Síndrome de Pusher

Alterações posturais, de verticalidade, de controle de tronco e de balance, frequentemente ocorrem em pacientes portadores de seqüela de Acidente Vascular Encefálico (AVC). Tais déficits podem ser causados por diversas alterações na integração sensoriomotora. (CECATTO, 2008)

A compreensão dos mecanismos de controle postural vertical reverte-se de grande relevância, tanto em situações fisiológicas como diante de síndromes neurológicas específicas. A percepção da posição vertical tem como única referência absoluta a aceleração da gravidade. Sua concepção dependeria do reconhecimento da posição do corpo em relação a objetos através da visão, de aferências graviceptivas e proprioceptivas. Pessoas normais possuem a habilidade de posicionar visualmente uma linha vertical quase sem angulações em relação à Terra. Apresentam ainda a capacidade de orientarem seus corpos com a vertical corretamente sem a utilização da visão. Estes componentes são indispensáveis para o controle postural estático e dinâmico. (PONTELLI, 2005)

A postura estática humana é mantida através de um programa postural central assistido por várias modalidades sensoriais, principalmente de origem vestibular, visual, muscular, cutânea e interoceptiva. Juntos, estes sistemas interagem para a estabilização e representação postural do corpo. (PONTELLI, 2005)

Diversas alterações de equilíbrio e de verticalização corporal podem ser atribuídas à paresia decorrente de lesões encefálicas. Nestes casos, o paciente utiliza o membro não-parético para correção da postura. Outras alterações de equilíbrio estão presentes na síndrome de Wallemberg, na astasia talâmica e na síndrome de Pusher. (PONTELLI, 2005)

A síndrome de Pusher tem sido considerada uma das mais intrigantes alterações de controle postural encontradas em pacientes com lesão encefálica. Pacientes com esta síndrome, ao invés de se puxarem na tentativa de sustentarem seus corpos, empurram-se em direção ao lado parético utilizando o membro não-afetado. Quando estáticos, tanto sentados como em posição ortostática, apresentam uma inclinação contra lateral à lesão encefálica. Diante da tentativa de correção passiva, esses pacientes utilizam o lado não-afetado para resistir à correção, recatando insegurança e medo de cair. (PONTELLI, 2005)

Na fase aguda, após uma lesão cerebrovascular, muitos pacientes apresentam transitoriamente sintomas típicos dessa síndrome; no entanto em pouco tempo, desenvolve-se na maioria deles o quadro mais clássico de uma hemiplegia e, em algumas semanas, atingem certa medida de independência. (DAVIES, 2008)

Após a instalação da hemiplegia, o paciente sente dificuldade de mover o seu tronco em relação à tração da gravidade, independentemente de que tipo de atividade muscular seja necessário. Os músculos abdominais mostram uma notável perda de atividade e tônus. O umbigo é puxado para p lado não afetado. A parede abdominal inteira tem uma aparência hipotônica, e a hipotonia é confirmada pela falta total de resistência ao estiramento, à palpação. A perda resultante do controle do tronco tem efeitos de longo alcance, e é em certa extensão mais incapacitante do que o comprometimento da musculatura do braço e perna, sendo que, a estabilização proximal influencia os membros profundamente. (DAVIES, 1996)

De acordo com (DAVIES, 2008) apesar das dificuldades evidentes na reabilitação desses pacientes, não existe até agora nenhuma explicação plausível de como a síndrome de pusher se manifesta em cerca de 10% dos casos após o primeiro AVC. Em contrapartida, outros autores encontraram, na maioria dos pacientes que só apresentaram os sintomas típicos após quatro semanas, lesões pronunciadas no lobo parietal direito e em suas ligações com o tálamo lateral. Todas essas lesões eram na área de abastecimento da artéria cerebral média.

Independentemente de quais fatores podem contribuir para a formação da síndrome, é da maior importância ajudar o paciente com um programa de tratamento específico para superar essas dificuldades.

Diante de tal pesquisa, o artigo tem a finalidade de expandir os conhecimentos referentes à patologia apresentada pela paciente, assim como buscar as maneiras de tratamento mais adequadas para o caso, podendo desta maneira levar a paciente à uma diminuição de suas incapacidades associadas na melhora da qualidade de vida.

MATERIAS E MÉTODOS

Paciente G.B do gênero feminino, 74 anos de idade, etnia branca, procurou atendimento fisioterápico na clínica escola de fisioterapia da Universidade do Oeste de Santa Catarina (UNOESC), devido indicação médica diante de diagnóstico médico de Síndrome de Pusher.

Na anamnese foram colhidos dados a respeito da História da doença atual (HDA), história da doença pregressa (HDP), história sobre o uso de medicamentos (HM) e história de antecedentes familiares (HF).

A avaliação fisioterapêutica foi realizada por uma examinadora, que constou de anamnese, exame físico, exame neurológico e avaliação funcional. O instrumento de avaliação utilizado foi à ficha de avaliação neurofuncional da clínica escola da UNOESC.

No exame físico avaliaram-se a postura da paciente, os sinais característicos da síndrome de pusher, atividades funcionais que consegue realizar de maneira independente, contraturas musculares e edema.

No exame neurológico foram realizados os testes de sensibilidade superficial e profunda, e avaliado o tipo de tônus muscular.

No tratamento fisioterápico foram aplicados exercícios de fortalecimento e manutenção de tronco em linha média, liberação da musculatura cervical e cintura escapular, atividades funcionais com MSE, descarga de peso em MMII, treino de atividades como passar de deitado para sentado, sentado para em pé, estímulos verbais e visuais do lado hemiplégico.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

A anamnese foi realizada na presença da filha que acompanhou a paciente devido a mesma precisar de ajuda para locomover-se. Esta relatou que no mês de janeiro do ano de 2005, a paciente estava nas dependências do quarto em sua própria casa e subitamente teve uma queda em decorrência de um Acidente Vascular Encefálico (AVE) do tipo isquêmico. No momento foi socorrida e dirigiu-se imediatamente ao hospital, onde ficou internada por um período referente à 3 dias na UTI, seguidos de mais 12 dias no quarto, situado no posto 3 de atendimento. Faz fisioterapia desde o mês de abril do ano de 2005. A filha e a paciente referem melhora significativa percebida após o início do tratamento direcionado. Ainda apresenta dificuldade para realizar suas atividades de vida diária (AVD s), devido a hemiplegia/síndrome.

Durante a avaliação neurofuncional pode-se perceber a presença de hemiplegia à esquerda, padrão extensor em MIE acompanhado de abdução e rotação externa e padrão flexor em MSE, postura cifótica e lateralizada à esquerda, contratura muscular em trapézio superior, cabeça rotada à direita, lado parético alongado, capacidade prejudicada em perceber estímulos do lado parético, falta de expressão no hemilado esquerdo da face, centro de gravidade voltado para a esquerda.

Para (DAVIES, 2008), a extensão das dificuldades varia de paciente para paciente, e nem sempre os problemas se relacionam diretamente com a perda da capacidade de movimentos ativos. A síndrome em sua forma mais grave é caracterizada pelos problemas a seguir no exemplo de um paciente com o lado esquerdo parético.

1.A cabeça do paciente fica rotada para a direita e, ao mesmo tempo, deslocada lateralmente para a direita. A distância do ombro direito para a nuca fica nitidamente encurtada. Quando o paciente se senta, não consegue relaxar os músculos a fim de possibilitar que a cabeça tenha uma inclinação lateral para o lado parético; porém, para o lado saudável, a cabeça se move livremente.

2.A capacidade de o paciente perceber estímulos, que chegam a ele pelo lado esquerdo, é restringida em todas as modalidades de percepção. Alguns estudos afirmam que há um abandono contralateral grave, relacionado com lesões no lobo parietal. O paciente não é mais capaz de dar atenção para o mundo contralateral, este não existe mais para ele.

a)Tátil ou tátil-cinestésico: A sensibilidade pode estar quase totalmente extinta ou nitidamente limitada, mas até mesmo quando o paciente tem êxito em testes formais ele irá negligenciar o lado parético no momento em que se move, ou não irá se concentrar especialmente nesse lado - como em uma situação de teste. Seu membro superior paralisado pode ficar pendurado ao lado da cadeira de rodas e, até mesmo, enredar-se na roda. Quando o terapeuta o ajuda a juntar as mãos, talvez o paciente tente juntar sua mão saudável com a do terapeuta, em vez de ajuda-la com sua própria mão.Geralmente ele veste apenas a metade direita do corpo.

b)Visual: O paciente não vê os objetos em seu lado esquerdo. Quando tem adicionalmente uma hemianopsia, ele não rotará a cabeça para compensar essa perda do campo visual. Mesmo quando não se pode provar a existência de hemianopsia, ele não reparará em estímulos visuais que estejam chegando pelo lado esquerdo e, frequentemente, choca-se com a cadeira de rodas em objetos que estejam desse lado em seu caminho. Como sua cabeça fica voltada para a direita, o âmbito visual não mais percebido estará situado diretamente à sua frente, e seu campo visual fica seriamente limitado.

c)Auditivo: o paciente não ouve quando lhe dirigem a palavra pelo seu lado esquerdo e, por esse motivo, pode ser considerado surdo. No entanto em testes formais, sua audição não apresenta deficiência.

3.O paciente sofre de falta de capacidade de expressão do rosto. O rosto fica imóvel e, quando ativado, é apenas unilateralmente com hiperatividade do lado direito.

4.A voz é monótona, tem pouco volume e a respiração não é bem controlada.

5.Quando o paciente está em decúbito dorsal na cama, seu lado parético fica alongado da cabeça ao pé. Especialmente saliente é a discrepância entre o lado direito e do tronco e o esquerdo. O lado direito parece estar encurtado. O quadril direito se estende ativamente, com o joelho em leve postura de flexão, e o calcanhar faz pressão contra a base de apoio. O paciente mantém a cabeça erguida ativamente sobre o travesseiro até ser estimulado verbalmente a relaxá-la. Ao mesmo tempo, o lado esquerdo fica retraído; ombro, tórax, e pelve estão mais fundos que no lado direito. Por esse motivo, o membro inferior esquerdo fica rotado.

6.Mesmo quando o paciente fica deitado, completamente apoiado em uma maca larga ou na cama, ele se agarra com a mão saudável na beirada porque tem medo de cair.

7.As dificuldades são ainda mais evidentes quando o paciente está sentado. A cabeça se mantém rigidamente em direção ao lado direito, e o lado direito do tronco se encurta nitidamente. O lado parético fica alongado e o umbigo deslocado para a direita, tornando-se claramente reconhecível a hipotonia da musculatura abdominal no lado esquerdo. O peso permanece no lado esquerdo. A tentativa de transferir o peso para o lado direito esbarra em forte resistência com a ajuda de sua mão saudável.

8.Uma transferência para a cadeira de rodas apresenta grandes dificuldades, já que o paciente impulsiona para trás e para longe do membro inferior saudável, que na verdade deveria sustentá-lo. Ele repele vigorosamente com a mão direita e o pé direito na direção oposta.

9. Na cadeira de rodas, o paciente adota uma postura típica. Seu tronco fica flexionado e encurtado no lado direito, a cabeça fica voltada para a direita e o membro superior direito fica em movimento. Ele se afasta pressionando o encosto de braço, o assento ou a roda da cadeira de rodas. Por meio da hiperatividade do lado direito, alonga-se ainda mais o lado esquerdo hipotônico do tronco, levando a uma elevação do cíngulo do membro superior no lado esquerdo.

10.Quando se flexiona para frente para se levantar ou para se transferir para a cama, o paciente empurra em direção ao lado parético, encurtando nitidamente o tronco no lado saudável.

11.Em posição ortostática, o centro de gravidade do corpo fica transferido para a esquerda, de tal modo que a linha traçada do pé saudável até o esterno correria obliquamente em relação ao solo. O encurtamento do lado saudável do tronco se torna ainda mais evidente em razão da hiperatividade quando ele está em pé. A cabeça é fixa em uma inclinação lateral e rotada para o lado saudável. Muitos pacientes flexionam o tronco para frente e sobre os quadris e não conseguem ficar em pé eretos.

12.Quando é possível andar com o paciente, o membro inferior paralisado se aduz tão fortemente que, quando é levado à frente até pode cruzar na frente do membro inferior saudável. O paciente tem dificuldade para dar um passo com o membro inferior lesado, já que não consegue transferir antes seu peso para o lado saudável.

13.Ele tem dificuldades consideráveis para reaprender a se vestir por conta própria ou, em geral, para realizar as atividades cotidianas.

14.A mão saudável parece desajeitada quando ele tenta fazer algo que requer habilidade.

A cabeça do paciente permanece rigidamente em uma posição, devido à tração exagerada de alguns grupos musculares. Ele pode manter sua cabeça em uma posição fixa na sua tentativa de manter-se ereto ou de compensar reações inadequadas de equilíbrio, e deixa de fazer gestos costumeiros que os outros esperam. (DAVIS, 1996)

Devido a perda ou redução das modalidades sensitivas no seu lado afetado, o paciente deixa de virar sua cabeça para olhar alguém que está se dirigindo a ele, particularmente se essa pessoa o fizer pelo lado afetado. Os pacientes frequentemente tem dificuldade para fazer contato ocular com as pessoas que estão no lado afetado em relação à sua linha média. (DAVIS, 1996)

Para os testes da sensibilidade superficial e profunda, apresentou hipestesia em todo hemilado parético esquerdo para sensação de temperatura, dor, tato. grafestesia, estereognosia, noção de profundidade.

Na investigação das queixas sensoriais, várias modalidades são testadas por vez, e a distribuição de qualquer anormalidade é traçada com referência particular à raiz e aos territórios dos nervos periféricos normais. O tato é avaliado com um chumaço de algodão, que é aproximado, de maneira cuidadosa, de uma pequena região da pele. O paciente fica deitado, com os olhos fechados, e faz um sinal cada vez que sente o estímulo. Essa apreciação depende de fibras que atravessam a coluna posterior da medula espinhal no fascículo grácil e cuneiforme. A dor é testada pedindo-se ao paciente que indique se a ponta de um alfinete parece afiada ou rombuda. A apreciação de temperatura é avaliada pela aplicação de objetos quentes ou frios à pele. A apreciação de dor e temperatura depende da integridade dos tratos espinotalâmicos laterais (GREENBERG, et al, 2005).

O plano de tratamento teve como objetivos o ganho de simetria de tronco, correção postural, ganho de equilíbrio, melhora da marcha, diminuição do padrão hemiplégico, melhora das atividades funcionais, descarga de peso do lado parético.

Foram usados como conduta terapêutica no decorrer das sessões exercícios de fortalecimento e manutenção de tronco em linha média, liberação de musculatura cervical e cintura escapular, treino de atividades funcionais com MSD, descarga de peso em MMII, treino de atividades como passar de deitado para sentado, sentado para em pé, estímulos táteis, verbais e visuais do lado hemiplégico.

São especialmente importantes as atividades que possibilitam ao paciente sustentar o peso em sem membro inferior paralisado-por exemplo, fazer a ponte deitado, extensão de joelho e trabalho de reações de equilíbrio em todas as posições. Durante as tarefas para solucionar problemas, o terapeuta conduz as mãos do paciente para superar os distúrbios de percepção que sempre existem. Ao fazê-lo, o terapeuta procede segundo o princípio de, durante as atividades, transmitir informações tátil- cinestésicas claras sobre todo o seu corpo. (DAVIS, 2008)

Para (DAVIS, 2008) o tratamento específico para a síndrome de pusher baseia-se em: a) Restabelecer a liberdade de movimento da cabeça, visto que, é essencial liberal a cabeça de sua fixação lateral e rotação para o lado saudável, a fim de que seja conservada em especial uma flexão lateral sem resistência para o lado parético, ou para o que ela seja recuperada; b) Estimular a atividade nos flexores laterais hipotônicos do tronco, pois decorrente desta hipotonia, o paciente adquire inatividade do lado parético, tendo dificuldades para transferir o peso para o lado saudável. O lado parético fica comprido demais, e o lado saudável se encurta; c) Recuperar a linha vertical mediana quando ficar em pé, quanto mais tempo o paciente ficar sentado em sua cadeira de rodas, mais será reforçada a flexão do membro inferior e do tronco. Por esse motivo, é da mais extrema importância começar a ficar em pé o mais cedo possível. d) Recomeçar a andar: o paciente fica em pé com o lado saudável na maca e, quando a tala for retirada, ele tenta conservar ativamente a extensão de membro inferior. É solicitado a ele que ande em volta da maca e, ao mesmo tempo, tente sentir como seu quadril toca. A maca lhe oferece a orientação necessária para que ele possa se manter ereto. e) Subir escadas, pois é um excelente estímulo. Até mesmo quando o paciente não consegue manter o equilíbrio em pé e não consegue andar sozinho, ele pode subir escadas com ajuda. Por meio dos degraus, ele recebe informações para realizar os movimentos necessários.

Além da fisioterapia motora convencional, o tratamento da sín drome de Pusher deve enfatizar a descarga de peso do lado parético, a auto-correção postural, o uso do sistema e das informações visuais como mecanismos de cueing e as terapias de estimulação e integra ção sensorial. (CECATTO, et al, 2008)

Concluímos com este trabalho que, para que se possa traçar uma conduta eficaz de tratamento e ter bons resultados no que dizem respeito à evolução clinica do paciente, é necessário estar de acordo com o que as pesquisas científicas trazem a respeito da patologia. Logo, podemos optar pelo melhor meio de reabilitação, de acordo com cada quadro clínico.

REFERÊNCIAS

A)CECATTO, Rebeca Boltes; ALMEIDA, Cristiane Isabela. Pusher syndrome after cerebrovascular accident: a case report. Acta Fisiatr 2008; 15(3): 195 201.

B)DAVIES, Patricia M. Hemiplegia- Tratamento para pacientes após AVC e outras lesões cerebrais. 2ª ed. 2008. Barueri- SP.

C)DAVIES, Patrícia M. Exatamente no Centro- Atividade seletiva de tronco no tratamento da hemiplegia no adulto. 1ª ed.1996. São Paulo- SP.

D)DAVIES, Patrícia M. Passos a Seguir- Um manual para o tratamento da hemiplegia no adulto. 1ª ed. 1996. São Paulo- SP.

E)GREENBERG, David A; AMINOFF, Michael J; SIMON, Roger P. Neurologia Clínica. 5ª ed. 2005. São Paulo- SP.

F)PONTELLI, Taiza Elaine Grespan dos Santos, et al. Controle postural na síndrome de Pusher: influência doa canais semicirculares laterais. Revista Brasileira de Otorrinolaringol. V.71, n.4, 448-52, jul/ ago. 2005.

Fonte