Monografia: Avaliação da motricidade grossa e fina após terapia de contenção em paralisia cerebral

A Paralisia Cerebral (PC) é uma encéfalopatia crônica que ocorre devido a alguma lesão no Sistema Nervoso Central durante o desenvolvimento fetal, no momento do parto ou até três anos de idade após o nascimento e tem como característica marcante o comprometimento motor. Este grupo de distúrbios cerebrais não tem caráter progressivo, porém os sinais clínicos mudam à medida que os indivíduos avançam em idade.

A forma hemiplégica da (PC) tem como característica o déficit motor unilateral e espasticidade no membro superior e inferior. A hemiplegia é diagnosticada no período de quatro a nove meses após o nascimento, quando  os sinais clínicos se tornam aparentes influenciando no desenvolvimento neuropsicomotor.

Existem poucos relatos na literatura sobre a utilização da técnica em crianças com (PC), porém estes possuem resultados funcionais animadores. A (TC) consiste em restringir o membro superior não comprometido por meio de uma órtese de imobilização, para que o membro afetado seja forçado a se movimentar em atividades repetitivas intensas, com duração de horas por dia e períodos de tempo variáveis.

A (TC) tem como um de seus princípios de aplicação minimizar a teoria do desuso, esta afirma estar diminuída as áreas de representação cortical dos músculos comprometidos por distúrbios neurológicos. Dentre os benefícios da (TC) para o membro superior hemiparético, estão: a melhora na qualidade e na frequência do uso, ganho de amplitude de movimento, coordenação, motricidade e melhor destreza quando realizados movimentos grossos e finos.

Em busca de respostas de como a (TC) poderia melhorar a motricidade grossa e fina do membro superior hemiparético de uma criança com (PC) este estudo analisou estas questões após tratamento com Terapia de Contenção através da Escala de Fugl- Meyer.

Aprofundar conhecimento nesta nova técnica que se mostra eficaz é de grande importância para a área científica, pois leva aos profissionais da saúde informações e resultados de um novo meio de tratamento provavelmente bem sucedido, que poderá ser aplicado com êxito em indivíduos com Paralisa Cerebral.

De acordo com Nascimento (2009) a deficiência manual é a principal incapacidade que acomete crianças com paralisia cerebral hemiplégica impedindo a realização bi manual de tarefas de vida diária, ou limitando o uso funcional para apenas o membro superior não acometido. Em geral crianças com hemiparesia tendem a negligenciar o membro afetado deixando de realizar atividades com o mesmo.

A capacidade funcional do membro superior hemiparético não utilizada pela criança com faz com surja o fenômeno do desuso aprendido, ou seja, a criança deixar de utilizar o membro afetado mesmo que possua habilidade e capacidade motora.

A Paralisia Cerebral (PC) designa uma afecção do SNC devido a alguma lesão ocorrida no desenvolvimento fetal, no momento do parto ou após alguns meses de vida. É um distúrbio não progressivo, porém as manifestações clínicas mudam aparentemente com o avançar da idade dos indivíduos. A etiologia pode ou não ser conhecida, na maioria dos casos é desconhecido. A parte comprometida do corpo é levada em evidência para se classificar e diferenciar a clínica, que pode ser: hemiplégica, diplégica e tetraplégica. As características clínicas do tônus muscular e os movimentos voluntários estabelecem se a (PC) é espástica, atáxica, atetóide. O comprometimento motor, do equilíbrio, da postura, do tônus muscular e da capacidade cognitiva é evidente em crianças com (PC) (SHEPHERD, 1995).

A forma hemiplégica da Paralisia Cerebral (PC) caracteriza-se por afetar apenas um lado do corpo com um comprometimento maior da extremidade superior, associada à espasticidade que é decorrente principalmente de malformações cerebrais, infarto de áreas encefálicas irrigadas pela artéria cerebral média, traumas e infecções. O não uso da extremidade superior afetada por crianças hemiplégicas faz com que surjam assimetrias posturais e atraso nas aquisições motoras, tais como sentar e engatinhar. O diagnostico da (PC) hemiplégica está diretamente associado ao aparecimento desses sinais que podem levar cerca de 4 a 9 meses para se tornarem perceptíveis (NITRINI & BACHESCHI , 2010).

Segundo Maki et al., (2006), em 1975 a Escala de Fugl-Meyer (EFM) foi desenvolvida e introduzida por Fulg-Meyer com objetivo de avaliar o comprometimento motor e sensorial de pacientes com seqüelas neurológicas. Tal escala foi feita seguindo a hipótese de que a recuperação da função motora de pacientes com hemiparesia  é alcançada em um trajeto já esperado. Na EFM o paciente é avaliado em seis aspectos, com uma pontuação numérica acumulativa dos seguintes itens: amplitude de movimento, dor sensibilidade, função motora de extremidade inferior e superior e equilíbrio, além da coordenação e velocidade, chegando a um total de 226 pontos. É aplicada uma escala ordinal de três pontos para cada item: 0-não pode ser realizado, 1-realizado parcialmente e 2-realizado completamente. Nos resultados obtidos pela pontuação observa-se o nível de comprometimento motor, onde menos de 50 pontos indicam um comprometimento motor severo; 50-84 marcante; e 96 leves. Em seu estudo sobre a confiabilidade da aplicação da escala de FM no Brasil Maki constatou que tal escala tem um alto índice de confiabilidade, tanto para intra como para interobservador, pois não apresentou conflitos de interpretação, sendo assim permitido o uso de Fugl-Meyer no Brasil como instrumento de avaliação clínica e de pesquisa. Afirma ainda, ser Fugl-Meyer uma escala facilmente aprendida e aplicada.

Tortoreli et al., (2010) estudaram os benefícios da terapia de contenção induzida em 4 crianças com idade entre 3 e 4 anos, com diagnóstico de Paralisia Cerebral do tipo hemiparesia espástica. Essas crianças receberam a TCI por 6 h por dia em um período de 30 dias consecutivos. As crianças foram avaliadas antes e após o tratamento constatou-se que a funcionalidade do membro superior plégico obteve melhora significativa.

Segundo Assis et al., (2006), a terapia de contenção induzida (TCI) é uma intervenção terapêutica utilizada para recuperar a funcionalidade do membro superior hemiparético de indivíduos com paralisia cerebral (PC). Estudos sobre aplicação da (TCI) em crianças com (PC) são raros. A técnica consiste em imobilizar o membro superior não acometido por 6 horas diárias em um período de tempo de 2 semanas consecutivas. A fisioterapia tradicional é utilizada juntamente com a (TCI), e em conjunto consistem em forçar a utilização do membro hemiparético. O membro afetado é então induzido a se movimentar em repetidos e intensivas atividades.  Realizou-se um estudo sobre a eficácia da terapia de contenção em uma criança do sexo feminino com onze anos de idade apresentando paralisia cerebral espástica à direita por anóxia perinatal. Utilizando o protocolo de contenção por 70% do período vespertino durante 2 semanas associado a 3 horas de exercícios supervisionados. Foi constatada como os principais benefícios da técnica de contenção a melhora do movimento, estabilização do ombro, diminuição das reações associadas e melhora do membro superior parético.

O aprendizado motor e sensitivo ocorre principalmente pela interação da criança com o ambiente. Segundo Mark et al (2006), a utilização do membro superior não funcional através do uso da Contenção Induzida (CI) estimula áreas corticais motoras antes não estimuladas, produzindo movimento voluntário e aprendizado, o que gera importantes mudanças na plasticidade neural.  

Gordon et al., (2006), comprovaram a eficácia da Contenção Induzida (CI) em crianças com paralisia cerebral do tipo hemiparética com diferentes idades. Em seu estudo havia 20 crianças com diferentes idades divididas em 2 grupos: um com 12 crianças com a faixa etária entre 2-8 anos e outro com idade entre 9-13 anos utilizando a (CI) por 6 horas por dia durante 10 dos 12 dias consecutivos associada a jogos e atividades funcionais. Observaram-se melhoras significativas na eficiência do movimento da mão envolvida, nos movimentos ambientais e nas limitações funcionais.

Taub et al., (2004), realizaram um estudo sobre a aplicabilidade da terapia de contenção (TC) com 18 crianças, com diagnostico de (PC) do tipo hemiparética entre 7 meses e 12 anos de idade a onde as mesmas foram divididas aleatoriamente entre o uso da intervenção por 6 horas durante 21 dias consecutivos e a fisioterapia convencional. As avaliações foram realizadas antes e depois e três semanas do término do tratamento, além de um acompanhamento por seis meses das crianças tratadas. Obteve como resultados: ganhos significantes na qualidade e quantidade dos movimentos afetados incluindo aumentos no uso do membro superior não funcional. Os benefícios foram mantidos após seis meses do tratamento com uma melhora evidente também na qualidade de vida das crianças com paralisia cerebral do tipo hemiparesia.

Sung et al., (2005) estudaram a eficácia da terapia de contenção ou terapia de uso forçado em crianças com paralisia cerebral hemiparética. O grupo era composto por 31 crianças, com idade de dois a quatro anos. Essas crianças foram divididas em dois grupos onde 18 seriam tratados com a terapia de uso forçado (TUF) e 13 faziam parte do grupo controle. Quinze pacientes do grupo (TUF) e 6 do grupo de controle tiveram hemiplegia à direita, 3 do grupo (TUF) e 7 do grupo controle tiveram hemiparesia à esquerda. Poderiam ser incluídos neste estudo com diagnóstico de PC hemiparética, com 8 anos de idade ou menos, boa saúde e com independência par caminhar. No grupo TUF havia 10 meninos e 8 meninas e no grupo controle 5 meninos e oito meninos. Como intervenção, foi usado o seguinte método: no grupo TUF foi utilizado uma órtese que um se estendeu da região inferior do cotovelo até a ponta dos dedos da extremidade não afetada por um período de seis semanas, e terapia ocupacional (TO) por duas vezes na semana com duração de trinta minutos. O grupo controle recebeu tratamento de TO idêntico ao que foi dado ao grupo TUF pelo mesmo período. Os dois grupos tiveram os membros hemiparéticos afetados e avaliados antes e depois do tratamento recebido. Após seis semanas foi constatado que o grupo TUF obteve índices de melhora da função do membro hemiparético, quando comparado ao grupo controle. Concluiu-se que a terapia de uso forçado juntamente com a reabilitação convencional se mostra mais eficaz quando comparado à utilização da reabilitação dos dois tipos de tratamentos melhoram o uso da extremidade superior afetada de crianças com Paralisia Cerebral hemiparética.

Brandão et al., (2009), investigaram quais as mudanças longitudinais ocorreriam no uso do membro superior hemiparético de três crianças com Paralisia Cerebral que foram submetidas ao tratamento com Terapia de Contenção. As crianças tinham entre 8 e 11 anos de idade e usaram um splint na extremidade superior não afetada por dez horas por dia com três horas diárias de terapia incluída durante dez dias. Demonstrou se que houve melhora na qualidade e freqüência de uso do membro acometido e destreza manual do mesmo.

Eliasson et al., (2005), realizaram um estudo em crianças com (PC) do tipo hemiparética  espástica e comparou-as a um grupo controle. Obteve como resultado melhoras significativas na utilização da extremidade superior afetada, do grupo tratado com a terapia de contensão quando comparado ao grupo controle que recebeu apenas tratamento pediátrico convencional. Nesse estudo 21 crianças fizeram uso de uma luva de retenção por 2 horas por dia no membro superior não afetado durante um período de dois meses e mesmo após 4 meses do termino do tratamento as melhoras obtidas permaneceram significantes.

Em um estudo sobre os efeitos da terapia de movimento induzido na paralisia cerebral hemiparética Brandão (2007) conclui que a terapia de movimento induzido associado ao treino intensivo promove melhoras da espontaneidade e qualidade do membro superior afetado repercutindo em ganhos funcionais importantes em tarefas de rotina diária.

Melato e Oliveira (2008) realizaram um estudo para verificar possíveis melhoras da função em um dos membros superiores hemiparéticos de cinco crianças com diagnóstico de Paralisia Cerebral (PC) do tipo hemiparética espástica após uso da Terapia de Contenção Induzida (TCI). Dessas crianças três eram meninas e dois meninos, e estas foram avaliadas antes e após o tratamento. Foi feito um estudo experimental, onde as crianças tiveram os membros superiores sadios restritos por seis horas com realização de um programa de atividades diárias por um período de duas semanas. Foi  então concluído que o uso da (TCI) pode ser benéfico e adequado para crianças com (PC) hemiparética.

Metodologia

Trata-se de um estudo quantitativo descritivo realizado na clínica escola de fisioterapia da faculdade Anhanguera de Anápolis compreendido entre os meses de setembro e outubro de 2011.

A amostra constitui-se de uma criança, do sexo masculino, com sete anos de idade com diagnóstico de paralisia cerebral hemiparética à esquerda submetido a um protocolo adaptado de tratamento com contenção do tipo luva durante o período de 4 semanas por 5 horas diárias e associadas ao tratamento fisioterapêutico 1 uma vez por semana com repetições baseados nos itens avaliados da escala funcional de Fulg-Meyer.

Foram utilizados dados coletados em duas avaliações do paciente por uma terapeuta ocupacional com tópicos baseados na escala funcional de Fugl Meyer realizando-se uma avaliação pré tratamento e a segunda avaliação após término do tratamento com a terapia de contenção.

Este artigo foi submetido à validação pelo Comitê de Ética nº 1255, pesquisa com seres humanos da Anhanguera Educacional. Antes de ser conduzido ao tratamento o paciente e seus familiares foram esclarecidos a respeito dos objetivos do estudo e procedimentos a serem realizados.

relato de caso


O atendimento do paciente foi executado na Clinica Escola de Fisioterapia da Anhanguera de Anápolis está localizada na Avenida Universitária, 638, Bairro Maracanã em Anápolis, Goiás. Entre os meses de agosto e setembro de 2011.

O estudo foi realizado com uma criança, do sexo masculino, com sete anos de idade original da cidade de Goianápolis GO, com diagnóstico de paralisia cerebral hemiparética à esquerda sem déficit cognitivo, complicações ortopédicas graves ou contraturas musculares e limitações na marcha. Apresenta limitação de movimentos com o membro afetado durante a realização de alguns tipos de atividades de vida diária.

O tratamento consistiu na imobilização do membro superior funcional (direito) com uma luva de restrição, gerando estimulação do membro superior esquerdo parético através de exercícios repetitivos da escala de Fulg-Meyer possibilitando ao paciente contato com o ambiente e movimentação funcional.  Foi utilizado um protocolo adaptado de tratamento de cinco semanas, com 5 horas de restrição diárias associada à realização exercícios supervisionados pelos terapeutas. Os pais foram orientados a estimular a criança durante a utilização da contenção no ambiente domiciliar com diferentes tarefas e  supervisionar a mesma durante sua utilização.

Resultados

Os resultados obtidos pela criança no Protocolo do Desempenho Físico de Fugl-Meyer (Tabela 1) se mostraram favoráveis nos seguintes itens: sinergia flexora, sinergia extensora, flexão de ombro 90° e nas atividades de preensão 1 e 5. A pontuação da tabela 1 é obtida da seguinte maneira: 0= não realiza; 1= consegue parcialmente;  2= consegue  perfeitamente. Os itens com pontuação maior que 2 são compostos por vários movimentos e então somados.

O item sinergia flexora é composto pelos movimentos de elevação, retração de ombro, abdução + 90°, rotação externa, flexão de cotovelo e supinação. No movimento de abdução passou de 1 para 2 pontos, e  no movimento de supinação de 0 para 1 ponto, o que observa melhora de 4 para 6 pontos em sinergia flexora. Os movimentos de adução de ombro, rotação interna, extensão de cotovelo e pronação compõem a o item sinergia extensora, que pontuou 4 pontos na pré-intervenção e passou para 5 pontos na pós-intervenção, observou-se melhora somente no movimento de adução de ombro. Outro movimento que obteve significativa melhora é o de flexão de ombro 90°, que de 0 evoluiu para 1 ponto após o tratamento. Neste item observou-se que o paciente diminuiu a compensação (movimento de abdução) para realizar a flexão de ombro. Nas atividades de preensão 1 e 5 o paciente evoluiu de 1 para 2 pontos, indicando melhora na força para movimento de preensão. Os movimentos restantes da tabela mantiveram a pontuação.

A variação de escores obtida pelo paciente apresentou 32 pontos na pré-intervenção e 38 pontos na avaliação final, com evolução de 15%.

     

Tabela 1: Resultados obtidos pelo paciente na avaliação pré e pós-intervenção, Protocolo do Desempenho Físico de Fugl-Meyer.

Atividades

Pré-intervenção

Pós-intervenção

Movimentação Passiva
Ombro	2	2
Cotovelo	2	2
Antebraço	2	2

Função Motora de Membro Superior
Sinergia Flexora	4	6
Sinergia Extensora	4	5
Mão a coluna lombar	1	1
Flexão de ombro 90	0	1
Prono-supinação (cotovelo 90° e ombro 0°)	0	0
Abdução de ombro a 90° com cotovelo estendido e pronado	2	2
Flexão de ombro de 90° a 180°	2	2
Prono-supinação (cotovelo estendido e ombro fletido de 30° a 90°)	0	0

Controle de punho e mão
Cotov. 90°, ombro 0° e pronação, c/ resistência	1	1
Máxima flexo-extensão de punho, cotovelo 90°, ombro 0°, dedos fletidos e pronação	1	1
Dorsiflexão com cotovelo a 0°, ombro a 30° e pronação, com resistência	0	0
Máxima flexo-extensão, com cotovelo 0°, ombro a 30° e pronação	0	0
Circundução	0	0
Flexão em massa dos dedos	1	1
Extensão em massa dos dedos	1	1
Preensão 1	1	2
Preensão 2	1	1
Preensão 3	0	0
Preensão 4	1	2
Preensão 5	1	1
Tremor	2	2
Dismetria	2	2
Velocidade	1	1

TOTAL

32

38

      Fonte: Santos, Lino, 2011.

5.    discussão

A utilização da terapia de contenção demonstrou ser um técnica  eficaz na melhora da motricidade grossa e fina de uma criança com sete anos de idade com diagnóstico de paralisia cerebral hemiparética  submetido a um protocolo adaptado de tratamento.

A utilização da técnica de contenção como forma de tratamento em pacientes pediátricos é recente e com caráter inovador e decorrerente da necessidade de possibilitar a criança com paralisia cerebral hemiparética a utilização de seu membro superior não-funcional na experiência com ambiente. E sua utilização possui sua base teórica na superação do desuso aprendido e na reorganização cortical uso-dependente (Assis, 2006).

Trapani e Nicola (2008), analisaram os efeitos da Terapia de Contenção (TC) em duas crianças com Paralisia Cerebral do tipo hemiparética. Utilizando um protocolo de tratamento com 3 horas durante 15 dias contínuos por meio de uma órtese, onde 2 horas eram realizadas tratamento fisioterapêutico e uma hora livre para atividades de vida diária. As crianças foram avaliadas antes e após o tratamento através da escala de Fugl-Meyer e o Teste de Habilidade Motora. No protocolo de Fugl-Meyer observou-se melhora de 20% do sujeito 1 e de 15% do sujeito 2. As duas crianças obtiveram melhoria na funcionalidade, percepção, ganho de amplitude de movimento principalmente de punho e dedos e melhora da motricidade do membro parético, evidenciando assim a eficácia do tratamento utilizado em crianças com paralisia cerebral hemiparética. Observaram também a importância de apronfundar conhecimento sobre os  mecanismos neuroplásticos possivelmente ocorridos durante o processo de aplicação da técnica. Relatam ainda que antes do tratamento as atividades da criança não tinham a colaboração do membro acometido, e que durante a aplicação do protocolo ela voluntariamente iniciava estas atividades com o membro parético mesmo quando não estava utilizando a contenção, evidenciando então os efeitos imediatos da técnica. A criança se vê obrigada a utilizar o membro afetado por estar com o membro sadio restrito, o que leva a ocorrer aprendizado, neuroplasticidade e reorganização cortical uso-dependente. A repetição de movimentos durante as atividades utilizadas no protocolo faz com que estas se tornem cada vez mais fáceis, com movimentos mais normais que anteriormente e melhor aceitação da restrição do membro funcional , o que diminui também a negligência do membro parético.

Outro estudo demonstrando tal eficácia desta terapia foi o de Smania et al (2009) com 10 crianças com (PC) do tipo hemiparética com idades entre um e nove anos. O método utilizado foi a restrição do membro funcional por duas horas por semana durante cinco semanas ao realizar atividades diárias. Foram utilizados dois testes de boa confiabilidade para avaliar o valor de uso e desempenho funcional do membro superior afetado. Apesar dos diversos estudos terem sidos realizados com crianças de diferente idades os resultados permaneceram iguais ou relativamente  semelhantes o que indica que a terapia de contenção constitui-se um técnica eficaz na melhora funcional  em diferentes idades.

Apesar do grande sucesso funcional na utilização da terapia de contenção poucos tem sidos os estudos que difundem a técnica aos profissionais da saúde e aos pais de crianças com paralisia cerebral. Em todos os estudos analisados não houve consenso sobre o tempo de utilização da contenção em horas por dia e período de dias além da forma de analise dos dados (escalas) impossibilitando assim comparações mais fidedignas entre os autores, mas apesar do protocolo que foi utilizado neste estudo possuir menor período de  tempo em comparativamente aos demais estudos, os resultados apresentados foram semelhantes. Os estudos diferem também quanto a idade dos pacientes que fizeram uso dos dispositivos apesar de crianças com idade maior apresentarem resultados parecidos ou iguais a crianças de idade inferior (Gordon, 2006; Brandão, 2009 ; Taub  2004). Os resultados analisados antes e depois da terapia de contenção nos permitiu observar a eficácia funcional da técnica na motricidade grossa e fina associada a fisioterapia utilizando exercícios específicos dos movimentos da escala de Fugl-Meyer e que a mesma se apresenta como uma técnica de baixo custo.

Pode-se dizer que o tratamento com terapia de contenção não é de fácil aplicação em crianças, que  frequentemente se irritam no início do tratamento pela restrição do membro sadio. Deve-se então incentivar a criança durante a utilização da técnica, através de dinamismo e interatividade durante as repetições dos movimentos realizados. Os pais também devem ser estimulados a dar continuidade e seguir corretamente o protocolo utilizado durante o tratamento para que ao final deste a expectativa de melhorias seja alcançada.

6.    Conclusão

Este repetitiva pode ser um tratamento eficaz para a melhora da motricidade grossa e fina e qualidade do uso do membro superior parético de crianças com paralisia cerebral do tipo hemiparética. relato de caso sugere que a terapia de contenção associado à movimentação   funcional .


Referências

ASSIS, R. D.; CHAMLIAN, T. R.; SILVA, M. F.; OTTA, S. M. Terapia de Restrição para uma criança com paralisia cerebral com hemiparesia: estudo de caso. Revista Acta Fisiatrica. São Paulo, 2006. Disponível em: <http://www.actafisiatrica.org.br/v1/controle/secure/Arquivos/AnexosArtigos>. Acesso em: 27 fev. 2011.

BRANDÃO. M. B., et al. Efeitos da terapia de restrição por movimento induzido em crianças com hemiplegia: desenho experimental de caso único. Revista Brasileira de Fisioterapia. São Paulo, 2009. Disponível em:<http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S141335552009000600010&script=sci_abstract&tlng=pt>. Acesso em: 4  abr. 2011.


ELIASSON AC, Krumlinde-Sundholm L, Shaw K, Wang C. Effects of constraint-induced movement therapy in young children with hemiplegic cerebral palsy: an adapted model. Dev Med Child Neurol. Stockholm- Sweden. 2005 . Disponível em: <http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1469-8749.2005.tb01132.x/pdf>  Acesso em: 02 de Março 2011.


GORDON, A. M.; JEANNE, C.; WOLF, S. L. Efficacy of constraint-induced movement therapy on involved upper-extremity use in children with hemiplegic cerebral palsy is not age-dependent. Revista Pediátrica. EUA, 2006. Disponível em: <http://pediatrics.aappublications.org/cgi/pmidlookup?view=long&pmid=16510616>. Acesso em 28 fev. 2011.


LÜDKE, Menga e ANDRÉ, Marli E. D. A. Pesquisa em educação: abordagens qualitativas. São Paulo: EPU, 1986.

Maki T. et al. Estudo de confiabilidade da aplicação da escala de Fugl-Meyer no Brasil. Rev. bras. fisioterapia. Campinas-São Paulo, 2006. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/rbfis/v10n2/v10n2a06.pdf>. Acesso em: 07 de mar 2011.

Mark V.,W., Taub E, Morris, DM. Neuroplasticity and constraint-induced movement therapy. Jornal Minerva Médica. Alabama-USA, 2006. Disponível em: <http://www.minervamedica.it/en/journals/europa-medicophysica/article.php?cod=R33Y2006N03A0269>. Acesso em: 04 de Mar 2011.

Melato J, G. e Oliveira L, L. Efeitos de um modelo adaptado da terapia de movimento induzido por restrição na funcionalidade de crianças com paralisia cerebral hemiplégica espástica. Universidade Federal de Juiz de Fora, Juiz de Fora-São Paulo, 2008.

Disponível em:<http://www.ufjf.br/facfisio/tccs/2%C2%BA-semestre-2008>.  Acesso em: 23 de março de 2011.

NITRINI,R. BACHESCHI,L.A. A neurologia que Todo Médico Deve Saber. 2 ed São Paulo: Atheneu, 2010, cap. 25.1, p.441-445.

SHEPHERD, R. B. Fisioterapia em Pediatria. 3. ed. São Paulo: LCT, 1995.

Sung, IY. et al. Efficacy of Forced-Use Therapy in Hemiplegic Cerebral Palsy. Archives of Physical Medicine and  Rehabilitation. Seoul- Korea, 2005. Disponível em: <http://www.archives-pmr.org/article/S0003-9993(05)00513-7/abstract>. Acesso em: 17 de março 2011.

TAUB, E., et al.. Efficacy of Constraint-Induced Movement Theraphy for Children With Cerebral Palsy With Asymmetric Motor Impairment. NCBI .     Alabama – EUA,                 2004.        Disponível em: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19729391> Acesso em: 15 fev. 2011.

SMANIA, N. et al.. A modified constraint-induced movement therapy – CIT program improves paretic arm use and function in children with cerebral palsy. Jornal Minerva Médica. Verona – Itália, 2009. Disponível em: <http:// www.minervamedica.it/en/ journals/ europamedico physica/article.php?cod=R33Y2009N04A0493> Acesso: 20 fev. 2011.

STOKES, M. Neurologia para Fisioterapeutas. 3. ed. São Paulo: Editorial Premier, 2000.


Tortoreli, J. B. et al. A influencia da terapia de contensão induzida na funcionalidade do membro superior de crianças com paralisia cerebral. Revista Científica da Faculdade de Educação e Meio Ambiente. Ariquemes – Rondônia, 2010. Disponível em: <http://www.faema.edu.br/revistas/index.php/Revista-FAEMA/article/view/28/24>. Acesso em: 27 de fevereiro 2011.


TRAPANI, A. e NICOLA, A. R .  Análise dos efeitos da terapia de contenção e uso forçado em crianças portadoras de paralisia cerebral do tipo hemiplegia espástica. Arquivos Brasileiros de Paralisia Cerebral. São Paulo, 2007.

TRALDI, M. C. e DIAS, R. Monografia passo a passo. Campinas: Alínea, 2011.


Autores: Marcos Giowane de Santana Lino, Dayanne Gonçalves dos Santos e Mário Magalhães Netto

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