HEMORRAGIA PERI E INTRAVENTRICULAR NEONATAL
prematuros., atribuída diretamente a imaturidade da matriz
germinativa, classificando-se em hemorragia subdural, hemorragia
subaracnóide e hemorragia ventricular. Esta divide-se ainda em
hemorragia peri e intraventricular. A hemorragia intra-ventricular
caracteriza-se por hemorragia intra-ventricular nas primeiras 24 e 48
horas de vida, enquanto que a hemorragia periventricular pode ocorrer
dentro de três dias após o nascimento sendo acompanhada ou não de
convulsões tônicas.
A pesquisa realizada é bibliográfica, do tipo exploratória, foi
utilizada documentação indireta, e tem como método de abordagem o
dedutivo.
Este trabalho tem como objetivo esclarecer conceitos, quadros clínicos
e classificações a cerca do referido tema, devido à escassez de
publicações, além de divulgar esta patologia, uma vez que a mesma
afeta recém-nascido prematuro, podendo deixar graves seqüelas e em
alguns casos levar a morte.
HEMORRAGIA INTRACRANIANA
A hemorragia dentro ou ao redor do cérebro é o problema principal nos
recém-nascidos, especialmente quando prematuros atribuídas diretamente
a imaturidade das estruturas cerebrais especialmente nas zonas onde
ocorre a proliferação celular e vascular cerebral: na matriz germinal,
podendo ocorrer ainda em bebês a termo. A hemorragia intracraniana
(Figura 1) ocorre em 20% a mais que 40% de recém-nascidos com peso
abaixo de 1500g ao nascimento, mas é menos comum entre neonatos mais
maduros.
As três principais razões para o surgimento da hemorragia
intracraniana são hipóxia, pressões exercidas sobre a cabeça do
lactente durante o trabalho de parto (tocotraumatismo) e a presença de
matriz germinativa em prematuros. Nos recém-nascidos de termo ou mesmo
nos prematuros, com a anóxia presente ou não, pode ainda ocorrer os
sangramentos intracranianos que, dependendo da localização, determinam
quadros clínicos mais ou menos bem definidos.
Os fatores de risco para a Hemorragia Intracraniana são: trauma
obstétrico, hipotermia arterial, hipóxia, asfixia, muito baixo peso ao
nascer, sexo masculino, gestação múltipla, síndrome do desconforto
respiratório, defeitos nos fatores da coagulação, anormalidade na
agregação plaquetária, acidose, hipercapnia, decúbito dorsal com a
cabeça rodada para o lado entre outros.
A hemorragia intracraniana é classificada em distintas modalidades
clínicas: hemorragia subdural, hemorragia subaracnóide e hemorragia
ventricular. A incidência, a patogenia, a apresentação, o diagnóstico,
o controle e o prognóstico destas hemorragias variam de acordo com as
suas localizações.
No quadro clínico, o paciente evolui com uma alteração abrupta do
tônus muscular, diminuição da atividade, apatia, sinais de choque,
aumento súbito da demanda de O2, abaulamento da fontanela, choro
estridente, olhar parado com ausência de reações pupilares e
convulsões. A suspeita de hemorragia intracraniana requer avaliação
cuidadosa de petéquias cutâneas ou hemorragia em outros locais, sinais
que sugerem uma doença hematológica sistêmica ou vascular, por
exemplo, deficiência de vitamina K, hemofilia ou coagulação
intravascular disseminada.
O exame laboratorial revela acidose metabólica grave, queda do
hematócrito e hipoxemia. O exame ultrasonográfico deve ser feito no
terceiro e no sétimo dias de todos os recém-nascidos pré-termo. A
Tomografia é importante para o diagnóstico de hematomas e infartes
parequimatosos.
O tratamento da maioria das hemorragias intracranianas é de suporte,
exceto quando uma anormalidade hematológica contribui para o
sangramento. O lactente deve receber vitamina K se ela não foi
administrada previamente. Deve-se administrar plaquetas somente se
houver deficiência.
HEMORRAGIA INTRA-VENTRICULAR
A hemorragia intra-ventricular (HIV) do recém-nascido é um distúrbio
característico que ocorre em prematuros ou neonatos a termo de baixo
peso com síndrome da angústia respiratória, caracterizando-se por
hemorragia intra-ventricular nas primeiras 24 e 48 horas de vida. A
lesão inicial neste caso consiste de um infarto hemorrágico da
substância branca periventricular que se rompe secundariamente para
dentro dos ventrículos cerebrais.
A Hemorragia Intra-Ventricular é observada com muito maior freqüência
nos recém-nascidos pré-termos (Figura 2), originando o sangue da
matriz germinativa subependimária. Já nos recém-nascidos a termo, a
HIV resulta primariamente do plexo coróide ou tálamo.
Figura 2: Áreas cerebrais que podem ser afetadas pela hemorragia
intra-ventricular
Com relação à incidência o sangramento a partir da matriz germinativa
subependimária, com ou sem ruptura subseqüente para dentro de um
ventrículo, acontece em aproximadamente 17 a 40% dos bebês nascidos
antes de 34 semanas de gestação. Durante os últimos cinco a dez anos
caiu para 17 a 25%.
Nos recém-nascidos prematuros a menor resistência do crânio associada
a fragilidade vascular, leva a hemorragia intra-ventricular devido a
rotura dos plexos e distensão dos ventrículos laterais. A Hemorragia
Intra-Ventricular pode acontecer no recém-nascido a termo, mas é rara,
já no recém-nascido a termo parece ser um evento raro associado com
hipóxia e trauma.
A patogenia desta doença não está totalmente esclarecida. No processo
normal, a matriz germinativa (uma massa de células embrionárias
presente somente no feto) superpõe-se a cabeça do núcleo caudado.
Depois de 26 semanas de gestação, ela é composta de células gliais, as
quais migram para dentro do cérebro. O tecido de sustentação da matriz
germinativa então involui e quase desaparece em torno de 34 semanas de
gestação. A velocidade máxima de involução acontece entre 26 e 32
semanas, o período de maior risco para o desenvolvimento da Hemorragia
Intra-Ventricular.
A hemorragia nos lactentes prematuros freqüentemente é bilateral e
geralmente se origina na matriz germinativa sobre a parede lateral dos
ventrículos laterais. A maioria dos episódios de sangramento é
subependimal ou tem uma pequena quantidade de sangue nos ventrículos.
Hipóxia, particularmente em lactentes prematuros, freqüentemente
precede sangramento intraventricular. A hipóxia lesa o endotélio
capilar, prejudica a auto-regulação vascular craniana e aumenta o
fluxo sanguíneo cerebral e pressão venosa, tudo isto aumentando a
possibilidade de ocorrer hemorragia.
Os sinais e sintomas clínicos relacionam-se com o resultado da perda
de volume sanguíneo e sua evolução ou da disfunção neurológica.
Podemos encontrar nos sinais de perda sanguínea: choque, palidez,
angústia respiratória, coagulação intravascular disseminada e
icterícia. Com relação à disfunção neurológica temos: fontanela
anterior aumentada, sonolência excessiva, hipotonia, fraqueza,
convulsões, instabilidade de temperatura, sinais de tronco cerebral
(apnéia, movimentos extra-oculares e fraqueza facial).
Os achados clínicos da hemorragia intraventricular do recém-nascido
são variáveis e dependem da magnitude do sangramento. Pequenas
hemorragias periventriculares freqüentemente não produzem sinais
clínicos, porém grandes sangramentos podem causar torpor, convulsões
tônicas ou generalizadas, abaulamento da fontanela anterior e anemia
rapidamente progressiva. Nos casos em que o sangramento é menos
pronunciado, o quadro clínico pode ser caracterizado por febre,
tremores generalizados, tônus muscular aumentado e um excessivo
aumento craniano.
O diagnóstico da HIV é feito por meio de tomografia computadorizada ou
da ressonância magnética. A primeira define muito bem a anatomia
patológica da HIV. Já a segunda, é uma maneira sensível e específica
de identificar a HIV depois dos primeiros dias de vida; as imagens
anormais persistem por até três meses. Porém ambas as formas oferecem
a desvantagem do transporte da criança até a máquina. Para fins de
avaliação clínica, a HIV é graduada pela TC e RM da seguinte forma:
• Grau 1: hemorragia petequial, limitada a substância branca peri
ventricular subependimária;
• Grau 2: hemorragia intraventricular sem ventriculomegalia;
• Grau 3: hemorragia intraventricular com ventriculomegalia;
• Grau 4: hematoma intracerebral com hemorragia intraventricular e
ventriculomegalia.
A ultra-sonografia portátil, ou seja, realizada no leito é o método de
escolha na avaliação de neonatos para a presença de HIV. Esta torna-se
um equipamento altamente vantajoso devido a resolução dos equipamentos
disponíveis, o baixo custo do exame, a possibilidade de transportar o
equipamento até o leito do paciente e inocuidade de realizar-se
estudos repetidos para observar a evolução da hemorragia.
O tratamento da HIV do recém-nascido avançou com a adoção de técnicas
não invasivas, mas deve-se salientar que as indicações e os tipos de
tratamento não foram padronizados. Bebês com grandes hemorragias de
grau 4 não se deve recomendar a cirurgia pelo risco que esta oferece,
ou seja, 90% dos bebês que foram submetidos a tal procedimento,
morreram; mesmo sendo quando mantidos por drenagem ventricular e por
tratamento médico heróico foram gravemente afetados por retardo
mental, diplegia espástica e cegueira. Aconselha-se neste caso não
fazer nada além de propiciar bons cuidados de enfermagem e tratamento
de apoio.
Nos casos mais leves, a ventilação assistida é essencial nos estágios
iniciais do tratamento, e transfusões freqüentes podem ser necessárias
até que a hemorragia pare. Antibióticos, anticonvulsivantes e
alimentação parenteral são também administrados.
Nos casos de hemorragias grau 3, a drenagem ventricular externa é
preferível em vez de punções lombares repetidas. Quando retira-se o
dreno, a RM ou TC identificará se o paciente de shunt ventricular. Nos
casos de hemorragias grau 2 ou 1, devido ao pequeno risco de
hidrocefalia, a drenagem do LCR não está indicada.
O prognóstico para lactentes com hemorragia intraventricular grande é
precário, especialmente se houver extensão para dentro do parênquima.
A maioria dos lactentes com hemorragias pequenas sobrevivem ao
episódio de sangramento agudo e passa bem. Uns poucos podem ficar com
graus variados de déficit neurológico. Em geral, quanto mais extensa
for a hemorragia, mais provável será que existam comprometimentos
motores ou cognitivos.
A hidrocefalia é uma das complicações que ocorrem em 25% dos
recém-nascidos com hemorragia intraventricular e é prontamente
identificada através da ultra-sonografia craniana, podendo ocorrer
mais freqüentemente nos casos de grandes hemorragias. Os sinais
clínicos tardios observados são: uma fontanela anterior abaulada, um
perímetro cefálico expandindo-se rapidamente e o "olhar de sol
poente". A letargia e a fraqueza de membros inferiores são sinais
clínicos moderados, e difíceis de avaliar na criança prematura doente,
deve-se realizar, portanto, uma avaliação ultra-sonografia semanal até
a confirmação da estabilização ventricular.
HEMORRAGIA PERI-VENTRICULAR
A Hemorragia Peri-Ventricular (HPV) acontece freqüentemente em
prematuros, sendo provável ocorrer dentro de três dias após o
nascimento sendo acompanhada ou não de convulsão e tônicas. Estas
estão associadas à rápida deterioração, à parada respiratória e à
morte, mas a maioria dos neonatos não as exibe.
A incidência da HPV é de 40% nos fetos nascidos com menos de 1000g e
de 30% nos recém-nascidos com peso entre 1000g e 1500g. A importância
desta informação se deve por duas razões a sobrevivência destes RN
nestas faixas de peso aumenta cada vez mais e tanto a mortalidade como
déficits neurocomportamentais ocorrem com maior probabilidade nos
recém-nascidos com severa HPV.
A hemorragia resulta da ruptura dos frágeis capilares da matriz
germinativa, acompanhada ou não da síndrome da insuficiência
respiratória, a ventilação mecânica, a acidose e os distúrbios da
coagulação sanguínea.
Podemos ter quatro graus de Hemorragia Peri-Ventricular:
• Grau 1: hemorragia subependimária
• Grau 2: hemorragia intraventricular ocupando < 50% do ventrículo
• Grau 3: hemorragia intraventricular ocupando > 50% da luz do ventrículo
• Grau 4: hemorragia intraparenquimatosa
A dilatação pós-hemorrágica do ventrículo é observada em mais de 40%
dos casos de hemorragia periventricular. As medidas do ventrículo
maior, em casos de dilatação grave, chegam a doze milímetros e quatro
a sete milímetros correspondem a uma dilatação leve.
Nos casos de dilatação grave os sinais clínicos são: sinais de
hipertensão intracraniana, tais como apnéia, sucção débil,
irritabilidade, disjunção das suturas cranianas e "olhos em sol
poente".
Muitos casos de dilatação ventricular grave exigem tratamento enérgico
que consiste na aplicação de acetazolamida, punção lombar repetida e
criação de shunt ventriculoperitoneal.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Diante do exposto pôde-se perceber que o tema em questão é pouco
explorado em se tratando de uma produção científica. Portanto,
baseando-se nos autores supracitados foi esclarecido que a hemorragia
peri e intraventricular trata-se de uma doença grave que pode levar ao
surgimento de comprometimentos motores e/ou cognitivos repercutindo na
qualidade de vida do paciente, assim como no âmbito familiar.
O Fisioterapeuta como profissional integrante da equipe
multidisciplinar que atende a criança com diversas patologias, deve
observar as fases do desenvolvimento bio-psico-social e o contexto
familiar a qual a criança está inserida, objetivando uma assistência
humana e eficiente.
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