O Papel da PEEP - Pressão Expiratória Final nas patologias

POSSÍVEIS BENEFÍCIOS DA PEEP EM DIFERENTES CONDIÇÕES SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO AGUDO (SARA) E LESÃO PULMONAR AGUDA (LPA)

Melhora da oxigenação.

Diminuição da lesão pulmonar causada pelo ventilador.

DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA (DPOC)

Diminuição do trabalho ventilatório imposto pela PEEP intrínseca.

ASMA

Diminuição da resistência das vias aéreas.

Diminuição do trabalho ventilatório imposto pela PEEP intrínseca.

EDEMA AGUDO DE PULMÃO CARDIOGÊNICO

Diminuição do retorno venoso.

Aumento da pressão intra-alveolar.

Diminuição da pressão transmural do ventrículo esquerdo, favorecendo seu desempenho.

PEEP FISIOLÓGICA (OU PEEP MÍNIMA APÓS INTUBAÇÃO TRAQUEAL)

Impedir o colabamento alveolar em pacientes intubados.

Valor a ser utilizado: 5 cmH2O.

EFEITOS INDESEJÁVEIS

Diminuição do retorno venoso, podendo comprometer o débito cardíaco, principalmente em situações de hipovolemia.

Risco de hiperinsuflação em situações de ajustes inadequados da ventilação.

Diminuição da força dos músculos inspiratórios.

Obs.: A realização destas manobras deve ser feita com cuidado, sendo contra-indicadas as situações de hipertensão intracraniana, instabilidade hemodinâmica ou fístula broncopleural ativa.

PEEP NA SARA

Métodos para a escolha da PEEP.

Obtenção de PaO2 > 60 mmHg com uma FIO2 < 0,6;

Obtenção de shunt < 15%;

Diminuição do espaço morto;

Curva pressão x volume;

Curva PEEP x complacência;

Redução progressiva do valor da PEEP, após recrutamento máximo, avaliando-se a oximetria de pulso.

Recomendamos a realização curva pressão x volume (avaliando-se a pressão de abertura pela relação PEEP x complacência).

CURVA PRESSÃO X VOLUME E CURVA PEEP X COMPLACÊNCIA

Esses métodos de escolha da PEEP na SARA apresentam algumas dificuldades: métodos complexos; a interpretação dos resultados é, por vezes, difícil; importância clínica ainda necessitando de confirmação; qual o melhor método de obtenção da curva P x V?; estudar a curva P x V na inspiração ou na expiração?

TIPOS DE CURVA P X V E PEEP X COMPLACÊNCIA

Estática: fluxo zero - pausa inspiratória de pelo menos dois segundos.

Dinâmica: fluxo não-zero - presença de componente resistivo.

Quase-estática: fluxo inspiratório mínimo.

MÉTODOS DE ESCOLHA DA PEEP NA SARA EM CONDIÇÕES QUASE ESTÁTICAS

Superseringa

Volumes aleatórios

Fluxo contínuo (1 a 10 L/min)

Curva PEEP x complacência (ou PEEP crescente, ou método de Suter, porém com volume corrente de 4 ml/kg)

TC de tórax

Avaliando-se a oxigenação (oximetria de pulso)

ESCOLHA DA PEEP PELA CURVA PEEP X COMPLACÊNCIA (MÉTODO DE SUTER OU PEEP CRESCENTE)

Sedação e curarização

Posição supina e aspiração de secreções

Verificar a presença de vazamentos no circuito

Considerar a complacência do circuito quando o volume é medido na expiração

Homogeneização do pulmão com utilização de manobras de recrutamento (exemplo: CPAP de 40 cmH2O durante 40 segundos)

Ventilação controlada

FIO2 = 1; onda de fluxo quadrada, fluxo de 60 L/min

Volume corrente: 4 ml/kg

Pausa inspiratória: 2 seg.

Freqüência respiratória: 10 rpm

Iniciar com PEEP de 5 cmH2O, com incrementos 2 cmH2O, mantendo-a aproximadamente por 10 ciclos

Pressão de platô máxima: 45 cmH2O

A PEEP "ideal" será encontrada somando-se 2 cmH2O ao valor da PEEP que determinou a melhor complacência;

Monitorizações: SaO2, pressão arterial, freqüência e ritmo cardíacos

Obs.: Cuidado nas contra-indicações de hipercapnia (monitorização com capnografia).

OUTROS PONTOS EM RELAÇÃO À PEEP NA SARA

As curvas "P x V" e "PEEP x complacência" podem ser realizadas nas fases inspiratória ou expiratória. Provavelmente são mais fidedignas na parte expiratória, mas os dados de literatura ainda são insuficientes. Recomendamos sua realização na fase inspiratória

Quando não se encontra a PEEP pelos métodos vistos anteriormente

Iniciar com PEEP = 10 cmH2O, incrementos de 2 cmH2O a cada 30 minutos, baseando-se na SaO2 e na PaO2/ FIO2.

Período de utilização da "PEEP-ideal": benéfico na fase precoce da SARA, tem seu valor na fase tardia ainda interrogado

Periodicidade das medidas: dependente da monitorização da PaO2/ FIO2

Há uma possível resposta diferente à PEEP, em relação à SARA pulmonar ou extrapulmonar, com maior benefício nesta última.

PEEP NA DPOC

Objetivo: diminuir o trabalho ventilatório imposto pela auto-PEEP

Valor de PEEP: 85% da auto-PEEP

PEEP NO EDEMA AGUDO DE PULMÃO CARDIOGÊNICO

Utilizar CPAP

Níveis de pressão expiratória: máximo de 10 cmH2O

Titulação dos níveis SaO2

Freqüência cardíaca

Ritmo cardíaco Pressão arterial

Freqüência respiratória

Utilização de musculatura acessória da respiração

Nível de consciência

PEEP NA ASMA

Diminuição da resistência das vias aéreas

Diminuição do trabalho ventilatório imposto pelo ventilador

Risco: piorar a hiperinsuflação pulmonar

A ventilação mecânica na asma, na maioria das vezes, dár-se-á por curtos períodos, estando o paciente, parte destes períodos, sedado e até mesmo curarizado. Questionamos a validade de se tentar combater a auto-PEEP para diminuir o trabalho ventilatório, sob o risco de hiperinsuflação. Não recomendamos a utilização de PEEP acima de 5 cmH2O (PEEP mínima após intubação traqueal).