Estudo: Eletroterapia em úlceras de pressão

As úlceras de pressão são um distúrbio comum, afetando cerca de 3 milhões de pessoas apenas nos EUA. O tratamento pode ser caro, com longos períodos de hospitalização. Um aspecto central no desenvolvimento das escaras é a incapacidade do paciente em movimentar-se espontaneamente, mas o dogma de que todas as escaras são causadas por maus tratos deve ser considerado incorreto. Até mesmo o cuidado mais exemplar pode não ser capaz de evitar ou curar úlceras de pressão em pacientes com alto risco para o distúrbio(1) . O conceito de lesões cutâneas causadas primariamente como resultado de forças físicas externas tem sido objeto de estudo há décadas, mas ainda serão necessários muitos anos até que todos os aspectos envolvidos na etiologia, tratamento e prognóstico das escaras sejam desvendados. Felizmente, a atitude em relação às úlceras de pressão vem mudando significativamente e o interesse no manuseio desses pacientes tem sido o foco de bons estudos por parte de profissionais de saúde das mais diversas áreas(1).

O oxigênio é o "combustível" essencial para que as células possam ter garantido a vida e suas funções. Além dele, outros nutrientes fundamentais para o funcionamento adequado das células e tecidos, são conduzidos através dos vasos e capilares e distribuídos de forma a irrigar e alimentar essas estruturas. A manutenção da integridade e perfusão desses vasos é vital quando se deseja preservar as atividades celulares e teciduais em níveis fisiológicos normais.

A úlcera de pressão pode ser definida como: Lesão decorrente da diminuição ou interrupção da irrigação tissular, tendo como fator causal básico a pressão externa, que ocasiona oclusão de vasos e capilares, isquemia e morte celular(3).

Quando os tecidos moles do corpo são comprimidos entre uma saliência óssea e uma superfície dura (colchões, macas, cadeiras...), provocando pressões externas maiores que as pressões capilares, estes sofrem oclusão e interrompem o fluxo sanguíneo, provocando isquemia local. As pressões capilares normais, em adultos sadios, têm valores aproximados de 30 a 40mmHg para os capilares arteriais e 10 a 14mmHg para os capilares venosos(3). Quando a pressão externa é removida em um curto período de tempo, o fluxo sanguíneo é retomado e a pele local adquire um aspecto rosado ou avermelhado; é um mecanismo compensatório onde acontece uma vasodilatação para nutrir a região que sofreu hipóxia. Se pressionarmos com o dedo essa região, veremos que a área pressionada ficará, temporariamente, pálida, mas voltará a ficar hiperemiada após a descompressão. Este fenômeno é conhecido como hiperemia reativa. O paciente poderá sentir dor local, mas não acontecerão maiores danos se a pressão for aliviada ou eliminada(3). Quando a hiperemia persiste, tecidos mais profundos podem ter sido lesados; é resultado de traumas capilares e extravasamento de sangue para os tecidos. A pele apresenta-se vermelho brilhante ou escuro, com presença de enduração ou flutuação à palpação. Essa situação raramente é reversível. Quando os capilares são ocluídos, umas séries de eventos celulares são desencadeadas. Os tecidos adjacentes sofrem hipóxia e os nutrientes e restos metabólicos começam a acumular-se nos tecidos. Capilares lesados tornam-se mais permeáveis e liberam fluidos para o interstício, provocando edema. Devido ao edema, a perfusão local é prejudicada e a hipóxia tecidual aumenta. Ocorre então mais morte celular e mais deposição de metabólicos no tecido, exacerba-se o processo inflamatório e a destruição tecidual(3).

O trauma muscular acontece quando a pressão é maior no ponto de contato entre o tecido mole e a proeminência óssea. O dano observado na pele, pela pressão, geralmente, é considerado como "a ponta do iceberg", devido à grande possibilidade de uma lesão de maior gravidade ter-se instalado na interface músculo-estrutura óssea. O músculo é mais sensível aos efeitos da isquemia(3). Na pele chegam suprimentos sanguíneos da rede vascular cutânea e dos vasos perfurantes, recebe mais sangue do que suas necessidades metabólicas. Os músculos são irrigados pelas perfurantes, a oclusão das mesmas resulta em um dano muscular de proporções mais significativas e acontece com maior brevidade daquele observado na pele(3).



AVALIAÇÃO DO PACIENTE:

Como em muitas outras situações, a avaliação do paciente deve ser iniciada pelo exame clínico geral, uma vez que a úlcera de pressão (UP) deve ser considerada no contexto de saúde física e psicossocial do indivíduo. Freqüentemente, a UP está relacionada a outros distúrbios tais como traumatismos raquimedulares, seqüelas de Acidente Vascular Cerebral, Desnutrição, Caquexia Neoplásica e etc, que devem ser abordados concomitantemente devido ao seu papel na gênese das ulcerações. A avaliação da dor é um ponto importante. A analgesia nestes casos consiste em farmacoterapia e intervenção no local da dor (p.ex.: curativos, ajuste dos pontos de apoio, reposicionamento do paciente, etc). Não se deve subestimar a importância da avaliação psicossocial para determinar a capacidade e motivação do paciente para compreender e aderir ao programa terapêutico. Para ser bem sucedido, o tratamento deve adequar-se aos valores e estilo de vida do paciente e sua família, bem como aos recursos disponíveis localmente(3).









Os cuidados específicos com a úlcera incluem: Desbridamento, limpeza da ferida, curativos, medidas adjuvantes.

Todo o tecido desvitalizado deve ser removido da úlcera, utilizando-se o método mais apropriado para o estado clínico do paciente. Podem ser utilizadas técnicas mecânicas enzimáticas ou autolíticas, contudo, se houver urgência, recomenda-se desbridamento cirúrgico e proteção do local com curativo seco por 8-24 horas. Úlceras em calcâneos apresentando escaras secas não precisam ser desbridadas, a não ser que apresentem edema, eritema, flutuação ou drenagem desecreção purulenta. A avaliação diária é mandatória(3).

As úlceras devem ser limpas delicadamente com soro fisiológico antes da troca de cada curativo, empregando-se o mínimo necessário de força mecânica a pressão de irrigação deve ser suficiente para limpar a úlcera sem traumatizar seu leito. Não devem ser empregados agentes anti-sépticos como povidine, hipoclorito de sódio, peróxido de hidrogênio ou ácido acético(3).

O curativo deve manter a úlcera úmida ao mesmo tempo em que preserva a pele adjacente seca e intacta. Ele não pode ser oclusivo e deve controlar a exsudação sem dissecar o leito da úlcera. Os espaços mortos podem ser evitados aplicando-se pomadas apropriadas. Os curativos perianais devem ser monitorizados continuamente, uma vez que dificilmente permanecem intactos por longos períodos de tempo(3).



TRATAMENTO ELETROTERÁPICO:

MICROCORRENTE: Quando falamos em eletroterapia, várias são as possibilidades que nos vem à mente devido a alta gama de estudos desenvolvidos nas diversas categorias utilizadas nesta modalidade terapêutica. Isto é uma vantagem para o paciente e uma ferramenta a mais para o terapeuta. Por outro lado, quando procuramos estudos realizados com o que, nos Estados Unidos, é chamado de "wave of the future", nos deparamos com uma lacuna muito importante a ser preenchida. A microcorrente é um adjuvante extremamente eficaz em diversas patologias, com superior vantagens quando pensamos em terapia minimamente invasiva, pois ela é sensorialmente menos invasiva que as correntes terapêuticas.A microcorrente é uma corrente polarizada que utiliza baixíssima amperagem, sendo mesmo sub-sensorial, que possui diversas respostas fisiológicas que gerarão adaptações benéficas aos tecidos lesados. Ela pode ser oferecida em aparelhos especializados ou através de um novíssimo adesivo (MCT Patch®) que provê uma carga de 41 microamperes com uma capacidade de tratamento de até 500 hs(2,4,5).

Em 1985, Becker já falava sobre a "corrente de lesão" derivada da incapacidade da condução da corrente biológica em tecidos lesados. Esta corrente ocorre em picos (trilhões) e nano (bilhões) da amplitude de amperes. Existe um montante considerável de literatura científica sugerindo que a cicatrização, crescimento e regeneração em todos os organismos vivos são mediados por um fluxo endógeno de corrente elétrica. Em tecidos lesados, entretanto, uma "interrupção elétrica" toma lugar, ocorrendo um aumento na resistência ao fluxo elétrico (bioimpedância elétrica), o que impede a resolução de problemas crônicos e da dor. Para solucionar este dilema, foi desenvolvido o MCT Patch® que oferta microcorrentes exógenas (milionésimo de um ampere) para o local lesado para normalizar o fluxo de corrente endógena. A bioimpedância dos tecidos lesados é então reduzida, restabelecendo a bioeletricidade para reestabilizar a homeostase local(2,4,5).

A terapia com estimulação por microcorrente pode, então, ser vista como uma catalisadora nos processos iniciais e de sustentação em numerosas reações químicas e elétricas que ocorrem no processo cicatricial. A microcorrente acelera em até 500% a produção do Trifosfato de adenosina (ATP), sendo essa molécula a grande responsável pela síntese protéica e regeneração tecidual devido a sua participação em todos os processos energéticos da célula. Enquanto o TENS (estimulação elétrica nervosa transcutânea) é usado no controle da dor, a microcorrente, devido a sua proximidade com a corrente biológica, realiza um trabalho a nível celular. Em teoria, o tecido saudável é o resultado do fluxo direto de correntes elétricas pelo nosso corpo. O balanço elétrico é alterado quando o corpo é lesado em um determinado local, fazendo com que a corrente elétrica mude seu curso. O uso de Micro-correntes sobre a lesão tem o objetivo de normalizar esse fluxo, objetivando o reparo do tecido. Dados demonstram que o ATP nas células ajuda a promover a síntese protéica e cicatrização. A necessidade de ATP durante o trauma nos tecidos resulta num decréscimo da produção de sódio e um aumento no lixo metabólico (H+), que é sentido como dor. O uso de Micro-corrente na área lesada ajuda na normalização da corrente elétrica biológica, aumentando a produção de ATP, resultando numa maior cicatrização e recuperação bem como minimizando a percepção de dor(2,4,5).

IONTOFORESE: No tratamento, usando iontoforese, usaríamos: O zinco (+) com o modo de ação bactericida, agindo sobre feridas de cicatrização lenta; A concentração da solução de 1,0M de óxido de gel de zinco. A dosagem seria de 3-6 mA para 20 minutos, aumentando para 25-30 minutos no final das primeiras duas semanas; 5 dias por semana por 3 semanas;Cloreto de zinco(+) e Iodeto de potássio (-) que são cicatrizantes(4,5).


EDUCAÇÃO DOS PACIENTES:

A educação do paciente e daqueles responsáveis pelo seu cuidado é essencial para reduzir o risco de recorrência. Alguns fatores de risco para escaras são bem conhecidos, tais como restrição ao leito, imobilidade geral, incontinência esfincteriana, déficit nutricional e baixo nível de consciência. Dentro do possível, esses fatores devem ser contornados ou minorados empregando-se medidas específicas. É importante orientar quanto a alguns detalhes técnicos da limpeza da ferida: os curativos devem ser feitos em intervalos fixos e a cada evacuação se possível sempre de acordo com as preferências do paciente, evitando-se contato prolongado com urina, fezes, transpiração ou exsudações. O material utilizado para limpeza não deve ser irritante ou provocar ressecamento da pele. O anuseio cuidadoso do paciente durante os curativos também é de suma importância.Umidade inferior a 40% ou exposição a temperaturas muito frias são influências deletérias e devem ser evitadas, assim como massagens sobre proeminências ósseas. O estado nutricional do paciente influencia grandemente sua propensão para escaras e infecções. A ingesta protéico-calórica deve ser adequada e monitorizada constantemente, utilizando-se suplementos alimentares sempre que necessário(4,5).