Neuropatias de ulnar
►O nervo ulnar origina-se do cordão medial do plexo braquial (C8-T1). Desce pelo braço sem emitir nenhum ramo, tornando-se superficial no cotovelo, onde passa pelo sulco retroepicondilar ou ulnar, formado pelo epicôndilo medial do úmero e pelo olécrano da ulna.
►Após passar pelo sulco ulnar do cotovelo, segue trajeto em direção à mão passando embaixo do túnel cubital (arcada aponeurótica húmero-ulnar), formado pelo arco tendinoso que liga o úmero com a cabeça do músculo flexor ulnar do carpo. No túnel cubital o nervo ulnar emite ramos motores para os músculos flexor ulnar do carpo e flexor profundo do IV e V dedos.
►Aproximadamente 5 a 8 cm proximal ao punho o nervo ulnar emite um ramo sensorial conhecido como ramo cutâneo ulnar dorsal que é responsável pela sensibilidade da região medial e dorsal da mão, porção medial do dedo anelar e dedo mínimo.
►Um pouco antes de entrar no punho, próximo ao processo estilóide da ulna, o nervo ulnar emite outro ramo sensorial chamado de nervo cutâneo palmar, que supre a sensibilidade cutânea da eminência hipotenar.
►O nervo ulnar finalmente entra no punho através do canal de Guyon onde se divide em ramos terminais motores e sensoriais. O ramo terminal sensorial deixa o nervo ulnar dentro do canal de Guyon para suprir a sensibilidade cutânea da face palmar do V dedo e a metade medial do IV dedo. O ramo terminal motor inerva os músculos interósseos dorsais e palmares, o III e o IV lumbricais, o abdutor do quinto dedo e o músculo adutor do polegar.
►No quadro abaixo resumimos os músculos inervados pelo nervo ulnar e seus ramos:
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LOCAIS DE COMPRESSÃO
►Os dois principais locais de compressão do nervo ulnar são o cotovelo e o punho.
► Lesões da axila são difíceis de diferenciar das lesões no braço ou cotovelo, pois o nervo ulnar não emite nenhum ramo nesse trajeto. O envolvimento concomitante do nervo mediano sugere que a lesão encontra-se acima do cotovelo.
► Lesões do nervo ulnar no antebraço são raras e difíceis de diferenciar de lesões no cotovelo.
► O cotovelo é o local mais comum de compressão do nervo ulnar e a neuropatia ulnar no cotovelo é a segunda mononeuropatia mais freqüente na prática, atrás apenas da síndrome do túnel do carpo. Não é infreqüente que a compressão seja bilateral.
►Ela pode ocorrer tanto no sulco ulnar do cotovelo (paralisia ulnar tardia) como no túnel cubital (síndrome do túnel cubital).
►Os sintomas sensoriais de compressão do nervo ulnar no cotovelo incluem parestesias e formigamentos da porção medial da mão (lado ulnar), principalmente na ponta dos dedos e dor no cotovelo que pode se irradiar para a porção medial da mão.
►A neuropatia ulnar não causa sintomas na porção medial do antebraço, pois essa área é inervada pelo tronco inferior do plexo braquial, e não pelo nervo ulnar.
►Os sintomas motores incluem dificuldade para adução do V dedo (sinal precoce), além de fraqueza e atrofia dos músculos intrínsecos da mão. Essa abdução do quinto dedo causada pela fraqueza da adução é conhecida como sinal de Wartenberg. Os pacientes queixam-se que precisam segurar seu quinto dedo para colocá-los no bolso.
►Fraqueza do primeiro interósseo dorsal é mais freqüente que do abdutor do quinto dedo. Os músculos flexor ulnar do carpo e flexor profundo do IV e V dedos geralmente estão acometidos, mas podem estar normais.
►Como os músculos intrínsecos da mão estão fracos, os pacientes usam os flexores longos do polegar e do indicador (inervados pelo interósseo anterior – ramo do mediano) para segurar objetos com a mão (Sinal de Froment).
►Nos casos severos ocorre a característica mão em garra. Isso ocorre pela fraqueza do III e IV lumbricais.
►Muitos pacientes são assintomáticos. O exame neurológico pode ser normal, principalmente em pacientes com sintomas sensoriais isolados.
►A diferenciação clínica entre compressão no sulco ulnar e no túnel cubital é extremamente difícil. Mesmo a exploração cirúrgica algumas vezes não consegue definir o local correto da compressão.
►As principais causas de neuropatia ulnar no cotovelo são:
- Fraturas do cotovelo com deformidade articular
- Trauma de cotovelo sem fratura
- Flexão habitual do cotovelo durante o sono
- Movimentos ocupacionais repetidos do cotovelo
- Diabetes
- Hanseníase
- Artrite Reumatóide
- Artrose do Cotovelo
- Compressão externa durante cirurgias
- Injeção de esteróide para cotovelo de tenista
- Compressão crônica por apoio freqüente do cotovelo contra superfícies rígidas (Paralisia Ulnar Tardia)
- Síndrome do túnel cubital
- Neuropatia hereditária com predisposição a paralisia por pressão.
- Neuropatia motora multifocal
- Shunt AV para hemodiálise
►O tratamento depende da severidade dos sintomas. Pacientes assintomáticos ou com déficits sensoriais leves e intermitentes devem ser tratados de forma conservadora, apenas com aconselhamento de não apoiar o cotovelo contra superfícies rígidas (repousar o cotovelo sempre sobre almofadas) e evitar flexão prolongada do cotovelo durante o sono (uso de tala para manter o cotovelo extendido).
►Pacientes com sintomas mais severos necessitam tratamento cirúrgico. Se a compressão for no sulco retroepicondilar ou ulnar, a transposição cirúrgica do nervo ulnar é o procedimento de escolha. Se a compressão for no túnel cubital, a simples descompressão do nervo é o tratamento mais adequado.
►A recuperação dos sintomas após a cirurgia pode ser demorada e dependendo da severidade da lesão, pode não ocorrer.
►O punho e a palma são o segundo local mais comum de compressão do nervo ulnar. Entretanto existem quatro diferentes sítios de lesão no punho, a saber:
- dentro do canal de Guyon
- logo após a saída do canal de Guyon
- na palma lesando o ramo distal motor
- na palma lesando o ramo distal sensorial
►Lesões dentro do canal de Guyon causam fraqueza dos músculos da mão inervados pelo ulnar e perda sensorial na superfície palmar do dedo mínimo e na metade ulnar do dedo anelar, correspondendo ao território do ramo terminal sensorial do nervo ulnar. A região dorsal geralmente é preservada, pois o ramo cutâneo ulnar dorsal não passa pelo canal de Guyon.
►Lesões logo após a saída do canal de Guyon preservam o ramo terminal sensorial e não causam sintomas sensoriais. Portanto, esses pacientes apresentam déficit motor de todos os músculos da mão inervados pelo ulnar.
►Lesões do ramo terminal motor na palma (distal ao osso hamato) causam fraqueza dos músculos tênares inervados pelo ulnar, preservando os músculos hipotenares.
►Lesões do ramo terminal sensorial na palma são raras e apresentam apenas sintomas sensoriais na superfície palmar do dedo mínimo e na metade ulnar do dedo anelar.
► As principais causas de neuropatia ulnar no punho e palma são:
- trauma
- compressões por cistos
- hanseníase
- artrite reumatóide
- anomalias congênitas
- neuropatia hereditária com susceptibilidade a paralisia por compressão
- ciclismo
► O tratamento depende da severidade dos sintomas. Se houver sintomas motores recomenda-se a descompressão cirúrgica do canal de Guyon.
DIAGNÓTICO DIFERENCIAL
- Neuropatia ulnar na axila
- Neuropatia ulnar no braço
- Neuropatia ulnar no sulco ulnar (Paralisia Ulnar Tardia)
- Neuropatia ulnar no túnel cubital (Síndrome do Túnel Cubital)
- Neuropatia ulnar no antebraço
- Neuropatia ulnar no punho (Canal de Guyon)
- Neuropatia ulnar na palma
- Radiculopatia C8 e T1
- Síndrome do desfiladeiro torácico
- Lesão de tronco inferior ou cordão medial do plexo braquial
- Doença do neurônio motor inicial
- Siringomielia
DIAGNÓSTICO ELETROFISIOLÓGICO
►O exame de escolha para o diagnóstico das neuropatias ulnares é a eletroneuromiografia. Ela é capaz de localizar a lesão na maioria dos casos, além de definir a severidade.
► A condução motora do nervo ulnar é realizada de rotina registrando o músculo abdutor do quinto dedo. Entretanto, em casos suspeitos de neuropatia ulnar o estudo deve incluir estímulos registrando os potenciais no primeiro interósseo dorsal, pois as fibras para o abdutor do quinto dedo e para o primeiro interósseo dorsal podem ser acometidas seletivamente.
► O estudo da condução nervosa motora é parte importante da avaliação eletrofisiológica. Alentecimentos no segmento do cotovelo ou bloqueio de condução no cotovelo indicam desmielinização focal e que a compressão está nesse nível.
► Se a lesão puder ser localizada no cotovelo pelos critérios acima, é importante tentar diferenciar entre compressão no sulco ulnar ou no túnel cubital, tendo em vista as diferentes abordagens cirúrgicas.
► A técnica de estimulação de curtos segmentos (Inching Technique) é a mais utilizada para essa diferenciação. Nela o nervo ulnar é estimulado a cada 2 cm em cinco diferentes pontos de seu trajeto pelo cotovelo. Quando a diferença de latência entre dois pontos de estimulação for maior que 1 ms sugere que a compressão possa estar naquele ponto. Se isso ocorre no sulco ulnar sugere paralisia ulnar tardia e se ocorre distalmente sugere síndrome do túnel cubital.
► Entretanto, na maioria dos pacientes a lesão é axonal e as amplitudes dos potenciais motores são difusamente diminuídas, sem uma diminuição focal importante da velocidade. Nesses casos é impossível localizar a lesão no cotovelo ou em outros locais do nervo.
► Nesses casos o estudo da condução sensorial do ramo cutâneo dorsal deve ser realizado bilateralmente. Como esse ramo sai do nervo ulnar antes do punho, se ele estiver anormal descarta lesão no punho. Entretanto, se ele estiver normal não necessariamente indica que a lesão é no punho, pois devido ao acometimento fascicular das fibras no cotovelo, alguns pacientes com compressão nesse ponto podem ter preservadas as fibras do ramo cutâneo dorsal.
► Em lesões no punho ou na palma devemos comparar as amplitudes do PAMC registradas do primeiro interósseo dorsal e do abdutor do quinto dedo. Se a amplitude for normal registrando o abdutor do quinto dedo e baixa registrando o primeiro interósseo dorsal sugere que a lesão foi na palma afetando exclusivamente o ramo motor distal. Se ambos forem diminuídos sugere lesão dentro do canal de Guyon ou em sua saída.
►Para diferenciar entre lesão dentro do canal de Guyon ou em sua saída devemos fazer o estudo de condução sensorial entre o V dígito e a palma, sempre comparando os dois lados. Se ele for anormal indica lesão dentro do canal de Guyon. Se for normal sugere lesão na saída do canal.
►Entretanto, sempre que uma lesão no punho preserva as fibras sensoriais é difícil excluir completamente a possibilidade de radiculopatia C8 ou doença do neurônio motor em fase inicial. Correlação clínica e exame evolutivo são recomendados.
► Se apenas o estudo sensorial entre o V dígito e o punho for anormal e os estudos motores registrando o abdutor do quinto dedo e o primeiro interósseo dorsal forem normais a lesão provavelmente está no ramo sensorial distal na palma (rara).
► Quando o estudo da condução nervosa sensorial do nervo ulnar for anormal, devemos estudar o nervo cutâneo antebraquial medial para descartar envolvimento do tronco inferior do plexo braquial, já que esse nervo é ramo direto do plexo braquial e é responsável pela inervação do porção medial do antebraço.
►A EMG de agulha deve estudar pelo menos dois músculos distais ao punho inervados pelo ulnar. Nós estudamos o primeiro interósseo dorsal na região tenar e o abdutor do quinto dedo na região hipotenar. Pelo menos um músculo inervado pelo ulnar no antebraço também deve ser estudado (flexor ulnar do carpo ou flexor profundo do IV e V dedos).
► Se os músculos inervados pelo ulnar no antebraço forem anormais indica que a lesão está acima do punho, entretanto não localiza a lesão necessariamente no cotovelo. Se a condução nervosa não localizar a lesão no cotovelo, a única conclusão que o estudo eletrofisiológico pode tirar é que a lesão encontra-se acima do ramo para o flexor ulnar do carpo ou para o flexor profundo do IV e V dedos.
►Algumas vezes o músculo flexor ulnar do carpo pode estar normal mesmo nas lesões no cotovelo devido à acometimento fascicular das fibras para esse músculo. Portanto, se o flexor ulnar do carpo estiver normal não descarta completamente a possibilidade de lesão no cotovelo.
► Se os músculos inervados pelo ulnar forem anormais, devemos estudar músculos não inervados pelo ulnar e inervados por C8-T1 e tronco inferior do plexo braquial (abdutor curto do polegar, extensor próprio do indicador, flexor longo do polegar) para descartar a possibilidade de lesões nesses pontos.
► Se qualquer músculo não inervado pelo ulnar e inervado por C8-T1 ou tronco inferior do plexo braquial for anormal, devemos estudar os músculos paraespinhais para diferenciar entre plexopatia e radiculopatia.
PROTOCOLO DE ESTUDO DAS LESÕES DO NERVO ULNAR
HISTÓRIA
- Parestesia da mão?
- Fraqueza da preensão?
- Atrofia de interósseos ou hipotenares?
- Trauma?
- Artrite Reumatóide?
- Hanseníase?
- História familiar de mononeuropatias?
- Hábito de se apoiar no cotovelo?
- Ciclismo?
- Cirurgia?
EXAME FÍSICO
- Força Muscular
- músculos intrínsecos da mão (Nervo ulnar)
- abdução do quinto dedo (Nervo ulnar)
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