Fisioterapia em mastectomizadas

O carcinoma mamário é uma patologia complexa e heterogênea, que consiste na formação de um tumor maligno a partir da multiplicação exagerada e desordenada de células anormais, podendo apresentar-se através de inúmeras formas clínicas e morfológicas, diferentes graus de agressividade tumoral e um importante potencial metastásico. (CÂNCER DE MAMA, 2003; Freitas et al. ,1997).

Acomete mulheres jovens, com curva ascendente á partir dos 25 anos de idade, com a maioria dos casos concentrados entre 45 e 50 anos. (Freitas et al. ,1997).

A mastectomia é o procedimento cirúrgico que se caracteriza pela remoção da mama para disseminação do câncer (MACHADO, 2003), ou seja, retirada total do tecido mamário, ela pode ser realizada de várias maneiras, comprometendo as funções da paciente a depender do quadro já instalado e do método cirúrgico utilizado como tratamento curativo, o que logo encontram-se; Tumorectomia, Quadrantectomia, Mastectomia simples ou total, Mastectomia radical modificada e Mastectomia radical, que é a intervenção sofrida pelas as pacientes que consiste em retirada da mama, dos músculos do peito, todos os gânglios linfáticos da axila, alguma gordura em excesso e pele. Este tipo de cirurgia é raramente realizado; somente é aplicado em tumores maiores.(American Câncer Society et al., 2003).

Este trabalho tem como objetivo através de um estudo de caso analisar os efeitos da atuação da fisioterapia no acompanhamento pós-operatório de mastectomia radical. A mama é um órgão simbólico, tido como representativo a feminilidade, maternidade e sexualidade.

Cirurgias nesse órgão acarretam danos tantos físicos como psicológicos.

           

A atuação da Fisioterapia tem como importância à assistência na reabilitação física da mulher no período pós-operatório do câncer de mama, prevenindo algumas complicações, como; aderência cicatricial, retrações, fibrose, dor na incisão cirúrgica, e região cervical, alterações de sensibilidade, alterações posturais e respiratórias, linfedemas, diminuição de amplitude de movimento (ADM), fraqueza, encurtamentos musculares, além de alterações psicológicas, como modificação de auto-imagem. (Freitas et al.,1997) promovendo assim adequada recuperação funcional, e conseqüentemente propiciando melhor qualidade de vida.

MATERIAIS E MÉTODOS

Este estudo clínico foi realizado na clínica de Fisioterapia das Faculdades Adamantinenses Integradas (FAI) com duas pacientes que se submeteram a mastectomia radical, tendo idades de 43 e 42 anos respectivamente.

O levantamento de dados de cada paciente foi analisado com a autorização das mesmas através de um termo de consentimento livre e esclarecido.

Os critérios de inclusão para o trabalho foram mulheres mastectomizadas radicalmente há menos de 6 meses, com limitação de ADM nos membros superiores (MMSS), ausência de tratamento fisioterapêutico anterior e sem qualquer outra patologia associada.

Depois de selecionadas, as pacientes receberam explicações quanto aos objetivos e procedimentos do estudo e foram submetidas a uma avaliação, sendo esta seguida de 20 sessões de Fisioterapia. Cada sessão constituiu-se de drenagem linfática, compressão pneumática, exercícios ativos e ativos resistidos.

Ao final das 20 sessões as pacientes foram reavaliadas.

A medida da amplitude do movimento articular (ADM), foi avaliada pelo período da manhã.

 A avaliação consistiu em história da moléstia atual (HMA), história da moléstia pregressa (HMP), teste de força e observações posturais gerais que ocorreu durante o estudo no início, durante e no final do tratamento, sendo utilizado como instrumento o goniômetro universal. Foi realizado goniometria nos movimentos de flexão, extensão, abdução e adução de ombro na região de maior acometimento gerado pelo ato cirúrgico.

A primeira paciente 43 anos, doméstica, submeteu-se a mastectomia há 5 meses, realizando somente radioterapia complementar, não sendo necessário à realização de quimioterapia.

 A paciente apresentou a limitação de ADM, não apresentou fraqueza muscular exceto em flexão de ombro, linfedema, diminuição de sensibilidade na mama direita devido à cicatriz de aspecto hipertrófica, causa principal de sua limitação e tendo como alterações posturais retração de ombro e ombro esquerdo mais elevado do que o direito.

 A paciente apresentou o quadro álgico em amplitudes limites e na movimentação passiva.

A segunda paciente tem 42 anos, tinha como profissão anterior como cargo telefonista, realizou a cirurgia também há 5 meses na mama direita, realizou sessões de radioterapia e durante o decorrer do tratamento realizou sessões de quimioterapia, o que deixou a paciente com o metabolismo e o psicológico bastante abalados.

A paciente relatou sentir muita dor, implicando na limitação de sua ADM, apresentou fraqueza muscular, diminuição da sensibilidade da mama direita, ansiedade, insônia, leve estado depressivo, linfedema acentuado, e foi observado como alterações posturais retração de ombro esquerdo, sendo que o ombro direito se apresenta mais elevado do que o esquerdo, sendo assim a paciente não consegue manter-se em decúbito lateral devido ao quadro álgico.

 Durante o tratamento as pacientes foram submetidas a exercícios supervisionados, onde foram efetuadas as drenagens linfáticas, logo após o uso do aparelho de compressão pneumática durante 15 minutos, seguido de séries de exercícios ativos, a fim de mobilizar o membro. Tais exercícios consistiam em movimentos de flexão, extensão, abdução, adução e circundação de ombro, respeitando sempre a limitação funcional de cada paciente orientando-as sempre a superar seus limites para gerar assim o ganho de ADM, finalizando a sessão com exercícios resistidos com carga de 1 kg a fim de manter a integridade de força muscular de membro acometido. Todas as sessões tiveram duração de 50 minutos que eram realizadas duas vezes semanalmente.

 

RESULTADO

Das 2 pacientes que realizaram a Mastectomia Radical e cumpriram com o programa de tratamento fisioterapêutico relataram melhora, onde foi observados os seguintes resultados:

Valores normais de amplitude:

Flexão de ombro: 180º

Extensão de ombro: 45º a 50º

Abdução de ombro: 180º

Adução de ombro: 30º a 45º

Paciente 1

1º Avaliação antes do tratamento:

 Membro superior direito:

Flexão de ombro: 88º

Extensão de ombro: 40º

Abdução de ombro: 93º

2º Avaliação;

Flexão de ombro: 92º

Extensão de ombro: 40º

Abdução de ombro: 114º

Adução de ombro: 24º

3º Avaliação;

 Flexão de ombro: 130º

Extensão de ombro: 45º

Abdução de ombro: 144º

Adução de ombro: 40º

Gráfico 1 -

Fonte: Pesquisa de Campo, 2004.

Organização: COSTA, A.P.S.

Paciente 2

1º Avaliação antes do tratamento:

 Membro superior direito:

Flexão de ombro: 89º

Extensão de ombro: 50º

Abdução de ombro: 104º

Adução de ombro: 45º

2º Avaliação

Flexão de ombro: 90º

Extensão de ombro: 50º

Abdução de ombro: 114º

Adução de ombro: 45º

3º Avaliação

Flexão de ombro: 172º

Extensão de ombro: 50º

Abdução de ombro: 132º

Adução de ombro: 45º

Gráfico 2-

Fonte: Pesquisa de Campo, 2004.

Organização: COSTA, A.P.S.

DISCUSSÃO

Este ensaio clínico observou a atuação da Fisioterapia no pós-operatório de mastectomia radical, onde acompanhando as séries de exercícios, observou-se principalmente déficit na flexão e na abdução do ombro com amplitudes menores de 100º implicando nas AVD's das pacientes. Sugden et al.(1998) relatam que metade das mulheres submetida a mastectomia radical por carcinoma de mama apresenta limitação de pelo menos um movimento do ombro após a cirurgia.Com o decorrer do tratamento as pacientes relataram melhora na funcionabilidade.Box et al. (2002) referem que as mulheres que se submeteram a exercícios supervisionados tem recuperação significante maior na amplitude de movimento quando comparadas com mulheres que não se submeteram a um programa de fisioterapia.É importante salientar que a amplitude de movimento foi medida por meio de um bom alinhamento postural na posição ortostática de acordo com a funcionabilidade articular nas AVD's mesmo com as alterações posturais visíveis é mais preciso essa verificação do ganho de amplitude devido às posições funcionais.

Foram observados nas duas pacientes influências na recuperação dos movimentos do ombro devido ao linfedema. Assim, Bacelar (2002) e Harris (2002) afirmam que o linfedema é uma das complicações decorrentes das cirurgias de mama acrescida de esvaziamento axilar, é a única seqüela em que a incidência aumenta com o tempo. Estudos comprovam que as pacientes com linfedema apresentam alterações psicológicas, sociais, sexuais, e funcionais importantes quando comparadas com as pacientes submetidas ao tratamento para o câncer de mama, mas que não desenvolveram linfedema. (Bergman, 2000). As duas pacientes apresentaram problemas relacionados, sendo que a segunda paciente relatou maiores sintomas em relação ao linfedema, evidenciando todas as alterações citadas pelo autor.

A paciente que sobrevive ao câncer de mama não luta somente pela vida, sua expectativa é de que a vida seja um mínimo possível alterada pela doença e pelo tratamento. Sabe-se que as pacientes sofrem uma variedade de déficits funcionais que impedem de realizar suas atividades de vida diária requerendo cuidados de outrem. Esta expectativa muitas vezes se volta para a Fisioterapia devido à constância ao tratamento. Sendo este profissional muito requisitado no entender dos anseios, dúvidas e medos das pacientes. (Mackey et al. 2000; Beltran et al. ,2002).

 

CONCLUSÃO

A Fisioterapia aborda vários aspectos em pacientes operadas com câncer de mama, trabalhando desde a reabilitação funcional, cicatrização, prevenção de complicações linfáticas, até fortalecimento muscular.

A mulher que faz fisioterapia diminui o tempo de recuperação e retorna mais rapidamente as atividades diárias e ocupacionais.

Num contexto geral, a Fisioterapia facilita integração ao lado operada ao resto do corpo, facilitando o retorno da sua rotina e ocorrendo também a aceitação de seu corpo, e finalmente auxiliando na prevenção de outras complicações comuns na paciente operada do câncer de mama.

Como se trata de uma mutilação em um órgão tão significativo para a mulher, concluiu-se neste trabalho que a Fisioterapia contribuiu para o ganho de ADM fazendo com que a mulher se torne gradativamente mais independente com o aumentando da sua funcionabilidade.