Artigo: A Importância do Método dos Anéis de Bad Ragaz na Reabilitação Pós-artroplastia Total do Quadril

O termo hidroterapia é derivado das palavras gregas hydor (água) e therapia (cura). Não há clara evidência sobre quando a água foi utilizada pela primeira vez para finalidades curativas, mas é sabido que Hipócrates (c. 460 -375 AC) empregava água quente e fria para o tratamento de doenças (SKINNER & THOMSON, 1985).


Mesmo sendo utilizada com finalidades terapêuticas há vários séculos, foi a partir da segunda guerra mundial, que a água passou a ocupar um lugar importante dentro do arsenal de técnicas de reabilitação. Desde bolsas de gelo e bolsas de água quente, a piscinas de hidromassagem ou a tanques de Hubbard, a terapia aquática vem se desenvolvendo nos últimos cinqüenta anos. No Brasil, a hidroterapia científica teve início na Santa Casa do Rio de Janeiro em 1922 (BATES, 1998; CUNHA, 2001).

Através de toda a história, o conceito empregado para denotar o uso da água em piscina terapêutica mudou várias vezes. Alguns desses "títulos" foram usados como sinônimos: hidroterapia, hidrologia, hidrática, hidroginástica, terapia pela água, piscina terapêutica, exercício na água. Os termos mais comumente usados hoje em dia são: reabilitação aquática ou Fisioterapia Aquática (RUOTI, 2000).

A Fisioterapia Aquática pode ser definida como a utilização do meio aquático com temperatura adaptada para alcançar objetivos fisioterapêuticos, tais como: manutenção ou ganho de amplitude de movimento (ADM) e força muscular (FM), analgesia, relaxamento, redução do espasmo muscular, promoção de independência funcional, treino de marcha, reeducação dos movimentos comprometidos por alguma disfunção. Além destes objetivos, a água também pode ser utilizada como forma de promover a melhora da socialização, autoconfiança e qualidade de vida do paciente.

O método dos anéis de Bad Ragaz é uma das técnicas da Fisioterapia Aquática que utiliza exercícios de flutuação sustentada, nos quais o terapeuta oferece estabilização e comando, e que foi desenvolvido através dos anos nas águas termais da cidade de Bad Ragaz, Suíça. Este método utiliza as propriedades físicas da água e ao mesmo tempo possibilita a função anatômica e fisiológica normal das articulações e músculos, contribuindo, conseqüentemente, para o aumento da amplitude de movimento da articulação afetada.

Diversas condições em toda a extremidade inferior do corpo resultam em limitação da amplitude de movimento e restrições à sustentação de peso, dentre elas, o pós-operatório de cirurgia de prótese total de quadril. A descarga parcial de peso no ambiente aquático, utilizando-se a flutuação (profundidade adequada), pode ser iniciada precocemente para prevenir atrofia, perda dos movimentos e desenvolvimento anormal da marcha.

As alterações anátomo-funcionais que ocorrem na articulação do quadril do paciente após uma cirurgia de artroplastia total levam a alterações dos movimentos do membro inferior acometido e a um comprometimento da marcha. Tal situação pode ser favorecida e/ou revertida através da reabilitação aquática, considerando-se os efeitos fisiológicos e terapêuticos da água.

Como os pacientes são capazes de se mover mais facilmente e com menos dor, a progressão dos exercícios se torna mais simples e a reabilitação mais eficaz e menos frustrante. Sendo assim, o indivíduo pode voltar mais rapidamente às suas atividades e inserir-se novamente na sociedade.

A Reabilitação Aquática significa, portanto, uma opção segura e eficaz para pacientes que estejam incapacitados de realizar exercícios no solo com descarga de peso em razão de cirurgia recente. Os movimentos realizados se tornam mais fáceis na água e menos dolorosos, tornando a reabilitação mais rápida (KOURY, 2000).

Dessa forma, torna-se importante pesquisar na literatura dados recentes que identifiquem a importância do método dos anéis de Bad Ragaz, dentro da Fisioterapia Aquática, na reabilitação pós artroplastia total do quadril.

Método

Este estudo trata de uma discussão teórica sobre os possíveis efeitos do método dos anéis de Bad Ragaz, dentro da Fisioterapia Aquática, na reabilitação pós artroplastia total do quadril (ATQ). Foram selecionados e avaliados materiais com base na literatura especializada em Ortopedia e Fisioterapia (livros, monografias, trabalhos acadêmicos, teses, enciclopédias e periódicos), consultados em bibliotecas de Universidades em Salvador e em bases de dados informatizados (Medline, Scielo e Lilacs) e sites da área de saúde que disponibilizam artigos científicos.

As palavras chaves usadas para tal pesquisa foram: fisioterapia aquática, artroplastia total do quadril, método dos anéis, Bad Ragaz, reabilitação, hidroterapia, quadril, piscina terapêutica, exercício aquático.

Foram incluídos apenas materiais publicados em inglês, espanhol e português, e que abordaram sobre a artroplastia total do quadril e sua forma de reabilitação através da Fisioterapia Aquática. Incluiram-se também artigos que abordaram sobre os efeitos da Fisioterapia Aquática e artigos que discorreram sobre o método dos anéis de Bad Ragaz. Foram excluídos os materiais que não obedeceram aos critérios de metodologia científica e que não tiveram uma relação direta com a fisioterapia aquática ou com a ATQ.

Foram selecionados principalmente artigos publicados nos últimos cinco (05) anos. O presente estudo de revisão se baseou em um roteiro abordando a articulação do quadril, a artroplastia total do quadril, a fisioterapia aquática na reabilitação ortopédica, as propriedades da água e suas aplicações e o método Bad Ragaz.

O material coletado foi avaliado quanto ao conteúdo, descrevendo as informações obtidas relacionando com o tema em questão. Devido à dificuldade de encontrar material relacionado diretamente com o assunto abordado neste artigo, foi realizada uma revisão sobre o tema objetivando uma ligação entre a Fisioterapia Aquática, mais especificamente o método Bad Ragaz, e a reabilitação ortopédica, mais especificamente a artroplastia total do quadril.

A Artroplastia Total de Quadril (ATQ)

A articulação coxofemoral, constituída pela cabeça do fêmur e pelo acetábulo da pelve, é uma enartrose com função muito importante tanto no que se refere aos movimentos, como ao suporte do peso corporal. Suas funções primárias são: apoiar o peso da cabeça, dos MMSS e do tronco durante as posturas eretas e atividades dinâmicas com sustentação do peso corporal, como caminhar, correr e subir escadas, além de proporcionar uma via de transmissão das forças entre as extremidades inferiores e a cintura pélvica (HALL, 2001). Sendo assim, ela precisa ser móvel, mas estável, o que faz com que seja sem dúvida uma articulação complexa.

A articulação do quadril consegue ter uma amplitude de movimento maior do que o joelho, propiciando ao corpo humano uma orientação e posição no espaço. Não é tão móvel quanto à articulação do ombro, mas tem uma função de movimento de igual importância e eficácia, acrescida de uma função de sustentação e estabilidade (HEBERT, 1998).

As doenças que acometem o quadril são inúmeras, sejam congênitas ou adquiridas, e costumam provocar alterações significativas na marcha, fazendo com que essa articulação mereça atenção adequada. A falta de mobilidade na articulação do quadril pode resultar em aumento compensatório na movimentação proximal ou distal da cadeia cinética (articulação sacroilíaca, coluna lombar e joelhos) (HALL, 2001).

A marcha para ser funcional e com baixo custo energético deve ser capaz de resolver alguns problemas motores fundamentais: geração de energia mecânica para progressão anterior controlada, absorção de energia do corpo, manutenção da estabilidade da posição ortostática, suporte da parte superior do corpo durante a fase de apoio, controle da trajetória do pé, oferecer superfície de suporte na fase de apoio e facilitar a passagem do pé na fase de balanço (GREVE & AMATUZZI, 1999).

Em condições normais, uma marcha confortável corresponde à velocidade na qual o custo energético por unidade de distância é mínimo, sendo que esta eficiência depende de condições articulares e musculares adequadas. Qualquer alteração biomecânica aumenta o gasto energético, diminui a velocidade e torna a marcha anormal.

Uma substituição total do quadril se torna necessária se essa articulação estiver degenerada a ponto de as atividades da vida diária (especialmente andar) se tornarem muito dolorosas e se todas as condutas conservadoras não conseguirem melhorar a função e qualidade de vida do paciente (BATES, 1998).

A degeneração artrósica pode ser causada por desgaste natural com a idade ou ser secundária a uma lesão prévia. Neste tipo de cirurgia, a articulação do quadril é substituída por uma articulação artificial. O alívio da dor pode ser conseguido em mais de 95% dos pacientes e dura aproximadamente 15 anos ou mais (HALL, 2001).

Segundo ALENCAR (1997), artroplastia é o remodelamento cirúrgico de uma articulação, objetivando o alívio da dor e a restauração dos movimentos com estabilidade para uma biomecânica eficiente e suporte muscular adequado. É o termo designado a um dos mais comuns procedimentos cirúrgicos reconstrutivos em adultos com afecções do quadril. Trata-se da substituição de articulações deterioradas, com o objetivo de fornecer uma melhor mobilidade, conforto e vida independente a pacientes que poderiam, outrora, estar efetivamente incapacitados.

O componente femoral da prótese consiste de uma bola de metal conectada a uma haste que se encaixa no canal medular femoral. O componente pélvico consiste de uma taça de material plástico de alta densidade. Estes componentes podem ser cimentados no lugar ou podem ser de um tipo desenvolvido para terem crescimento ósseo ocorrendo em volta deles e fixando a prótese (não-cimentada) (BATES, 1998).

O suporte do peso corporal pode acontecer mais cedo se for utilizada uma prótese cimentada, mas ainda é um assunto discutível qual tipo de prótese tem maior durabilidade. Algumas das restrições comuns abordadas nesse paciente incluem nenhuma adução que ultrapasse a linha média, nenhuma flexão de quadril acima de 90º, nenhuma rotação externa e nenhum cruzamento das pernas (BATES, 1998).

A artroplastia total do quadril (ATQ) é mais comumente recomendada para os casos de falência da articulação do quadril causada pela osteoartrite. Outras indicações incluem, mas não apenas estas, artrite reumatóide, necrose avascular da cabeça femoral, artrites traumáticas, fraturas de quadril, tumores ósseos benignos e malignos, espondilite anquilosante, luxação congênita de quadril e doença de Legg-Perthes Calvé.

O Método dos anéis de Bad Ragaz (MABR)

Atualmente, a Fisioterapia Aquática tem apresentado grande prestígio no tratamento de inúmeras disfunções, dentre estas, as de causas ortopédicas. As propriedades ímpares de flutuação e de resistência da água fazem dela um importante recurso para o Fisioterapeuta, proporcionando ao mesmo numerosas opções para a elaboração de um programa de reabilitação individual. As vantagens da redução do peso corporal e da imersão em um meio com resistência são bem conhecidas, razão pela qual foi estimulada a utilização da água como meio de reabilitação (BRODY, 2001).

As propriedades físicas mais importantes da água na reabilitação de pacientes com disfunções músculo-esqueléticas são: força empuxo ou força de flutuação (força vertical e oposta à gravidade que permite que um corpo se mantenha à superfície da água); pressão hidrostática (pressão que o líquido exerce igualmente sobre cada partícula da superfície de um corpo imerso em repouso, a uma dada profundidade); densidade relativa ou gravidade específica (relação entre a massa de um certo volume de substância e a massa do mesmo volume de água); viscosidade (atrito que ocorre entre as moléculas de um líquido e causa resistência ao fluxo deste); turbulência (redução da pressão sobre o corpo pela movimentação do líquido); tensão superficial (força exercida entre as moléculas da superfície de um líquido); temperatura termoneutra (DEGANI, 1998).

Para BECKER (2000), "Todos os princípios físicos são clinicamente úteis, sem modificação adicional, embora possam ser ampliados para uma variedade de situações clínicas, mediante equipamentos adicionais".

A força de flutuação reduz o peso corpóreo, diminuindo o impacto sobre as articulações e o risco de lesões. A flutuabilidade é a propriedade física usada mais freqüentemente para facilitar a amplitude de movimento. As limitações funcionais relacionadas a padrões específicos de movimento respondem satisfatoriamente à reabilitação aquática, visto que a redução das cargas suportadas pela coluna vertebral ou pelos MMII auxilia a normalização dos movimentos e da mecânica da marcha (BRODY, 2001).

A temperatura (termoneutra) favorece o êxito da terapia, aliviando a dor, diminuindo os espasmos, promovendo o relaxamento muscular, facilitando dessa forma, a transferência e marcha de pacientes com déficit muscular, explorando de forma eficaz os movimentos e proporcionado a esses pacientes o preparo para os exercícios em terra (BATES, 1998; CAMPION, 2000; KOURY, 2000; KONLIAN, 1999).

As propriedades únicas da água como: flutuabilidade, turbulência, pressão hidrostática, tensão superficial e capacidade térmica são usadas para facilitar a reabilitação aquática e diferenciá-la do trabalho realizado em terra (RUOTI, 2000).

O aumento da circulação periférica melhora a condição da pele que foi afetada pela cirurgia e acelera a cura ao implementar a nutrição na área lesada. A movimentação precoce restaura a função muscular por meio da melhora da circulação e da amplitude de movimento, diminui a atrofia muscular e a formação de tecido cicatricial fibroso (KOURY, 2000).

Durante uma sessão de Fisioterapia Aquática direcionada a um paciente pós artroplastia total do quadril, a pressão hidrostática age favorecendo a diminuição do edema ao redor do local da cirurgia no membro distal, ao mesmo tempo em que o paciente move o membro através de uma amplitude maior de movimento, enquanto há solicitação de força muscular ao redor da articulação do quadril, preservando, dessa forma, a força em outras regiões. O paciente começa a andar com a ação da força da gravidade reduzida pela flutuabilidade da água, trabalhando sua marcha e atividades de equilíbrio (BECKER, 2000).

Os efeitos buscados com a fisioterapia aquática aplicando-se o método dos anéis de Bad Ragaz visam, principalmente, o apoio parcial e progressivo de carga, maior mobilidade articular, facilitação dos movimentos, relaxamento muscular, analgesia e trabalho proprioceptivo. É importante que o terapeuta juntamente com o seu paciente definam claramente os objetivos de qualquer exercício específico na piscina, para dessa forma, garantir o progresso na direção dos objetivos funcionais globais.

Desenvolvido através dos anos, nas estações termais da cidade de Bad Ragaz, Suíça, o método teve sua origem na Alemanha pelo Dr. Knupfer, sendo trazida para Bad Ragaz por Nele Ipsen em 1957. A proposta inicial desta técnica foi promover a estabilização do tronco e extremidades, além de trabalhar com exercícios resistidos. Os exercícios foram primeiramente executados no plano horizontal, onde o paciente era auxiliado por flutuadores (anéis) ao redor do pescoço, quadril e tornozelos. Por isso, a técnica ficou conhecida como método dos anéis de Bad Ragaz (CUNHA, 2001).

Em 1967, três diagonais de movimento foram desenvolvidas e adicionadas ao modelo original dos exercícios de Knupfer. Incorporaram-se os padrões da facilitação neuromuscular proprioceptiva (FNP), ou seja, utilizou os padrões de movimentos, que podem ser usados em terra, mas difere das técnicas da FNP, porque não é aplicada resistência pelo fisioterapeuta. Em vez disso, a resistência é fornecida na medida em que o corpo se move através da água, quanto mais rápido é o movimento maior é a resistência (FIORELLI, 2002).

A flutuação atua como suporte às articulações enfraquecidas e é capaz de proporcionar assistência e, progressivamente resistência ao movimento na água, enquanto a pressão hidrostática ajuda na estabilização dessas articulações, além de favorecer a diminuição do edema e melhorar a circulação.

O método dos anéis de Bad Ragaz utilizado em piscina terapêutica tem como objetivos a redução do tônus muscular, relaxamento, aumento da amplitude articular, reeducação muscular, fortalecimento muscular, restauração de padrões normais de movimento, além da melhora da resistência geral (RUOTI, 2000). Neste método, o terapeuta fornece estabilidade para o paciente e a posição de suas mãos influencia na movimentação do paciente e na quantidade de trabalho isométrico e isotônico realizado. Pode-se conseguir a irradiação dos músculos mais fortes para os que se encontram mais fracos (SKINNER e THOMSON, 1985).

Os padrões de movimentos podem ser divididos em padrões de membro superior, tronco e membro inferior. Salientando a necessidade do terapeuta estabilizar o paciente e ainda ser flexível com a aplicação, foram descritos três modos pelos quais o terapeuta atua em relação ao paciente: isocineticamente (o terapeuta fornece fixação enquanto o paciente move-se através da água), isotonicamente (o terapeuta atua como um ponto de fixação "móvel"), isometricamente (o paciente mantém uma posição fixa enquanto está sendo empurrado através da água pelo terapeuta). Além disso, o terapeuta pode mover o paciente passivamente através da água para conseguir relaxamento (RUOTI, 2000).

Discissão

BASMAJIAN, 1987, considerou a hidrocinesioterapia como exercícios realizados no meio aquático que dão ao paciente a oportunidade de executar movimentos num meio que não só proporciona a flutuação do corpo, mas que permite também que esses movimentos sejam executados com muito menos esforço, de tal maneira que os segmentos do corpo enfraquecidos podem ser movidos e exercitados de um modo que não seria possível sem apoio. Outra razão para a utilização dos exercícios na água seria o efeito de relaxamento, possibilitado pela temperatura da água (aquecida).

Segundo BATES (1998), durante a imersão e exercício do paciente na água aquecida verifica-se, por exemplo, um aumento na temperatura corporal, aumento da freqüência cardíaca e respiratória, diminuição do tônus muscular, aumento do suprimento sangüíneo para os músculos, proporcionando alívio da dor, diminuição do edema e espasmo, relaxamento muscular, aumento da amplitude de movimento, melhora de alguns padrões de marcha e equilíbrio, fortalecimento entre outros.

A realização dos exercícios na água poderá ter melhor tolerância se comparado aos exercícios realizados em terra, visto que existe um menor gasto de oxigênio, uma vez que menos massa muscular é exigida, diminuindo também dessa forma a freqüência cardíaca.

Segundo BATES (1998), a reeducação da marcha é muito importante para corrigir anormalidades no seu padrão, pois se incorreta pode desenvolver condições patológicas com o passar do tempo. O treino de marcha precoce ajuda a melhorar o equilíbrio e aumentar o tônus muscular. Tal situação pode ser favorecida posteriormente através da realização dos exercícios em supino do MABR no momento da reabilitação pós ATQ.

O MABR proporciona relaxamento, auxilia no fortalecimento muscular e no ganho de amplitude de movimento, na normalização do tônus muscular, proporciona melhor liberdade de movimento, sem a resistência do atrito que ocorre com os exercícios realizados em terra, favorece a circulação (diminuição do edema), melhora a autoimagem, confiança e independência do paciente. Conclui-se, portanto que o MABR pode trazer inúmeras vantagens auxiliando a reabilitação da ATQ.

O método dos anéis de Bad Ragaz diferencia-se das outras técnicas da Fisioterapia Aquática, pois utiliza as propriedades físicas da água, ao mesmo tempo em que possibilita a função anatômica e fisiológica normal de músculos e articulações (SKINNER, 1985). Sendo assim, o fisioterapeuta que desejar trabalhar nessa área deverá estar ciente dos efeitos da água no organismo do paciente, para então adequar as diversas possibilidades de tratamento em piscina terapêutica, objetivando um atendimento o mais individualizado e especializado possível.

Devido à escassez de literatura científica especializada no assunto, evidencia-se a importância no crescimento de pesquisas nessa área, no intuito de ampliar o leque de possibilidades na área da reabilitação. Conclui-se que a reabilitação da artroplastia total do quadril através do método Bad Ragaz necessita de mais evidências científicas que comprovem não empiricamente a eficácia da aplicação do método.

escrito por:Isabela Dantas Zimmermann, Patricia Martins Carvalho

fonte:http://www.interfisio.com.br/index.asp?fid=157&ac=1&id=1