Fisioterapia Pneumofuncional nas Complicações Pulmonares do Pós – Operatório de Gastrectomia

A gastrectomia é um procedimento cirúrgico que consiste na retirada parcial ou total do estômago, refazendo o trânsito gastrointestinal através da anastomose com o duodeno (Billroth I - BI) ou jejuno (Billroth II - BII). 1 A gastrectomia e o controle loco regional através da linfadenectomia para os tumores gástricos permanece como a melhor possibilidade de cura para o câncer gástrico.

Há basicamente duas classificações para a gastrectomia: Billroth I, e Billroth II. A cirurgia ainda é o único procedimento quando o tratamento médico para complicações de úlcera péptica (perfurações, estenoses, hemorragias não controladas) ou para o carcinoma gástrico não foi bem sucedido, e atualmente tem sido utilizada como terapia para a obesidade do tipo mórbida. 2,3


O câncer gástrico é o tumor mais freqüente em muitas partes do mundo como Japão, China, Leste da Ásia e Rússia. Em outras partes, como na Europa e na América Latina, embora não seja a localização mais freqüente, apresenta, ainda assim, taxa de incidência elevada. 9


No Brasil, em Belém (1989) e Fortaleza (1985), o câncer gástrico é a primeira causa de incidência de câncer em homens; é a segunda em Campinas (1992) e a terceira em Porto Alegre (1991) e Goiânia (1991). Entre as mulheres, o câncer gástrico está entre os cinco cânceres mais freqüentes em todas as regiões do País (Ministério da Saúde, 1995).10

A maioria dos pacientes no período pós-operatório de cirurgia abdominal alta, como: gastrectomia total queixam-se de dor, levando o paciente a adquirir uma respiração superficial, conseqüentemente diminuição da capacidade vital, capacidade residual funcional, retenção de secreção e atelectasia5. Estas alterações precisam ser minimizadas o mais precocemente possível, tanto pela conduta analgésica adequada, quanto pela intervenção da fisioterapia pneumofuncional.

As complicações pulmonares estão entre as maiores causas de mortalidade e morbidade após cirurgia abdominal alta. 11,12,15 A taxa de incidência destas complicações depende da presença de fatores de risco do local da cirurgia e do critério usado para definir as complicações pulmonares pós-operatórias (CPP). 13,14

As complicações pulmonares são freqüentes no pós-operatório de qualquer cirurgia, porém sua incidência é maior em cirurgias torácicas e abdominais. As cirurgias abdominais, realizadas por incisão acima da cicatriz umbilical, têm uma incidência de complicações pulmonares maior que as que envolvem incisão abaixo desta. Essas complicações, ocorrem devido atingir a integridade da musculatura abdominal, levando a alterações nos os volumes e forças pulmonares, devido a diminuição da contração muscular, alteração do acoplamento entre o tórax e o abdome, dor, ou inibição reflexa, propiciando o aparecimento de complicações pulmonares.16 Os comprometimentos estão relacionados a alterações da função pulmonar, com redução da Capacidade Residual Funcional (CRF), Capacidade Vital Forçada (CVF) e Pressão parcial de oxigênio (PaO2). Estas alterações são conseqüentes à insuflação pulmonar inadequada decorrente do aumento da freqüência respiratória e do monótono padrão respiratório com respiração superficial sem suspiros durante o ato anestésico e período pós-operatório imediato. 12,13. A disfunção diafragmática temporária, com longos períodos em decúbito dorsal horizontal, a dor na ferida operatória e os efeitos residuais dos anestésicos também contribuem para diminuição da CRF. 12 A diminuição dos volumes expiratórios está associada à diminuição da complacência pulmonar, o que aumenta o trabalho elástico do pulmão. Para minimizar este trabalho os pacientes apresentam respiração superficial e aumento da freqüência respiratória, podendo assim diminuir o volume pulmonar. 12,17,18

As principais complicações pulmonares encontradas no pós-operatório são: diminuição da clearance mucociliar, diminuição da efetividade da tosse levando ao aumento de secreções pulmonares, atelectasia, infecção traqueobrônquica, pneumonia, insuficiência respiratória aguda, ventilação mecânica e/ou intubação orotraqueal prolongadas e broncoespasmo. 12,13,16,19

A ocorrência destas complicações está intimamente ligada à existência de fatores de risco pré-operatórios que são amplamente estudados na literatura. Entre eles, destacam-se: idade avançada, presença de doença pulmonar prévia ou outras doenças clínicas, tabagismo intenso, obesidade, desnutrição, tipo de anestesia, tempo de cirurgia e técnica cirúrgica empregada, valores espirométricos anormais, capacidade diminuída ao exercício e tempo de internação pré-operatório prolongado. 1,9

As escalas de risco cirúrgico aglutinam fatores que predispõem a ocorrência de complicações no pós-operatório e permitem calcular a chance ou a probabilidade que um paciente tem de desenvolvê-las. Elas vêm sendo formuladas há várias décadas, de modo que, identificando pacientes de alto risco, pode-se prepará-los da melhor maneira possível, tentando evitar, assim, que desenvolvam tais complicações.10,13 Não há dúvidas que a incidência de complicação pulmonar no período pós-operatório está estreitamente relacionada com a presença de fatores de risco relacionados com a anestesia instituída, com o ato operatório e com características inerentes a cada paciente e que na maioria das vezes já são reconhecidas no período pré-operatório. 22,23

A fisioterapia pnemofuncional é muito ampla na prática profissional, e pode atuar tanto na prevenção quanto no tratamento de pacientes de todas as idades com distúrbios pulmonares agudos ou crônicos, cirurgias abdominais e torácicas entre outros, utilizando-se de diversas técnicas e procedimentos terapêuticos, com objetivo de estabelecer ou restabelecer um padrão respiratório funcional, no intuito de reduzir os gastos energéticos durante a respiração, capacitando o indivíduo a realizar as mais diferentes atividades de vida diária sem promover grandes transtornos e repercussões negativas em seu organismo. 26

Vários estudos relatam o uso de incentivador respiratório (IR), ventilação não invasiva (VNI), como CPAP E RPPI, e respiração profunda com tosse assistida para prevenir complicações pulmonares pós-operatório em cirurgia abdominal alta. 1,2,13,15Além de trabalho de desobstrução brônquica se houver necessidade.24

Manobras de incremento a expansão pulmonar são realizadas, em geral, em pacientes cirúrgicos com o objetivo de minimizar a redução dos volumes e capacidades respiratórias, garantindo a adequada troca gasosa. No conjunto dessas manobras temos: os exercícios respiratórios realizados de maneira voluntária e controlada, dentre os quais destacam-se os do tipo diafragmático, de expansão torácica, suspiros inspiratórios, inspiração máxima e expiração abreviada.

Dentro das técnicas e manobras respiratórias utilizadas no tratamento, podemos citar: espirometria de incentivo, realizada de maneira ativa para ganho de volumes pulmonares; terapia com pressão positiva no final da expiração – EPAP, pressão positiva intermitente – RPPI, pressão positiva contínua nas vias aéreas - CPAP e pressão com dois níveis – inspiratória e expiratória; vibração, percussão torácica -deslocamento de secreção-; drenagem postural -mobilização da secreção-, pressão expiratória -desinsuflação dos pulmões e melhora da ventilação-; aceleração do fluxo expiratório - AFE - aumento da velocidade de expiração e higienização brônquica; aerossolterapia. 25

As orientações fisioterapêuticas incluem, exercícios respiratórios, entre eles estão os exercícios diafragmáticos, respiração fracionada, respiração passiva, inspiração contra resistência, exercícios de membros superiores e inferiores, consciência postural; ensinar ao paciente consciência da respiração e da relação entre movimentos torácicos, abdominais e do ar; orientar quanto ao uso do Respiron para melhorar a capacidade de ventilação dos pulmões; garantir bons movimentos das costelas e se há movimentos torácicos e abdominais sincronizados; orientar a importância da tosse para remoção da secreção e convencer o paciente que esta não causa lesões pós-operatórias; expandir o tecido do pulmão e estimular esforços máximos inspiratórios; prevenir o colapso pulmonar e ajudar o paciente a realizar os exercícios respiratórios e eliminar o excesso de secreção pulmonar; manter mobilidade suficiente para prevenir complicações circulatórias e movimentos restritos do tórax, cintura escapular e de membros superiores; ajudar para que o paciente volte a uma boa postura, livres de dor e a ter uma vida tão plena e independente possível.


Objetivo

Revisar na literatura a atuação fisioterapeuta nas complicações respiratórias do pós- operatório de gastrectomia.



Metodologia

Foi realizado uma revisão de literatura nos acervos da biblioteca central da Universidade da Amazônia - UNAMA e biblioteca virtual, no período de 20 de maio a 6 de junho de 2006. Tendo suas referências obtidas através de pesquisa por meio de sites de busca, artigos científicos, revistas científicas e livros. As palavras chaves utilizadas foram: gastrectomia, fisioterapia na gastrectomia e complicações do pós-operatório de gastrectomia. Não havendo critérios para exclusão quanto ao ano de publicação e os idiomas dos artigos.



Discussão

Ao serem submetidos à gastrectomia, pacientes obesos são mais suscetíveis às repercussões pulmonares ocasionadas pela anestesia e pelo próprio procedimento cirúrgico.4,5No obeso, a anestesia acentua a redução da capacidade residual funcional, promovendo o fechamento precoce das pequenas vias aéreas, o que acarreta maior grau de hipoxemia que no doente não obeso e maior incidência de atelectasias.4,5 No pós-operatório de gastrectomia em doentes não obesos ocorrem alterações da mecânica respiratória, padrão respiratório, trocas gasosas e mecanismos de defesa pulmonar, propiciando o aparecimento de complicações pulmonares pós-operatórias (CPP) 17-18. Havendo variabilidade das medidas de CV, PImáx e PEmáx pré-operatórias, sendo que a CV declina exponencialmente com o aumento do IMC. 31

Poucos são os estudos que abordam as alterações pulmonares no pós-operatório de gastrectomia. 27,28,29 Ebeo, em 2002, comparou a função pulmonar nos períodos pré e pós-operatório observou redução de até 55% na capacidade vital forçada e no volume expiratório forçado

O índice diafragmático pode refletir esta alteração do padrão respiratório, pois apesar de não ser ainda um índice validado na literatura, Chiavegato, em 2000, demonstrou através de estudos com a alteração do padrão respiratório e o predomínio da respiração costal no pós-operatório.30

Com relação à idade, pacientes com idade era superior a 56 anos têm maior incidência de complicação pulmonar no pós-operatório. Porém a coexistência de outras doenças clínicas é que determina maior incidência de complicações pulmonares pós-operatórias. 20,21

Para Wu et al., o sexo, a ressecção associada de múltiplos órgãos, as doenças do sistema respiratório e a localização do tumor gástrico foram os fatores de maior relevância na morbidade operatória. 34Apesar dos avanços técnicos da cirurgia gástrica, a morbidade cirúrgica no tratamento do câncer gástrico em grandes centros permanece alta, sendo descritas taxas que variam entre 19% e 63%, e uma mortalidade relacionada à cirurgia variando entre 1,7% e 11,4%.A ressecção completa do tumor gástrico permanece como a única chance de cura para os pacientes com câncer gástrico. 32,33



Conclusão

A fisioterapia pré e pós-operatória é de suma importância para a prevenção e diminuição possíveis de complicações, devendo ser instituída o quanto antes, melhorando assim a capacidade inspiratória, mecânica respiratória, prevenção e solução de atelectasias por hipoventilação, evolução e supervisão. Entretanto, mais estudos tornam-se necessários para avaliar o real papel da fisioterapia na recuperação precoce da função pulmonar


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22- Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-42302002000300032&lng=es&nrm=iso&tlng=pt. Acesso em: 22 de maio de 2006

23- Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-69912006000100011&lng=en&nrm=&tlng=pt. Acesso em: 22 de maio de 2006

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26- Dra. Monique Sanches e Mendonça

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