, 1983 citam a importância da escola de postura (Back School), onde os déficits posturais devem ser corrigidos, como o encurtamento de isquiotibiais, do psoas, a fraqueza dos abdominais e extensores lombares que favorecem a lordose. Além disso, habilita-se o paciente a cuidar da sua coluna, através do conhecimento dos fatores geradores de dor e o que fazer para preveni-lo.
O tratamento na hidroterapia é baseado no princípio de Arquimedes e na correção da lordose. A flutuação auxilia no aumento dos espaços intervertebrais. O paciente é orientado a permanecer em retroversão pélvica, retificando a lordose lombar, ajudando no aumento dos espaços entre as vértebras e alívio da compressão radicular. Orienta-se também a retificação da lordose cervical, mantendo a coluna alinhada. Os exercícios de reeducação postural agem alongando a musculatura paravertebral de toda coluna e são realizados em concordância com a respiração.

A reeducação postural permite o relaxamento do diafragma, ao mesmo tempo pela subida do centro tendíneo na expiração e pelo estiramento de suas inserções lombares devido à correção da lordose (SOUCHARD, 1980).

A respiração correta produz um equilíbrio na musculatura lombar e abdominal devido a suas inserções nas vértebras tóraco-lombares e de sustentação de vísceras, por isso verifica-se a importância da reeducação respiratória proporcionando uma facilitação na recolocação das estruturas músculo-esqueléticas de forma a se obter uma estabilidade postural na região lombar.

Há uma tendência positiva em relação à prática de exercícios. O repouso, de acordo com DEYO, 1986, deve ser recomendado por, no máximo, dois dias. MALMIVAARA, 1995, escreveu que a atividade tolerada contínua é mais benéfica que o repouso no leito.

DEYO, numa revisão bibliográfica realizada em 1983, relatou que os três tipos de exercícios mais recomendados são: hiperextensão para alongar musculatura paravertebral, mobilizações em geral para aumentar graus de movimentos e contrações isométricas para musculatura abdominal e lombar, para estabilizar a coluna.
MCILVEEN não encontrou resultados satisfatórios em relação à melhora da dor e mobilidade da coluna e déficit neurológico nos pacientes submetidos à hidroterapia. Entretanto, o mesmo acredita que o tempo de tratamento a que a amostra foi submetida foi curto (2 vezes por semana por 1 mês). O tempo de tratamento proposto pela literatura com exercícios terapêuticos normalmente é de no mínimo 3 meses, 3 vezes por semana, e na hidroterapia não seria diferente.

Em relação a tração lombar, o método de aplicação não está bem definido. Falta consenso quanto ao posicionamento do paciente e ao peso aplicado. Somente a preferência da auto-tração em relação à tração passiva parece estar bem solucionada.

Não foram encontrados relatos sobre a tração subaquática. O trabalho é realizado de forma empírica, baseado nos relatos positivos de que a tração em terra possui efeitos mecânicos na anatomia e biomecânica, e possivelmente reduz o tamanho do disco herniado.

Na piscina, a tração vertical pode ser usada fixando-se pesos na cintura ou nos tornozelos, produzindo uma força oposta à da flutuação. É possível também a utilização de um colete flutuante, que colocado sobre o tórax, auxiliará a força de flutuação.

8. CONCLUSÃO

Da leitura dos diversos autores pode-se concluir que o tratamento conservador da hérnia de disco lombar necessita de mais evidências científicas. Vários tratamentos são propostos, dentre eles a hidroterapia, tratamento considerado mais adequado para a hérnia de disco pois as propriedades físicas da água, principalmente a flutuação, possuem repercussões positivas em relação à hérnia proporcionando alívio da dor, melhora da postura e mobilidade, normalização dos sinais neurológicos e da qualidade de vida.

Percebe-se a importância da postura na prevenção da hérnia de disco. As orientações de posicionamento funcional para as atividades de vida diária são essenciais para evitar as recidivas. Assim como um diabético necessita de insulina diariamente, o paciente com hérnia de disco lombar, ou qualquer outra patologia da coluna, deve cuidar da sua coluna diariamente.

9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
CASAROTTO, Raquel Aparecida; MURAKAMI, Simone. Grupo de Coluna e Back-School. Rev. Fisioter. Univ. São Paulo. V.2, n.2, p. 65-71, Ago/Dez 1995.
DEYO, Richard A. Conservative Therapy For Low Back Pain. Distinguishing Useful From Useless Therapy. Jama v. 250, n. 8, p. 1057-62, Aug 1983.
DEYO, Richard A.; DIEHL, Andrew K.; ROSENTHAL, Marc. How Many Days Of Bed Rest For Acute Low Back Pain? The New England Journal Of Medicine. V. 315, n. 7, p. 1064-70, Oct 1986.
FERNANDES, Rita de Cássia Pereira; CARVALHO, Fernando Martins. Doença Do Disco Intervertebral Em Trabalhadores Da Perfuração De Petróleo. Caderno de Saúde Publica. Rio de Janeiro, v. 16, n. 3, p. 661-669, Jul-Set 2000.
GARCIA, Luís Haro. Hérnia De Disco Intervertebral Lumbar Invalidante Para El Trabajo. Factores De Riesgo. Rev. Med. IMSS. México, v.34, p. 69-72, 1996.
GUIMARÃES, Cosme S.; RODRIGUES, Edgard Meirelles. Manual De Recursos Fisioterápicos. 1a ed. Rio de Janeiro: Reivinter, 1998.
GILLSTRÖM, P.; ERICSON, K.; HINDMARSH, T. Autotraction In Lumbar Disc Herniation. A Myelographic Study Before and After Treatment. Arch Orthop Trauma Surg. V. 104, p. 207-210, 1985.
GILLSTRÖM, P.; ERICSON, K.; HINDMARSH, T. Computed Tomography Examination Of The Influence Of Autotraction On Herniation Of The Lumbar Disc. Arch Orthop Trauma Surg. V. 104, p. 289-293, 1985.
HENNEMANN, Sérgio Afonso; SCHUMACHER, Walter. Hérnia de disco lombar: revisão de conceitos atuais. Rev. Bras. Ort. V. 29, n. 3, p. 115-126, Março 1994.
HUMPHREYS, S. Craig; ECK, Jason C. Clinical Evaluation And Treatment Options For Herniated Lumbar Disc. American Family Physician. V.59, n.3, p. 575-582, 1999.
KAPANDJI, I. A. Fisiologia Articular. 5a ed. São Paulo: Medicina Panamericana Editora Brasil, 2000. Vol. 3.
KISNER, Carolyn; COLBY, Lynn Allen. Exercícios Terapêuticos. Fundamentos E Técnicas. 2a ed. São Paulo: Manole, 1992.
KOES, B.; BOUTER, L.; BECKERMAN, H. Physiotherapy Exercises And Back Pain: A Blinded Review. BMJ. V.302, n.29, p. 1572-75, June 1991.
KONLIAN, Cara. Aquatic Therapy: Making A Wave In The Treatment Of Low Back Injuries. Orthopaedic Nursing. January/February 1999.
LANGRIDGE, John C.; PHILLIPS, Dean. Group Hydrotherapy Exercises For Chronic Back Pain Sufferers - Introdution And Monitoring. Physiotherapy. V. 74, n. 6, June 1988.
LARSSON, Ulf; CHÖLER, Ulla; LIDSTRÖM, Anders et al. Auto-Traction For Treatment Of Lumbago-Ciatica. A Multicentre Controlled Investigation. Act Orthop. Scand. V. 51, p. 791-798, 1980.

McILVEEN, Bronwyn; ROBERTSON, Valma J. A Randomised Controlled Study Of The Outcome of Hydrotherapy For Subjects With Low Back Or Back And Leg Pain. Physiotherapy. V. 84, n. 1, p. 17-26, January 1998.
MALMIVAARA, Antti; HÄKKINEN, Unto; ARO, Timo et al. The Treatment Of Acute Low Back Pain - Bed Rest, Exercises, or Ordinary Activity? The New England Journal Of Medicine. V. 332, n. 6, p. 351-355, February 1995.
ONEL, Dilek; TUZLACI, Muhlis; SARI, Hidayet; et al. Computed Tomographic Investigation Of The Effect Of Traction On Lumbar Disc Herniation. Spine. V. 14, n. 1, p. 82-90, 1989.
ORTIZ, Jair; ABREU, Alexandre Diniz. Tratamento Cirúrgico Das Hérnias Discais Lombares Em Regime Ambulatorial. Rev. Bras. Ortop. V. 35, n. 11/12, p. 115-126, Nov/Dez 2000.
RUOTI, Richard G.; MORRIS, David M.; COLE, Andrew J. Reabilitação Aquática. 1a ed. São Paulo: Manole, 2000.
SAAL, Jeffrey A. Natural History and Nonoperative Treatment Of Lumbar Disc Herniation. Spine. V. 21, n. 245, p. 2-9, 1996.
SAAL, Jeffrey A.; SAAL, Joel S.; HERZOG, Richard J. The Natural History Of Lumbar Intervertebral Disc Extrusions Treated Nonoperatively. Spine. V. 15, n. 7, p. 683-686, 1999.
SKINNER, Alison T.; THOMSON, Ann M. Duffield: Exercícios na Água. 3a ed. São Paulo: Manole, 1985.
SMIT, Tracey; HARRISON, Ron. Hydrotherapy And Cronic Lower Back Pain: A Pilot Study. Australian Journal Of Physiotherapy. V.4, n. 37, p. 229-234, 1991.
SOUCHARD, Ph. E. O Diafragma. 1a ed. São Paulo: Summus, 1980.
TESIO, Luigi; MERLO, Alessandra. Autrotraction Versus Passive Traction. An Open Controlled Study In Lumbar Disc Herniation. Arch Phys Med Rehabil. V. 74, p. 871-876, 1983.
WEBER, Henry. Lumbar Disc Herniation: A Controlled, Prospective Study With Ten Years Of Observation. Spine. V. 8, n. 2, p.131-40, 1983.

por Vanessa Cordeiro - Universidade católica de brasília