Ligamentoplastia do Ligamento Cruzado Anterior

As lesões do LCA ocorrem principalmente durante a prática de desportos como futebol, basquetebol e esqui, nos quais o pé está fixo ao solo e a perna é rodada com o corpo. A incidência deste tipo de lesões tem vindo a aumentar no sexo feminino, crianças, adolescentes e adultos com idades mais avançadas. Isto ocorre devido ao maior envolvimento desses indivíduos com práticas desportivas colectivas e que implicam a realização de movimentos de desaceleração brusca e mudanças de direcção. Se compararmos homens e mulheres de uma mesma faixa etária que praticam a mesma actividade desportiva, podemos verificar que as mulheres, devido a particularidades anatômicas, hormonais, etc, se tornam mais suscetíveis a apresentar lesão do LCA. Assim, podemos concluir que nem a idade nem o sexo são factores de prognóstico de quem vai desenvolver instabilidade anterior do joelho. O diagnóstico baseia-se na história e no exame clínico do joelho. Segundo diversos autores o exame físico deve ser iniciado examinando-se em primeiro lugar o joelho sadio dado que assim o doente vai-se sentir mais confiante e seguro quando se partir para a avaliação do joelho lesado. O exame físico deve compreender manobras de inspecção, nas quais se vai avaliar a marcha, arco de movimento, posições antálgicas, presença de edema, hematoma  e atrofia  muscular (principalmente do quadrícepete). Após a inspecção, passa-se à palpação que tem como objectivo avaliar os pontos de dor, derrames articulares, processos inflamatórios e crepitação local. Depois de concluída a inspecção e a palpação passa-se à execução de testes específicos para avaliação da integridade do cruzado anterior (ex. teste da gaveta anterior). A ressonância magnética é o exame mais confiável que pode auxiliar no diagnóstico de rupturas ligamentares e de lesões meniscais, no entanto, a sua realização e interpretação necessita de grande experiência. Em suma, uma boa história com um exame físico completo e detalhado são ainda o melhor método de diagnóstico das lesões do ligamento cruzado anterior, embora os exames complementares auxiliem as informações clínicas. As lesões do ligamento cruzado anterior ocorrem geralmente após entorses seguidas de derrames, na maior parte das vezes sanguilentos (hemartrose). A sua ruptura é a lesão mais comum nos jogadores de futebol. O mecanismo clássico de lesão do LCA é de uma torção com o pé fixo no solo (cadeia cinemática fechada), o que provoca uma deslocação da tíbia anteriormente em relação ao fémur. Porém outros tipos de traumatismos também podem levar a lesões do LCA, principalmente durante a pratica desportiva. O LCA pode ser lesado em toda a sua circunferência ou apenas numa percentagem da mesma. As lesões parciais são frequentes, pois levam a incapacidade temporária podendo ser estáveis e não havendo ruptura na sua evolução. Fig. 4 -  Mecanismo de Lesão do LCA Fig. 5 -  Ruptura Parcial e Total do LCA A ruptura do ligamento cruzado anterior é uma lesão frequente, invalidante e evolutiva, ocupando o tratamento cirúrgico e a fisioterapia um lugar essencial nestes casos. O tratamento cirúrgico tem apresentado um grande desenvolvimento nos últimos anos, devido ao avanço tecnológico nas alternativas de enxerto e métodos de fixação. O tratamento é realizado através da substituição do ligamento lesado por um enxerto substituto. Este enxerto pode ser uma parte do tendão rotuliano, ou tendões dos isquiotibiais, do próprio paciente ou enxertos de cadáveres (ex.: tendão calcâneano). A sutura directa do ligamento rompido não apresenta bons resultados. O objectivo na cirurgia é colocar o enxerto substituto na localização e tensão do ligamento original. O enxerto pode ser fixado através de parafusos, fios, pinos e arruelas. Fig. 6 e 7 -  Fixadores usados no tratamento cirúrgico. Fig. 8 -  Tratamento Cirúrgico Quando se está perante uma ruptura do ligamento cruzado anterior a prática de desporto não é aconselhada, dado que o joelho encontra-se instável. O tratamento conservador (não cirúrgico) é executado em pacientes mais idosos, sem a ambição de praticar desporto, e é realizado através da fisioterapia, com fortalecimento dos músculos que ajudam a impedir a anteriorização da tíbia. A ruptura do ligamento muitas vezes favorece as lesões meniscais, sendo necessário recorrer-se à reconstrução do ligamento antes destas aparecerem. Nestes casos, se possível, o tratamento cirúrgico visa uma sutura da lesão meniscal associada a uma reconstrução ligamentar. A evolução de uma lesão não tratada do LCA num jovem desportista traduz-se no aparecimento de Artroses (desgaste da cartilagem) vinte a trinta anos mais tarde após a lesão inicial.  Nas lesões agudas, o exame é difícil devido à dor (de intensidade variável devido à tensão que o edema provoca na cápsula) e ao espasmo muscular. A presença de hemartrose leva à grande suspeita de lesão do ligamento cruzado. Nestes casos, o melhor tratamento é a cirurgia, onde se vai proceder à reconstrução do ligamento. No entanto, após reconstrução do ligamento é fundamental a fisioterapia, actuando com o objectivo de diminuir a sintomatologia apresentada pelo doente. Assim, uma vez que o utente apresenta inflamação, o nosso primeiro passo a dar vai ser no sentido de diminuir essa inflamação, e para tal pode-se utilizar como meio de tratamento o gelo, a drenagem linfática e a elevação. Durante este estádio também podem ser realizados movimentos passivos e activos dentro da amplitude não dolorosa (grau A) e o treino proprioceptivo. Como consequência da intervenção cirúrgica muitas vezes surgem atrofias musculares do quadricipete, isquiotibiais, adutores e abdutores da coxa e por vezes dos gémeos. Quando estas atrofias estão presentes é necessário o fortalecimento desses músculos, assumindo aqui a electroterapia um papel fundamental. Durante o processo inflamatório e enquanto não se restabelece completamente a amplitude de movimento, o uso de muletas torna-se essencial para a descarga parcial do peso.  Na etapa do tratamento correspondente à lesão crónica, e depois de atingidas as metas anteriores, a actuação da fisioterapia vai ter por base o trabalho muscular, o treino proprioceptivo e a reeducação desportiva. Fortalecimento Muscular: O início de um trabalho muscular mais intenso após a fase aguda, visa aumentar a resistência e força dos grupos musculares que cruzam o joelho. Um ênfase maior deve ser dado às estruturas que posteriorizam a tíbia (isquiotibiais e gastrocnémios). Os exercícios em cadeia cinemática aberta e fechada são excelentes para aumentar a resistência e força dos músculos trabalhados, no entanto, não nos podemos esquecer que os exercícios em cadeia cinemática aberta devem ser executados com muita cautela dado que podem ser agressivos para a articulação fémur patelar. Os exercícios em cadeia cinemática fechada são os mais indicados dado que não provocam a anteriorização da tíbia. Treino Proprioceptivo: A propriocepção pode ser definida como a capacidade inconsciente de sentir o movimento e a posição de uma articulação no espaço. No joelho ela é mediada por mecano-receptores situados nas suas principais estruturas como LCA, LCP, ligamentos colaterais, cápsula articular, tendão patelar ,meniscos etc. No paciente com lesão de LCA ao qual se institui um tratamento conservador , deve-se "treinar" o mesmo a usar os mecanoreceptores íntegros, principalmente os capsulares que seriam aqueles, segundo Solomonov, os responsáveis pela co-contraçao dos isquiotibiais e gastrocnêmicos levando a uma proteção do joelho contra os ¨falseios¨. A propriocepção é inicialmente trabalhada de uma maneira consciente por meio de exercícios de equilíbrio, de postura do joelho no espaço e tempo correcto de atuação dos músculos flexores, etc. A repetição exaustiva deste treino consciente fará com que o mesmo se torne automático, e inconsciente preparando o paciente a usar seus músculos flexores antes de chocar o pé contra qualquer obstáculo, mesmo que com o solo. Existem várias técnicas (como o uso da tábua de freeman, por exemplo) para se trabalhar a proprioceptividade do joelho.   Reeducação Desportiva: Todas as actividades desportivas que envolvem saltos, mudanças bruscas de direcção e velocidade provocam um grande stress sobre o joelho com deficiência de LCA, proporcionando com isso oportunidades de aparecimento dos "falseios" de repetição. A mudança de hábitos desportivos competitivos ou não, é talvez o factor mais importante no bom resultado do tratamento conservador da lesão do LCA, para tal, deve-se estimular a prática de actividades desportivas de baixo risco para o joelho como natação, ciclismo, jogging, ou mesmo de médio risco não competitivo como tênis, esqui aquático, etc. No caso da reeducação desportiva não ser possível de ser executada, as ortóteses também podem fazer parte do tratamento dos indivíduos com lesão do LCA ligados ao desporto, dado que estas bloqueiam a anteriorização da tíbia apenas quando são submetidas a grandes esforços e não quando são submetidas a esforços funcionais. A possível acção da órtese seria aumentar e melhorar a propriocepção do joelho através da estimulação de mecanoreceptores cutâneos, situados nas suas áreas de apoio. Os pacientes em sua maioria, relatam melhoras funcionais com o uso das órteses, que consciente ou inconscientemente aumentam a atenção do paciente para com o seu joelho, diminuindo assim as oportunidades de novos "falseios". A reabilitação após a reconstrução do ligamento cruzado anterior inclui o ganho da amplitude de movimento logo no pós-operatório. Aproximadamente 90% dos pacientes terão um joelho normal após a reconstrução. O tratamento da lesão do cruzado anterior é individualizada, pois depende do grau de instabilidade, lesões associadas, nível de actividade do paciente, idade, demandas no trabalho e condição médica geral.