Tratamento Proprioceptivo no Pós-operatório do Ligamento Cruzado Anterior

 

O ligamento cruzado anterior é uma das estruturas mais comprometidas nas entorses de joelho.
A perda do ligamento cruzado anterior cria uma instabilidade anterior que além de sobrecarregar os estabilizadores secundários, gera incapacidade funcional, instalação de fenômenos degenerativos intra-articulares e lesões meniscais, podendo limitar significativamente a atividade esportiva de um indivíduo ainda relativamente ativo.

O tratamento da lesão do ligamento cruzado anterior pode ser conservador se a frouxidão não for acentuada e o paciente estiver disposto a modificar suas atividades e aceitar as limitações impostas. Mas com os avanços das técnicas cirúrgicas e o acelerado processo de reabilitação, cresceu o número de pacientes optando pelo tratamento cirúrgico. Diante deste contexto, através de uma revisão bibliográfica, o presente trabalho tem como objetivo descrever a técnica cirúrgica atualmente mais utilizada entre os cirurgiões ortopédicos, que é a reconstrução intra-articular com auto-enxerto do tendão patelar. Além disso, a pesquisa oferece uma abordagem de tratamento fisioterapeutico, com ênfase na propiocepção, mostrando a importância e os objetivos da fisioterapia, expondo o programa desde o pós-operatório imediato até o retorno às atividades esportivas e alta.

INTRODUÇÃO
As lesões e o tratamento do ligamento cruzado anterior (LCA) estão sendo bastante discutidos atualmente e, sem dúvida são destaques entre as lesões de joelho. Tal fato deve-se ao importante papel biomecânico que este ligamento exerce no joelho e da grande incidência de lesões em atletas de alto nível, exigindo dos pesquisadores estudos mais aprofundados e propostas de tratamento que se mostrem mais eficientes.

Estudos epidemiológicos nos Estados Unidos da América relatam que a incidência de lesão de LCA é de 1/30 indivíduos por ano e que 70% dessas lesões estão associadas à prática esportiva (Camanho, 1996).

Apesar dos avanços no estudo da anatomia e biomecânica do joelho, quando se depara com uma lesão de ligamento cruzado anterior, a maior dificuldade encontrada relativa ao tratamento é determinar se a indicação terapêutica é clínica ou cirúrgica.

A decisão sobre a conduta a ser seguida seria facilitada se pudessem responder previamente quais os pacientes são dependentes do LCA.

Uma vez que o ligamento esteja comprometido haverá um movimento excessivo e um deslocamento do joelho em um ou mais planos de movimento. Esta frouxidão aumentada cria um esforço de cisalhamento excessivo a estrutura articular que resulta em erosão acelerada das superfícies articulares e meniscais. Com isso grande parte das lesões do LCA tem indicação cirúrgica.

O presente trabalho tem por objetivo mostrar as lesões isoladas do LCA, passando pela anatomia do joelho, anatomia do LCA, biomecânica, mecanismo de lesão, quadro clínico, evolução, reconstrução cirúrgica e abordar o tratamento fisioterapeutico, dando ênfase no trabalho proprioceptivo feito no pós-operatório.

ANATOMIA DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR (LCA)
Segundo Malone et al (2000) os ligamentos cruzados anterior e posterior são formados por cordões resistentes de tecido conjuntivo, são redondos ao corte e localiza-se no interior da cápsula articular do joelho, entre os côndilos do fêmur, porém fora da cavidade sinovial da articulação.

Como descreve Ellenbecker (2002) o LCA origina-se do aspecto posterior da superfície medial do côndilo lateral do fêmur e avança anteriormente, medialmente e distalmente até inserir-se no platô tibial. A inserção tibial do LCA é geralmente mais forte e mais larga do que a inserção femoral, porque o ligamento exibe uma tendência a "alargar-se" em seu avanço distal.

De acordo com Malone et al (2000) dois feixes importantes, os feixes antero-medial e póstero-lateral combinam-se a formar o LCA. O feixe póstero-lateral origina-se da face posterior da origem femoral e se insere na face lateral da área de inserção tibial. Este feixe é maior e significativamente mais forte que o antero-medial. O feixe antero-medial origina-se a partir da origem femoral anterior e se insere no lado medial da inserção tibial. Os dois feixes formam uma espiral entre si e possibilitam a rotação tíbio-femoral por toda amplitude de movimentos do joelho.

Arnoczky (1985) diz que os ligamentos cruzados estão em contato entre si através da sua borda axial com o LCA, passando por fora do ligamento cruzado posterior (LCP). Eles estão livres no interior da cavidade articular, mas recobertos pela sinovial, estabelecem com a cápsula importantes relações. O suprimento sanguíneo predominante dos ligamentos cruzados é feito pela artéria geniculada e o suprimento nervoso provém de um ramo do nervo tibial.

Em outro estudo Arnoczky et al (1979) mostram que a inserção óssea contribui para a sua vascularização. Há um suprimento sanguíneo significativo, vindo da bolsa infra-patelar, via artéria geniculada inferior medial e lateral, a qual realiza importante função quando o ligamento é lesado.

BIOMECÂNICA DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR (LCA)
Os trabalhos realizados em 1984 por Bonnel confirmam o que pensava Strasser em 1917, que graças a um modelo mecânico tinha descoberto que o LCA ficava tenso na extensão e o Ligamento Cruzado Posterior (LCP), tenso na flexão. Entretanto, a análise mais detalhada das condições mecânicas confirma que Roud em 1913 também estava certo, quando afirmava que os cruzados ficavam sempre tensos em algumas de suas fibras, em conseqüência de seu comprimento desigual. Como ocorre com freqüência em biomecânica, duas proposições aparentemente contraditórias podem ser verdadeiras simultaneamente, sem se excluírem.

Ellenbecker (2002) descreve que o feixe antero-medial do LCA fica tenso em flexão e frouxo em extensão, enquanto que o feixe póstero-lateral fica tenso em extensão e frouxo em flexão.

Butler et al (1980) introduziram primeiramente o conceito de estabilizadores primários e secundários, onde demonstraram ser o LCA o restritor primário da translação anterior da tíbia em relação ao fêmur, promovendo um total de 87,2% de restrição a carga colocada em 30º de flexão. A 90º, essa restrição foi de 85,1%. O restante dos ligamentos e estruturas capsulares contribuem cada um em menos de 3% do total de forças restritivas.

Almeida (2003) esclarece que além de restritor primário a translação tibial anterior, o LCA também proporciona resistência primária ao deslocamento medial da tíbia na extensão total e em 30% de flexão; e que uma função secundária do LCA é resistir a rotação tibial, especialmente no sentido da extensão total sendo que demonstrou que ele funciona como um maior restritor à rotação tibial interna que à externa. O LCA também funciona como um restritor secundário de menor porte para as rotações em varo-valgo na extensão plena.

MECANISMOS DE LESÃO
Dehaven (1978) demonstrou em estudos realizados, que 59% das lesões agudas do LCA eram associadas com participações em esportes.

Camanho (1996) relata que estudos epidemiológicos realizados nos Estados Unidos da América mostraram que 70% dessas lesões estão associadas à pratica esportiva competitiva ou recreacional.

Almeida (2003) mostra que em joelhos lesados, que demonstraram hemartrose imediata, o LCA está envolvido em 72% dos casos.

Malone et al (2000) descreveram que as lesões do LCA podem ser devidas a vários mecanismos diferentes: rotação externa, abdução e forças que incidem diretamente sobre a face anterior da tíbia; rotação interna do fêmur sobre a tíbia; e hiper-extensão do joelho.

Araujo (2003) exemplifica que os mecanismos e lesão dizendo que o mecanismo de carga em valgo em combinação com rotação tibial externa ocorre tipicamente nas tentativas de manobra com cortes rápidos com o pé de contato com o solo e o joelho em flexão. Isso é comum nos jogadores de futebol. E o mecanismo envolvendo a hiperextensão do joelho com rotação tibial interna, é menos comum e acometem jogadores de basquete ou ginastas, cujas lesões ocorrem com freqüência quando descem após um salto.

Fatarelli (2003) relata que no momento da lesão, o paciente geralmente experimenta um fenômeno especifico associado com lesão do LCA. A queixa mais comum é sentir um "estalido" (popping) ou "rangido" (cracking) dentro da articulação. Simultaneamente, o paciente sente que há uma sensação de falseio, "giving way", seguindo de uma incapacidade de deambular sobre a extremidade.

Rockood et al . (1994) citando Noyes, inúmeros testes descritos relatam que o ligamento cruzado anterior e osso são capazes de suportar um determinado peso antes da ruptura, sendo este valor para atividades que exijam esforços, já em atividades normais é exposto apenas 45Kg. Em adultos jovens o alongamento do LCA pode chegar até 25% do seu valor normal sem ruptura, reduzindo este índice de acordo com a idade.

Esta lesão é ocasionada por uma hiperextensão, rotações com o pé fixo no chão, onde freqüentemente são observadas lesões de ligamento colaterais e mediais, ambas envolvendo mecanismo de desaceleração do movimento (Camanho, 1996).

Para Nabarrete (2003), as lesões do ligamento cruzado anterior podem ser graduadas em graus: I onde a lesão é leve, com presença de edema, sensibilidade local, com rompimento de alguns ligamentos sem perda funcional; II lesão do tipo moderada, onde grande parte dos ligamentos encontra-se rompidos, seguido de instabilidade na articulação não demonstrando perda completa da integridade dos ligamentos; III lesão do tipo grave, havendo rompimento completo das fibras ligamentares.

AVALIAÇÃO
Segundo Barreto (2001) o diagnóstico correto de praticamente todas as lesões ligamentares do joelho pode ser verificado por meio de anamnese e exame físico bem realizados.

Na anamnese Camanho (1996) diz que o paciente descreve o primeiro episódio de entorse (ou episódio agudo) e nesta descrição é importante ressaltar a localização e hora do início da dor, presença de estalido ao trauma (acredita-se atualmente que o estalido seja causado por lesão osteocondral no momento da ruptura ligamentar), sensação de falseio do joelho e subseqüente incapacidade de carga total (deambulação) e de retorno à atividade esportiva. A presença de edema localizado, a presença e o tempo de instalação de derrame articular (em geral, quando em menos de duas horas, sugerem hemartrose, quando mais de oito horas, sinovite traumática) também devem ser questionados e/ou examinados. È importante também perguntar sobre o mecanismo de trauma e se este trauma foi com ou sem contato.

O nível de atividade esportiva do paciente antes e após a lesão ligamentar também deve ser considerado, bem como suas expectativas com o tratamento. Um dos meios de quantificação deste nível de atividade física é a escada de Tegner, que gradua a atividade esportiva profissional do paciente numa escala de 0 a 10.

Quanto à atividade funcional do paciente com instabilidade anterior, existem várias escalas funcionais descritas na literatura: as mais conhecidas são as de Marshall e a de Lysholm.

Camanho (1996) adverte sobre a importância de descartar que o foco principal da dor seja na borda medial da patela. Se esse for caso, pode significar sub-luxação ou luxação prévia da rótula, lesão erroneamente diagnosticada, com freqüência, como lesão ligamentar. E se passar despercebida, será tratada incorretamente. Mesmo no joelho com instabilidade crônica, a instabilidade fêmoro-patelar deve ser descartada.

O exame físico, como diz Barreto (2001) deve ser iniciado com a inspeção do eixo dos MMII na busca de deformidades, particularmente as assimétricas compreendendo o joelho afetado.

Camanho (1996) ressalta que tão importante quanto graduar a instabilidade é a sensação do término do deslocamento ("end point"), Este "end point" pode ser macio ou duro. Uma gaveta anterior pequena com um "end point" macio pode ser considerada positiva. Esta sensação vale para todos os testes ligamentares em estresse.

A habilidade do examinador em demonstrar a anteriorização anormal da tíbia num joelho onde há ruptura do LCA depende de vários fatores: relaxamento do paciente, precisão de examinador em aplicar corretamente a força de anteriorização da tíbia nos joelhos lesados e contra-lateral, habilidade do mesmo em detectar movimentos articulares anormais e, ainda, graduar o "end point".

Existe uma grande variedade de testes para avaliar a integridade do LCA como descreve Dehaven (1978). O teste de mais importante é o teste de Lachman, que é efetuado ao se aplicar pressão anterior à tíbia proximal, enquanto o joelho é sustentado em 20 a 30 graus de pressão.

Outro teste, o da gaveta anterior, onde o quadril é flexionado até 45º de modo a relaxar a musculatura isquiotibial, sendo o joelho flexionado até 90º; o examinador estabiliza o pé com sua nádega e força a tíbia nos sentidos anterior e posterior.O teste é feito com o pé em posição neutra e em rotação interna e externa para avaliar a integridade do cruzado, bem como a cápsula. A frouxidão antero-medial é avaliada com o pé em RÉ, e a frouxidão antero-lateral, com o pé em RI.

CIRURGIA DE RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR
Para Insall (1984) o objetivo da cirurgia de reconstrução do LCA é receber o limite normal de movimentação do joelho.

Segundo Dehaven (1978) o tratamento cirúrgico da ruptura completa do LCA deve levar em consideração fatores relativos ao paciente, tais como idade, sexo, estilo de vida (pacientes que praticam regularmente esportes), lesões do joelho concomitantes e expectativas para o futuro.

A intervenção cirúrgica pode ser feita de quatro maneiras: através da reparação primária, reconstrução extra articular, reconstrução intra-articular ou a combinação de reconstrução extra articular com intra-articular.

Atualmente, a maioria dos cirurgiões ortopédicos usa reconstruções com enxerto autógeno intra-articular, numa tentativa de reproduzir o LCA anatômico.

Camanho (1996) diz que dentro das técnicas intra articulares, os possíveis substitutos do LCA são: terço médio do tendão patelar; tendões flexores; fascia lata; ligamentos sintéticos e tecido homólogo conservado.

Um estudo realizado por Butler et al (1984) demonstrou que a força da interface LCA-osso era de aproximadamente 1,725N e a de um enxerto osso–tendão patelar-osso era de 2,900N (168% do necessário para que houvesse falha da interface LCA–osso).

Este mesmo estudo informou que a força do tendão semitendinoso era de 2.216N (70%), do tendão grácil era de 838N (49%) e trato ileotibial distal media 1.868N (108%). E partindo do princípio que o enxerto ideal deve ter sua força de tensão igual ou maior que a força do LCA original; que Butler et al (1984) dizem que o tendão patelar parece ser o tendão de escolha.

Camanho (1996) propõe a colocação de um dreno aspirativo após o fechamento, que permanece em torno de 24 a 48 horas.

LIGAMENTIZAÇÃO DO ENXERTO

No tratamento fisioterápeutico pós-cirúrgico, o processo de ligamentização do enxerto deve ser respeitado. Para isso o conhecimento de alguns princípios histológicos e de biomecânica do ligamento normal e do enxerto é fundamental e de grande importância, principalmente para a compreensão dos tempos de reabilitação. Segundo Halling e col. (apud Camanho, 1996), após dois dias de cirurgia, verifica-se neste tendão patelar usado como enxerto uma dramática diminuição da celularidade, até que por volta dos 14 dias encontra-se totalmente acelular.

Entre a quarta e a oitava semana do pós-operatório, verifica-se o início de proliferação celular a partir da periferia. Por volta da 12ª semana, verifica-se proliferação celular por toda a matriz de colágeno, estas celular começam a se assemelhar com as células do LCA normal, porém em numero reduzido. Em torno da 16ª semana é descrita grande proliferação de células por toda a matriz que diminui por volta da 24ª a 26ª semanas, quando os núcleos das células se assemelham muito ao do LCA normal. Com 52 semanas, o aspecto do enxerto é histologicamente muito parecido com o ligamento normal.

Existem três parâmetros biomecânicos que diferenciam um tendão de um ligamento: as ligações cruzadas, o tipo de colágeno e o total de glicosaminoglicanos. Ao final da primeira semana, após a cirurgia, o enxerto do tendão mostra uma fragmentação importante em suas fibras colágenas. Por volta da 16ª semana. Após aproximadamente 30 semanas, as ligações cruzadas do enxerto se pareciam muito com a do LCA normal, apesar de sua concentração não ser a mesma.

Os tipos de colágeno variam bastante entre o ligamento normal e o enxerto. O tendão normal apresenta colágeno tipo III, enquanto o LCA normal é composto de 14% deste tipo de colágeno. Após duas semanas de pós-operatório, já se evidencia a formação de colágeno III neste tendão enxertado, e com 30 semanas a concentração desta estrutura se assemelha com a do LCA, embora a percentagem seja maior do que no ligamento normal. Nesta mesma ocasião verifica-se que a concentração de glicosaminolicanos no enxerto é semelhante a do LCA normal, embora também um pouco aumentada.

Outra diferença entre o ligamento e o tendão é a presença de elastina no primeiro, o que confere certa elasticidade. O mesmo não ocorre no tendão, já que é o músculo responsável pela elasticidade.

A adaptação do enxerto dependerá basicamente de sua reintegração vascular. Durante as primeiras quatro, a seis semanas o enxerto será envolvido por um tecido sinovial vascularizado que parece se originar tanto da gordura infrapatelar, quanto da própria sinóvia. Uma vascularização intrínseca foi notada no enxerto por volta de oito a dez semanas após a sua implantação. Após aproximadamente vinte semanas, a vascularização do enxerto estará quase completada.

O processo de reabilitação tem grande importância na fase de formação do novo colágeno. A movimentação precoce e a tensão sobre o enxerto são fundamentais para a reorganização e a disposição ordenada das fibras colágenas.

TRATAMENTO PROPRIOCEPTIVO NO PÓS-OPERATÓRIO
Fatarelli (2003) afirma que logo após a cirurgia é comum a presença de dor e edema. Em seguida acontece uma diminuição da ADM, existindo uma grande possibilidade de um surgimento de atrofia do quadríceps, que pode ser causada por estímulos dos receptores da articulação, estes estímulos são provocados pelo edema. Na fase pós-cirúrgica a fisioterapia deve ter como meta à diminuição de edema para que desta maneira possa-se evitar uma possível inibição reflexa do músculo quadríceps, é recomendado o uso de gelo e a elevação do membro, ajudando na diminuição do edema.

Conforme Fatarelli (2003), pela presença de edema e dor a ADM pode apresentar-se limitada, já com a redução do edema e da dor pode-se iniciar uma movimentação passiva visando a recuperação da mesma. É recomendado ainda que as tarefas realizadas envolvam pouco ou nenhum esforço do ligamento cruzado anterior evitando assim lesões adicionais que agravem o quadro do paciente. Em uma fase mais avançada da recuperação são introduzidas tarefas com contração isométrica exigindo assim maior esforço do ligamento.

O mesmo autor observa que o treinamento com exercícios de resistência em longas séries de repetições e baixa carga devem ser iniciados na fase primária do tratamento, já os exercícios de força com poucas repetições e altas cargas devem ser realizados posteriormente.

Deve ser realizado ainda um treinamento proprioceptivo, este treinamento é fundamental em exercícios que estimulam resposta muscular. Podem ser usados como exercícios de ganho de propriocepção os que estimulam a capacidade do paciente em reconhecer a posição estática ou dinâmica em que a articulação se encontra, (Fatarelli, 2003).

Segundo Araújo et al. (2003), relata que os exercícios e técnicas proprioceptivas são de importância fundamental devendo ser obrigatórios, em todos os programas de reabilitação das lesões de ligamento cruzado anterior, citam ainda que há uma maior necessidade de investigações cientificas para uma melhor confirmação a respeito da propriocepção.

Para Almeida (2003), a fase pós-operatória imediata tem como meta controlar a dor e o inchaço, iniciar e manter a extensão completa, impedir a atrofia muscular e iniciar o treinamento da marcha. Logo após a alta hospitalar deve ser iniciado a fase de reabilitação tendo esta como meta inicial , manter a extensão completa, manter a mobilidade patelar normal, aumentar a amplitude de movimento e desenvolver força muscular suficiente para o desempenho das atividades de vida diária. O início da terapia tem como meta obter a completa flexão durante as seis primeiras semanas, nesta fase é realizado extensão ativo assistida com auxilio da perna contra-lateral. Um dos principais objetivos desta fase é desenvolver resistência muscular, para que o paciente possa deambular sem o auxilio de muletas. Muitos pacientes conseguem deixar de usar muletas na segunda a quarta semana, quando a dor e o edema são mínimos e controle muscular do membro inferior está presente. Antigamente, a maioria dos programas de reabilitação pós-cirúrgico de ligamento cruzado anterior davam enfoque aos exercícios de cadeia cinética aberta, exercícios estes realizados com o pé, em posição livre ou não estacionária. Um exemplo clássico de um exercício de cadeia cinética aberta é aquele de extensão do joelho. Na posição sentado os exercícios de cadeia cinética fechada. realizados com o pé na posição fixa, reduzem as forças de translação tibial anterior da tíbia sobre o fêmur, dando carga compressiva fisiológica a articulação. Quando o paciente atingir a flexão completa inicia-se um programa com bicicleta ergométrica, onde a meta é pedalar pelo menos 20 minutos por dia com o aumento gradual da resistência respeitando a tolerância do paciente. Já na quarta semana após a cirurgia, o paciente pode iniciar outros exercícios em cadeia cinética fechada, como subir degraus. Pode também ser iniciado um programa de natação em torno da terceira ou quarta semana. Os exercícios de natação incluem exercícios de chutar com uma prancha, bicicleta aquática e caminhada e corrida dentro da água.

Conforme Almeida (2003), a fase intermediária de reabilitação começa em torno de oito semanas e continua até se completarem quatro meses. Durante esta fase, a finalidade é em primeiro lugar continuar a desenvolver resistência e força muscular, proteger o enxerto realizado no ligamento cruzado anterior de forças intensas de rotação anterior, proteger articulação patelofemoral de cargas excessivas que a prejudiquem e iniciar o treinamento proprioceptivo.

O mesmo autor ainda cita que os exercícios isométricos para o fortalecimento dos isquiotibiais podem ser iniciados. O paciente é orientado a aumentar o tempo dedicado aos exercícios, em vez de aumentar a carga muito rapidamente. O programa de exercícios deve ser aumentado para 20 a 30 minutos, duas vezes por dia. A dor patelofemoral é comumente encontrada nas reconstruções do ligamento cruzado anterior, sendo uma das razões mais comuns de impossibilidade de se prosseguir no programa de reabilitação. É importante tentar minimizar sua ocorrência, por uma série de razões.

Almeida (2003) ainda relata que, na fase final as metas são continuar o fortalecimento muscular, o treinamento proprioceptivo, iniciar o programa de corrida, indicar o treinamento da agilidade e retornar aos esportes. Deve ser dada continuidade ao programa de fortalecimento da fase intermediária. Se o paciente não apresentar dor ou edema, tiver ADM total e não ter marcha claudicante, inicia-se o programa de corrida em linha reta, é iniciado um programa de caminhadas rápidas ao ar livre ou uma esteira rolante ou trote dentro da água, inicialmente, em dias alternados. Nos dias em que não fizer exercícios, deve seguir com o fortalecimento muscular. Quando o paciente for capaz de caminhar um ou dois quilômetros ou saltitar dentro da água por vinte minutos, estará pronto para passar para corrida ao ar livre. É permitida apenas corrida em linha reta, em superfície nivelada ou macia. São realizados tanto movimentos de corrida para frente que enfatizam a função do quadríceps, como para trás, que focalizam a função dos músculos isquiotibiais. O paciente deve ser controlado de perto para se detectar a ocorrência de dor ou edema. É então adicionado ao programa o exercício de pular corda, que desenvolve tanto a resistência muscular como a propriocepção da articulação. Antes de se avançar para os exercícios de agilidade, o paciente deve ser capaz de completar o programa de corrida com velocidade sem dor ou edema. Posteriormente, a maioria dos pacientes está pronta para começar os exercícios de agilidade. Quando o paciente puder completar os exercícios de agilidade sem apresentar dor ou inchação, poderão ser iniciados exercícios específicos para esportes.

De acordo com Malone. (2000), o programa de tratamento consiste em exercícios de equilíbrio, de estabilidade articular dinâmica, exercícios pliométricos, exercícios de agilidade e exercícios específicos para o esporte. Este programa esta dividido em algumas fases. Fase pós-operatória precoce tem como meta a extensão passiva completa e redução do edema, inicia-se pós alta hospitalar onde é realizado um programa com o objetivo do ganho de ADM completo e redução de edema. São utilizados para redução do edema, exercícios de dorsiflexão, e flexão plantar associados com elevação do membro. São utilizadas ainda muletas até restauração da extensão completa do joelho.

Os mesmos autores ainda relatam que na fase onde se inicia a marcha, deve-se ter como objetivo adquirir a marcha normal, controle e equilíbrio em apoio bipodal, controlar o equilíbrio em apoio unipodal e controle da estabilidade da perna não lesada. O tratamento é realizado com o auxilio de muletas sendo liberada descarga de peso conforme a tolerância do paciente, é utilizado crioterapia pós o treinamento na intenção de evitar o edema, os exercícios são realizados em bicicleta ergométrica, marcha no chão, marcha no rolo, exercícios de agachamento e exercícios para o gastrocnêmio, exercícios iniciados com apoio de uma perna, a não lesada, sendo progressivos para a perna lesada, exercícios de equilíbrio, exercícios de avanço e exercícios de degraus. Na fase de equilíbrio e estabilidade articular dinâmica, tem como objetivo o controle de equilíbrio tanto bipodal como unipodal, controle de equilíbrio em superfícies irregulares. O treinamento é feito com apoio unipodal na esteira de equilíbrio e com os olhos fechados, é utilizado exercícios no step e equilíbrios de alcance utilizando a perna lesada, é realizado ainda exercícios de subida de degraus com ambas as pernas. Já na fase de fortalecimento muscular, tem como meta o fortalecimento muscular são realizados exercícios de deslizamento, apoio em uma perna com carga e olhos fechados, agachamento no step sendo progressivo o aumento da flexão, exercício de avanço com carga e é iniciado o salto com duas pernas.

Para Ayala (2003), após a cirurgia, o membro é amparado por um gesso ou uma atadura de pressão e tala posterior, devendo com isso ser aplicados exercícios de glúteos, exercícios isométricos para quadríceps e movimentos para os pés, que promoverão uma contração satisfatória do quadríceps somente quando a dor diminuir e a elevação do membro inferior estirado não são geralmente tentada nos primeiros dias. Quando a imobilização é removida, são iniciados exercícios de mobilização e de fortalecimento do joelho, devendo-se tomar cuidado de evitar excessivos movimentos de alavanca no joelho até que a incisão cicatrize. A hidroterapia é uma forma efetiva de tratamento nos estágios iniciais da imobilização, o calor e apoio da água, ajudando a vencer a apreensão e facilitando o movimento ativo. A tala posterior é mantida durante a marcha até que o paciente consiga a extensão total ativa do joelho, flexão e bom controle do movimento. Uma vez restabelecida a confiança em si próprio, a reabilitação avança rapidamente e o paciente retoma gradualmente suas atividades normais. Podem ser fornecidas, com o término da terapia, indicações principalmente para de como evitar um novo episódio de lesão. As principais são: deve ser feito um bom alongamento antes e depois de cada treino, tornar cuidado com os excessos, principalmente após o treino quando o seu corpo já está aquecido, aquecer bem o corpo antes de treinos fortes ou dias frios, cuidar sempre dos seus músculos, deixando-os fortalecidos, nunca ultrapasse o limite do seu corpo.

CONCLUSÃO

De acordo com a revisão bibliográfica realizada, muitos fatores contribuem para o sucesso no tratamento dos pacientes que sofrem lesão do ligamento cruzado anterior. Dentre estes fatores destacam-se: a técnica cirúrgica utilizada, o tipo de enxerto selecionado, a recuperação funcional, a motivação do paciente e o comprometimento do mesmo com o tratamento.

As metas da reabilitação irão depender basicamente das necessidades de cada paciente que serão ditadas pelo grau da lesão ou pelos objetivos e expectativas deste individuo quanto a sua atividade futura.

Com relação aos protocolos de tratamento, é importante que os fisioterapeutas tenham em mente que a velocidade de evolução dos mesmos dependerá de cada paciente. Assim, um paciente com evolução mais rápida poderá ter seu protocolo mais acelerado, respeitando, é claro o processo de ligamentização do enxerto e, inversamente, um paciente que apresentar, por exemplo, sinais de falha do enxerto, dificuldade para controle da dor ou derrame articular, deve ter sua evolução no tratamento realizada de forma mais lenta.