Mielomeningocele

Seguindo a sugestão da @minipaty pelo Twitter, hoje o assunto é Mielomeningocele.

A Mielomeningocele, mais conhecida como Spina Bífida, é uma malformação congênita da coluna vertebral da criança, dificultando a função primordial de proteção da medula espinhal, que é o "tronco" de ligação entre o cérebro e os nervos periféricos do corpo humano. Quando a medula espinhal nasce exposta, como na Mielomeningocele, muitos dos nervos podem estar traumatizados ou sem função, sendo que o funcionamento dos órgãos inervados pelos mesmos (bexiga, intestinos e músculos) pode estar afetado.

O primeiro passo para o tratamento é o fechamento que é realizado pelo neurocirurgião, visando a proteção e evitando traumas e infecções (meningites). Essa intervenção de um modo geral dá-se nas primeiras horas de vida.



Cerca de 90% dos pacientes com Mielomeningocele poderão apresentar durante a vida algum tipo de problema urológico que pode variar desde infecções urinárias até a perda de função renal e insuficiência renal com necessidade de diálise e transplante renal. Com os avanços em Urologia pediátrica hoje é possível prevenir estas complicações com exames especializados e acompanhamento rigoroso.

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É muito importante que crianças vítimas desta patologia sejam acompanhadas por profissionais realmente envolvidos com a mesma. Muitas vezes medidas como manutenção de antibióticos profiláticos por tempo prolongado, orientações de esvaziamento da bexiga, eventualmente com auxílio de sondas em intervalos de tempo regulares podem fazer a diferença. É importante que as famílias entendam bem esses tipos de procedimentos.

Veja aqui um exemplo em vídeo

A Fisioterapia

A meta do fisioterapeuta ao se deparar com uma criança com mielomeningocele ou qualquer outra doença do tubo neural, deve ser promover o desenvolvimento o mais próximo possível do normal, de acordo com suas limitações neurológicas, de forma a atingir o máximo de independência possível. Portanto, os objetivos da fisioterapia podem ser resumidos em: promoção das habilidades físicas que levam a independência, aquisição da mobilidade independente, seja deambulando ou através de cadeira de rodas e prevenção da instalação de deformidades.

A anamnese é de suma importância e deve ser realizada tão logo seja possível. Pormenores da gestação, parto e ocorrência familiar são fundamentais para o conhecimento de intercorrências e outros tipos de malformações associadas (DIAMENT, 1996).
O tratamento deve começar imediatamente e, segundo Stokes (2000), pode ser dividido de acordo com as fases da vida do indivíduo:

Período Neonatal:

É importante que o fisioterapeuta realize uma avaliação minuciosa no paciente, principalmente de sensibilidade, motricidade, postura em repouso, movimentos ativos, anormalidades, deformidades e reflexos. Com isto, ele será capaz de implementar um programa de atendimento, baseado em movimentos passivos e alongamentos para manter ou melhorar a amplitude de movimento, manter o trofismo e a força  muscular.

O desenvolvimento da criança tende a ser prejudicado pelo tempo que ela é obrigada a permanecer no ambiente hospitalar, devido as diversas cirurgias as quais pode precisar ser submetida (mielomeningocele, hidrocefalia, incontinência do aparelho urinário e luxação dos quadris). Logo, seu ambiente e seus movimentos serão limitados e escassos em estímulos, isto é, a criança com mielomeningocele, assim como as demais, precisa dos mesmos estímulos para o desenvolvimento de sua percepção e motricidade, os quais não são encontrados no hospital. Portanto, o fisioterapeuta deve orientar os pais a promoverem esses estímulos, orientar a mãe a carregar (e como fazê-lo) a criança constantemente, pois assim, está estimulando o controle cervical que não será conseguido se a criança permanecer a maior parte do tempo sobre o leito.

Nessa fase, as deformidades mais esperadas são o pé eqüinovaro (PEV) e a luxação congênita do quadril. O PEV da criança com mielomeningocele é tratado da mesma forma que o idiopático, embora precisem de cuidados especiais por causa da ausência de sensibilidade e má nutrição cutânea. Normalmente usa-se enfaixamento com bandagens de óxido de zinco, aplicação de talas corretivas e engessamento em série, o que requer cuidado, já que se trata de paciente com déficit de sensibilidade e má nutrição do tecido cutâneo. A luxação congênita do quadril também responde bem ao tratamento convencional (uso de órteses de abdução).

Período Pré-Escolar:

Nesse período, uma reavaliação deve ser feita, onde o fisioterapeuta deve pesquisar os grupamentos musculares ativos (ANEXO A), para que tenha noção de quais músculos poderá se utilizar para promover a independência dessa criança e quais os recursos que ela precisará para que isso aconteça.

O fisioterapeuta passa a visitar a criança em casa e a contar com o apoio dos familiares, que devem ser instruídos a realizar mobilização passiva de todas as articulações, a cada troca de fralda, com o objetivo de manter a amplitude e melhorar a circulação. Quando a criança passa a ter movimentos ativos na parte superior do corpo e membros superiores, estes devem ser estimulados. A criança, como todas as outras, deve ser colocada em todas as posições de decúbito dorsal, ventral e sentada, de forma a promover o desenvolvimento normal

As dificuldades de percepção, função deteriorada da mão e indiscriminação de lateralidade, são responsáveis também por dificultar a deambulação, portanto, associado a um terapeuta ocupacional, deve implementar estratégias adequadas para a superação desses déficits.

A posição ortostática também deve ser estimulada, ainda que a marcha não seja atingida, pois diversos são os ganhos advindos desta conduta, como promoção da independência e da mobilidade, diminuição da ocorrência de úlceras de pressão, de obesidade e de contraturas.

Período Escolar:

Na idade escolar, segundo Stokes (2000), a criança pode ter preferência por usar a cadeira de rodas, para facilitar seu deslocamento. Sendo assim, cabe ao fisioterapeuta ensinar à criança as habilidades necessárias para a independência. Para tanto, ela vai precisar de membros superiores fortes, o que pode ser conseguido por exercícios de fortalecimento em decúbito ventral ou na posição sentada, juntamente com um programa esportivo, que pode ser natação e basquetebol em cadeira de rodas. Isso também é importante no tocante a transferência da cadeira para a cama ou para o vaso sanitário, embora precise se orientado a ter cuidado com a pele anestesiada.  A postura deve ser  avaliada constantemente, já que o paciente em fase de crescimento tende a desenvolver deformidades na coluna, especialmente cifoses e escolioses.

Crianças que optam por usar bengalas ou muletas também precisam de atenção especial. Precisam ser treinadas, de preferência sobre colchões, como devem se apoiar ao caírem eventualmente.

Outro problema que acomete o paciente com mielomeningocele e pode ser um tormento na idade escolar é a incontinência do reto e da bexiga, principalmente nos pacientes com lesões lombossacras. Esses pacientes apresentam incontinência paradoxal ou por transbordamento, isto é, sua bexiga nunca se esvazia completamente: a urina começa a gotejar quando está cheia e a criança não manifesta sensação. O paciente maior pode ser treinado, através da compressão manual (compressão para baixo e para trás no baixo ventre), com o objetivo de favorecer a drenagem vesical O treinamento da evacuação também é bem sucedido, bastando um treinamento para que a criança seja capaz de evacuar a intervalos regulares.

Adolescência:

Durante esta fase, voltam a tona os problemas com a coluna vertebral, podendo ser necessário o uso de órteses.

Fase Adulta:

Na fase adulta o fisioterapeuta torna-se apenas um supervisor, pois acredita-se que o paciente já seja capaz de cuidar de si próprio.
Os maiores problemas podem ser as úlceras de pressão e a obesidade, que podem ser controladas com orientações.

Órteses:

São elas que vão dar ao paciente a segurança necessária para que ele ganhe confiança e independência para que seja capaz de se locomover sozinho. Além disso, muitas são utilizadas para a prevenção de deformidades.

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