Saiba tudo sobre Reumatismo

As articulações estão presentes em nosso corpo, das extremidades ao tronco. A eficiência de sua função depende da integridade de seus componentes estruturais, biomecânica adequada, e alinhamento corporal e postural corretos, resultando em movimentos livres e indolores. Quando há quebra desse conjunto harmônico ocorrem os fenômenos dolorosos e perda da função.

Muitos estados traumáticos são acompanhados de incapacidade temporária ou permanente. O traumatismo pode ocorrer como um acidente único e violento com imediato aparecimento da lesão ou ser o resultado de traumas crônicos resultantes de hábitos posturais ou ocupacionais que trazem fadiga muscular persistente, desequilíbrio músculo-fáscio-tendíneo e tensão.

Assim, utiliza-se o termo "Reumatismos de partes moles" ou "Reumatismo extra articulares", para definir o estado doloroso agudo, subagudo ou crônico, das estruturas periarticulares, quais sejam: músculos, ligamentos, bursas, fáscias, aponeurosas e tendões.

As entidades que se reunem sob o rótulo de reumatismo de partes moles apresentam como denominador comum dor e rigidez músculo-esquelética. Constituem as principais causas de morbidade e falta ao trabalho, causando pesado ônus às empresas e à sociedade. Estima-se que a cada ano, sete entre 100 pessoas procurem auxílio dos serviços de saúde com quadro típico de "reumatismo de partes moles".

Não existe uma classificação universalmente aceita para essa entidade clinica. Entretanto para fins didáticos podemos dividi-la em três categorias: localizado, regional e generalizado. Tal tentativa de classificado não implica qualquer relação etiológica entre as condições assim individualizadas, mas apenas aborda o assunto sob o ponto de vista clínico. Provavelmente, existem tantas classificação quanto o número de estudiosos do assunto.

REUMATISMO PARTES MOLES LOCALIZADO

Nessa categoria incluímos as bursites, tendinites e tenossinovites, e as entesopatias.

Bursites, tendinites e tenossinovites - Do ponto de vista histologico, as "bursas" e as baínhas tendinosas são muito semelhantes. Como tecido adventício, não possuem membrana basal e são compostas por um aglomerado de células fibroblásticas, que assim como as células sinoviais, apresentam funçoes macrofágicas e secretorias. As "bursas" geralmente formam uma cavidade achatada, enquanto que os leitos tendinosos são estruturas longas e tubulares. Secretam colágeno, proteoglicanos, enzimas como a colagenase e outras substâncias.

As "bursas" têm como função proteger os tecidos moles das proeminéncias ósseas adjacentes, auxiliando na lubrificação das estruturas articulares. As bursites representam manifestações clínicas em locais diversos, que tem como características comum, dor localizada e disfunção. As causas mais frequentes de bursites são as traumáticas e designada segundo a estrutura anatomica que compromete. A sede mais comum dessas lesões são as bursas do olécrano, as pré-patelares, subacromial e trocanteriana. Além do trauma, as bursites podem estar associadas a outras condições clínicas, como doenças metabolicas do tipo da gôta e pseudogota, doenças inflamatórias do tecido conectivo, como a artrite reumatóide, e processos infecciosos localizados.

Os processos infecciososos das "bursas" geralmente ocorrem nas "bursas" subcutâneas superficiais, sendo mais frequentes as bursites pré-patelares e olecranianas.

Os tendões são compostos por fibras colágenas densas, paralelas, e por fibroblastos. Sua principal função é ligar o músculo ao osso tornando-se mais eficiente, pois concentra a sua ação sobre uma pequena área.

As inflamações agudas ou crônicas dos tendões e de suas baínhas (tenossinovite), tal como as bursites, frequentemente são desencadeadas pelos traumatismos, geralmente associados aos movimentos repetitívos, realizados em posições posturais inadequadas, ou que requeiram o uso de força. Ao exame clínico, podemos detectar discreto edema e calor local, com crepitação, diminuição de força e espessamento ao longo do curso da unidade músculo-tendinea comprometida. Algumas tenossinovites podem se associar a processo estenosante da bainha tendinosa, como na tenossinovite dos flexões dos dedos das mãos (dedos em gatilho), dos tendões do longo abdutor do polegar e extensor curto do polegar (síndrome de De Quervain), ou ainda nos processos inflamatórios da goteira intertubercular da cabeça do úmero (tendinite do cabo longo do biceps).

O acometimento séptico de tendões e baínhas e frequente na doença gonococica disseminada e, mais raramente, pode ocorrer na tuberculose, esporotricose, toxoplasmose e micobacterioses atipicas.

Entesopatias: A êntese, local de inserção de um ligamento ou músculo no osso, está comprometida numa grande variedade de patologias. Esses pontos apresentam terminações nervosas especiais e o osso onde se inserem fibras dos ligamentos, tendões ou musculos não são reconhecidos por periósteo. As fibras tendinosas passam diretamente para dentro das fibras de Sharpey do osso: nota-se que o tendão se alarga e se prende diretamente em leque na zona de inserção com cartilagem hialina interposta.

Durante o movimento as ênteses são expostas a grandes sobrecargas mecânicas. Freqüentemente esses pontos são agredidos em atividades desportivas e programas de condicionamento físico inadequados. Os locais mais acometidos pelos traumas diários e movimentos repetidos que levam a quadros de entesites são o epicôndilo lateral do úmero ("tennis elbow"), o epicôndilo medial ("golf elbow"), a entesopatia da pata de ganso, entesopatia retrocalcânea e subcalcânea, entre outras.

REUMATISMOS DE PARTES MOLES REGIONAIS

Utilizamos a expressão "reumatismos regionais" para enquadrar as queixas clínicas de dores referidas e irradiadas a um limitado número de esclerotomos. Envolvem o comprometimento de raízes e terminações nervosas e, geralmente, estão associados a vícios posturais ou dinâmicos ou a alterações anatômicas estruturais. Assim, incluímos nessa categoria, os quadros miofasciais e as neuropatias por compressão.

1 Quadros miofasciais:

Caracterizam-se pelas dores irradiadas e mal definidas, não acompanhando trajeto nervoso típico. Em geral, existe um "ponto gatilho", que simula o quadro ágico quando estimulado.

Entre esses quadros destacam-se a síndrome escápulo-costal ou síndrome do ângulo da escápula, onde o paciente refere dor na região dorsal, principalmente na face posterior da cintura escapular, que irradia-se para a região cervical, ombro e parede torácica. A palpação revela o ponto "gatilho" na porção medial e sob a escápula. Esse quadro geralmente está associado às posturas viviosas, ombros caídos, escoliose e traumatismo por movimentos repetitivos. As fasciítes da região pré-sacral, glútea e do tensor da fascia lata, por outro lado, são outros exemplos de quadros álgicos com dor irradiada para os membros inferiores, simulando ciatalgia. Essas condiçoes são de diagnóstico clínico e de exclusão, e as alterações histológicas dos pontos gatilhos são geralmente pouco significativos ou mesmo ausentes. Acredita-se que a etiologia seja traumática, mas na patogênese da dor miofascial também podem ser incluídos, além dos fatores traumáticos, as alterações bioquímicas, metabólicas, neurogênicas e isquêmicas, ou seja, locais e o sistema nervoso atuariam juntos criando um ciclo de dor-espamo-dor.

2 Neuropatias por compressão:

Essas neuropatias são caracterizadas pelos quadros de dores segmentares dependentes do comprometimento do respectivo feixe vasculo-nervoso. Tais compressões podem resultar de compressão externa direta sobre o nervo (como, por exemplo, o uso de relogio apertado) ou contusões durante atividades ocupacionais (túnel do carpo em digitadores), alguns passatempos e atividades desportivas. Anormalidades estruturais como costela cervical, hipertrofia da apófise transversa de C7, espasmos de feixes musculares, estenose do canal medular cervical ou lombar também podem resultar em comprometimento neurológico e vascular regionalizados.

Como exemplos de neuropatias por compressão podemos citar a síndrome do tunel do carpo e do canal de Guyon, meralgia parestésica, síndrome do piriforme, síndrome do desfiladeiro torácico, síndrome cervical, e outras.

A síndrome do túnel do carpo é a neuropatia por compressão mais comum. A compressão pode resultar de traumatismos externos ou de fatores próprios do canal, tais como tenossinovites, hipertrofia muscular, doenças inflamatórias e infiltrativas do canal (mixedema, amiloidose, artrite reumatóide).

A síndrome do piriforme caracteriza-se por dor lombar com irradiação ciática e está relacionada ao encarceramento do nervo ciático quando ele emerge sob o músculo piriforme. Sua frequência é mais alta em mulheres (6:1) e não se reconhece o fator causal. Ao exame físico, a coluna lombar tem movimentos de amplitude normal e a dor pode ser reproduzida quando se provoca uma resistência a abdução e rotação externa da perna estendida com o paciente em posição supina.

3 Meralgia parestesia:

A queixa principal dos pacientes com alterações do nervo femuro cutâneo é de alterações parestésicas na face anterolateral da coxa. A ausência de fraqueza de quadriceps e preservação do reflexo patelar, diferencia este quadro da neuropatia do nervo femural, evitando-se submeter o paciente a procedimentos diagnósticos e até mesmo cirúrgicos desnecessários.

4 Síndrome do desfiladeiro torácico

É o nome genérico dado às diversas manifestações clínicas caracterizadas pela compressão anormal do plexo braquial, artéria e veia subclávia quando as estruturas passam pelo desfiladeiro torácico, formado pela clavicula, primeira costela torácica músculos escalenos anterior e médio, além das fáscias fibrosas ao longo do desfiladeiro torácico. Os fatores desencadeantes mais frequentemente observados são as posturas viciosas dos membros superiores, mamas volumosas, musculatura laxa, associadas ou não a anomalias anatômicas como costelas cervicais ou hipertrofia de apófise transversa de C7 e a realização de movimentos repetitivos, principalmente as atividades que exijam longos períodos de movimentação com os braços elevados acima dos ombros abduzidos e empregando força muscular. As queixas referidas geralmente são de "sensação" de edema unilateral ou bilateral do braço e da mão, fraqueza distal e "sensação" de mãos frias. Os sintomas representam a compressão do feixe neurovascular quando esse atravessa o desfiladeiro torácico.

5 Síndrome tensional do pescoço:

Também de síndrome cervical é uma desordem orgânica e funcional provocada pelo trabalho da carga estática principalmente associada a posição inadequada da cabeça e membro superior. As queixas são de dor cervical e ombro, cefaleia occipitoparietal, com duração de dias, parestesias e tonturas. Ao exame clínico podemos detectar hipersensibilidade muscular, com aumento do tono muscular, principalmente a nível do trapézio, retificação da lordose cervical e queda com anteriorização dos ombros. Esse quadro pode estar associado a alterações radiológicas degenerativas do segmento cervical, que pode agir como fator causal inicial, mas geralmente a perpetuação dos sintomas está relacionado as alterações de tônus muscular, principalmente de trapezio esternocleidomastoideo, que por sua vez, limitam a movimentação muscular, causando a diminuição de força e sensibilidade de membros superiores, favorecendo as alterações posturais viciosas e fecnando o ciclo dor - espasmo muscular - dor.

REUMATISMO DE PARTES MOLES GENERALIZADO

Nessa categoria incluímos as algias generalizadas e difusas como as encontradas na fibromialgia, na fase prodrômica das doenças difusas do tecido conectivo, na polimialgia reumática, algumasendocrinopatias, nas entesopatias inflamatórias primárias e metabolicas.

1 Fibromialgia:

É o protótipo aos reumatismos de partes moles e se caracteriza pela presença de dores músculoesqueléticas generalizadas acompanhadas por rigidez matinal, distúrbios do sono (sono não repousante) e fatigabilidade ou cansaço fácil. Tais sintomas estão presentes praticamente em 100% dos pacientes, porém as queixas iniciais podem bastante variadas, como dores articulares mal definidas, dor nas costas, alterações subjetivas de edema e formigamentos de extremidades, ou até quadros de fraqueza muscular debilitante.

A maior frequência dessa entidade é encontrada entre os indivíduos do sexo feminino (85%), predominantemente na faixa etária dos 30 aos 45 anos de idade.

A característica mais marcante nesses pacientes é a discrepância entre a quantidade e intensidade de sintomas com os exames laboratoriais e radiológicos dentro dos limites da normalidade. O achado de maior valor diagnóstico é a presença de pontos de  dor ("tender points"), facilmente identificáveis ao exame físico, em localizações perfeitamente previsíveis pelo médico, mas totalmente desconhecidos pelo paciente.

Existem evidências de que os enfermos que se apresentam com a síndrome fibromiálgica reagem de forma inadequada aos estresses da vida diária e que por mecanismos ainda pouco esclarecidos levariam ao aparecimento dos sintomas músculoesqueléticos e efeitos indesejáveis sobre o sono.

A patogênese da doença não é conhecida, porém, estudos poligráficos do sono de fibromiálgicos demonstram alterações do estágio 3 a 4 do sono Não-Rem caracterizados por uma diminuição da duração dessa fase e a intromissão de ondas de atividade alfa (características da vigília), sobrepostas às ondas lentas do tipo delta, características da fase 4 ou de sono profundo.

Indivíduos normais de vida sedentária e atletas, sob condições experimentais, foram submetidos a estímulos auditivos durante a fase 4 do sono não-REM. Ambos desenvolveram o padrão alfa-delta de sono. Após tres dias de experimento, os individuos de vida sedentária apresentaram queixas somáticas semelhantes ao da fibromialgia, sendo que tal sintomatologia não foi observada no grupo de atletas, mesmo após o 10º dia de experimento, sugerindo que o condicionamento fisico pode exercer importante papel na fisiopatologia da dor crônica.

Na fase 4 do sono não-REM observam-se as funções restaurativas dos tecidos, ocorrendo diversas funções anabólicas com maior intensidade. A serotonina a nível de 3NC parece ser o neurotransmissor mais importante na regulação das ondas delta do estágio 4 do sono. Apresenta também outras funçoes centrais como a modulção da sensibilidade a dor e regulação do estado de afetividade.

O triptofano, aminoácido essencial, é precursor da serotonina, ocorrendo essa transfromação após reação de oxidação a nível de SNC. A dosagem do triptofano livre no plasma de pacientes fibromialgicos e inversamente proporcional à intensidade dos sintomas, assim como a dosagem de serotonina no liquor desses pacientes demonstram níveis rebaixos. Estudos experimentais mostram que a administração de uma substância inibidora da fase de oxidação do triptofano (paraclorofenilalanina), em individuos normais, provoca uma diminuição de ondas delta lentas na fase 4 do sono não-REM com o aparecimento de sintoms somáticos semelhantes aos encontrados na fibromialgia. Entretanto, a administração de triptofano aos pacientes fibromiálgicos não altera o quadro clínico.

Estima-se que a fibromialgia seja a terceira maior causa, em termos de frequência, que levaria um indivíduo a procurar um reumatologista. Entretanto, embora seja entidade clínica frequente o dia gnóstico de fibromialgia é SEMPRE de exclusão.

Diversas são as doenças sistêmicas que podem se associar a quadros de fraqueza muscular e dores generalizadas, dos quais podemos lembrar: as fases prodrômicas das doenças difusas do tecido conectivo como a artrite reumatóide, o lúpus eritematoso sistêmico, a polimiosite, a espondilite anquilosante que, ao contrário da fibromialgia, geralmente elevam as provas de atividade inflamatória, ou alteram os níveis de CPK/DHL.

Doenças de origem endócrina também podem apresentar queixas inespecíficas como na fibromialgia, devemos afastar principalmente os quadros de hipotiroidismo, hiperparatiroidismo e osteomalácia, o que pode ser feito através das dosagens dos hormônios tiroidianos (T3, T4, TSH) assim como a dosagem de cálcio, fosfatase alcalina e fósforo séricos e urinários.

A polimialgia reumática é outro que deve ser lembrado ecaracteriza-se pela presença de dores músculo-esqueléticas de cinturas pélvicas e escapular. Incide em indivíduo s de ambos os sexos, com mais de 55 anos de idade, com maior prevalência nos climas temporados. Apresenta-se de forma abrupta com rigidez matinal proeminente. A caracteristica laboratorial é a grande elevação da hemosedimentação sanguínea. Apresenta resposta dramática ea pequenas doses de corticoesteróides.

Cerca de 30% dos pacientes com quadro de polimialgia reumática podem apresentar uma ssociação com a arterite de células gigantes ou arterite temporal, cujo retardo no diagnóstico clinico pode levar a consequência deleterias ao paciente como, por exemplo, a cegueira e sintomas cerebrais.

A frequencia da polimialgia reumatica vem se tornando cada vez mais elevada, talvez pela maior expectativa de vida atual, porém e subdiagnostica e geralmente confundida com a espodilose cervical ou ombro doloroso.

Enfim, as queixas subjetivas de dor, espasmo e "incapacidade" quase sempre não permitem medidas objetivas. O número de pacientes portadores de "reumatismo de partes moles" é muito grande, e de proporções crescentes. Sob essa denominação, um tanto quanto arbritária, e talvez até controvertida, agrupam-se enfermos com os mais diversos diagnósticos e que necessitam igualmente de diferentes abordagens terapêuticas. Todavia, a aplicação meticulosa de dados de anamnese associados a exame físico cuidadoso e detalhado, na maioria das vezes leva a um diagnóstico imediato e a provável etiologia, sem a necessidade de exames invasivos e dispendiosos.

O tratamento desses quadros deve sempre observar três aspectos fundamentais:

Identificação dos agentes causais pesquisando-se hábitos posturais, profissionais e de lazer, o desempenho das atividades da vida diária e da vida prática que podem estar contribuindo para o desencadeamento e/ou agravamento do quadro.

2 Alívio da dor:

2.1 Terapêutica Medicamentosa: para alivio dos fenômenos algicos podemos lançar mão de analgésicos comuns (salicilatos, paracetamol, propoxifeno, etc..) ou mesmo anti inflamatórios não hormonais (propiônicos, oxicans, indolacéticos, entre outros). Relaxantes musculares na presença de contraturas ou espasmos musculares (carisoprodol, tizanidina, benzodiazepinicos). Nas dores miofasciais e fibromialgia os antidepressivos tricíclicos como a amitriptilina e imipramina têm se mostrado útil no controle da dor e das alterações psico-afetivas frequentemente presentes nesses quadros.

2.2 Terapêutica não-medicamentosa: há uma vasta gama de meios físicos que podem e devem ser utilizados nesses quadros. Nas fases mais agudas, a crioterapia (imersão em água fria, compressas de gelo e sprays e recurso de importância no controle da dor. Podemos ainda utilizar iontoforese com histamina, eletroterapia e iniciar cinesioterapia o mais precocemente possível, visando manter a amplitude articular.

Nas fases sub-agudas e crônicas, o calor superficial (compressas quentes, banhos de parafinas, raios infra-vermelhos) ou profundo (ultra-som, ondas curtas e micro-ondas), dependendo das estruturas acometidas, será a terapêutica de eleição. Enfatizamos que a cinesioterapia é de extrema importância e visa a restauração da função motora comprometida. Os exercícios devem seguir um roteiro pré-estabelecido de acordo com o grau de lesão, o acometimento anatômico e a evolução da doença. A fisiologia muscular e a biomecânica articular devem ser respeitadas.

2.3 Prevenção de novos surtos: Orientação quanto a prevenção de novos surtos deverá ser estabelecidas a partir da identificação de nexo etiológico da lesão e dos fatores predisponentes e desencadeantes do processo álgico. A adequação nas atividades profissionais, a manutenção osteo-mioarticulares, são fatores fundamentais para se atingir uma adequada prevenção de novas lesões. A abordagem terapêutica deve buscar o restabelecimento do equilíbrio fisiológico e biomecânico, pois somente a normalização funcional e igual a cura.

Fonte: http://www.fm.usp.br/