Método Cyriax

Trata-se de um método desenvolvido pelo ortopedista Dr. Cyriax, com o objetivo de aprimorar a prática clínica dentro da Ortopedia e Traumatologia que o mesmo julgava carente, baseando seu método em um exame físico e clínico detalhado que permitisse fornecer dados seguros para a realização de um diagnóstico preciso. O método é aplicado tanto para o esqueleto axial (coluna vertebral) quanto para o apendicular (articulações periféricas), analisando sinais e sintomas do aparelho locomotor e sistema nervoso, principalmente o periférico, podendo haver diferentes propostas de tratamento de acordo com o diagnóstico realizado.

Basicamente as lesões são classificadas em:

1. Lesão do tecido contrátil,
2. Lesão do tecido inerte e
3. Lesão do disco intervertebral.

Entre as propostas utilizadas pelo método no tratamento das doenças temos: infiltrações, massagem transversa profunda e mobilizações ou manipulações.

O Dr. Cyriax acreditava que 90% dos problemas da coluna vertebral tinham origem no disco intervertebral e na atualidade os seus seguidores estimam este índice em 75% e apoiados nesta premissa o tratamento para patologias da coluna vertebral consiste em mobilizar ou manipular o disco intervertebral diferenciando este método de outras técnicas de terapia manual, onde o objetivo das mobilizações ou manipulações são as articulações intervertebrais.


O Histórico do Método Cyriax de Medicina Ortopédica

A Medicina Ortopédica surgiu em 1929, sendo o responsável por esse marco histórico o Dr. James Henry Cyriax, cujos estudos se realizaram enquanto membro da equipe ortopédica do Hospital Escola St. Thomas's, Londres. Podemos afirmar que, em sua prática médica, o Dr. Cyriax se defrontava com um considerável número de desordens músculo-esqueléticas até então não reconhecidas, para as quais tratamento tinha de ser encontrado.

Diante disso, constatando que ali estava o dilema clínico, iniciou o desenvolvimento de um método que possibilitava achados diagnósticos precisos de fundamental importância para a tomada de medidas efetivas contra os transtornos de tecidos moles. Por muitos anos, Dr. Cyriax se deparava com imagens radiográficas equivocadas ou que na maioria das vezes não condiziam com a queixa e a sintomatologia do paciente, portanto, nesses casos, reinava uma incerteza em relação ao distúrbio.

Este fato despertava no médico a consciência de que nenhum método satisfatório parecia existir para testar a função dos tecidos móveis radiotranslucentes, tais como a cápsula articular, ligamentos, fáscias, músculos, tendões, bursas, discos, a bainha dural, raízes nervosas etc. Por todos esses fatores, Dr. Cyriax não excitou em desenvolver um método de mesmo nome de seu autor que consiste da avaliação em torno da função de cada tecido móvel, obtendo respostas positivas e negativas para selecionar a tensão, formando um dado padrão cuja análise tem como base à anatomia aplicada. Assim, ele destinou doze anos de sua vida para o acúmulo de conhecimentos necessários que fundamentassem o método. Porém, a Medicina e a Cirurgia Ortopédica devem ser aliadas na busca de um tratamento efetivo, e a opção por uma ou outra deve ser baseada no acúmulo de conhecimento científico que permita um diagnóstico acurado. A fundamentação do Método Cyriax o jovem James Cyriax, em início de sua residência em Ortopedia, constatou que um grande número de pacientes era portador de lesões do sistema músculo-esquelético que não podiam ser diagnosticadas e, para tanto, todos eram encaminhados para o centro fisioterápico onde recebiam aplicação de calor, massagem e exercícios, condutas tais não fundamentadas. Em 1942, o médico tomava um ônibus de St. Albans para Londres quando, a caminho, escrevera num pedaço de papel: "Movimentos ativos: testam articulações e músculos; movimentos passivos: testam apenas as articulações; movimentos resistidos: testam somente os músculos".Fora seu momento de delírio, pois finalmente ele havia formulado a ferramenta de diagnóstico que tanto buscara durante seus 13 anos de estudo contínuo.

Exemplificando: o paciente move o cotovelo, e este dói, consequentemente, esta articulação está envolvida; a paciente relaxa, seu cotovelo é movimentado passivamente e não dói, consequentemente, a articulação está íntegra; seu cotovelo é movido contra uma resistência e este dói, por conseguinte, os músculos estão envolvidos. Com relação a esta última afirmativa, fica a incerteza: que músculo especificamente?
A resposta pode ser descoberta através do tensionamento seletivo. A partir disso, nos anos que se seguiram, diagnósticos antes não estabelecidos, eram agora separados e reconhecidos um a um. Cada articulação passa a ser um aglomerado de possibilidades clínicas facilmente identificáveis. Dr. Cyriax deu-se conta de que deslocamentos intra-articulares originavam uma mistura distinta entre dor e limitação, estabelecendo o que ele chamou de padrão articular parcial. Já a inflamação de toda a cápsula articular estabelecia o chamado padrão capsular, que se difere para cada juntura. Chegara o momento, após um árduo trabalho, de publicar seus estudos e descobertas, mas se deparou com um grande obstáculo: ninguém os editaria. Embora o livro fosse ostensivamente seguro e válido, as editoras concluíram que este se tratava de uma disciplina que tecnicamente não existia, e quando lhe perguntaram sobre quantos de seus colegas poderiam ser leitores em potencial, ele apenas respondeu: "Nenhum". Diante disso, compreensivelmente, ele próprio teve que pagar pela publicação de seu livro. Por algum tempo, o "status" de Dr. Cyriax permanecia problemático, mas foi em 1944 que ele se superou: um robusto policial se encontrava acamado há quinze dias com severas dores nas costas, fato que o impossibilitava de alimentar-se.

Há alguns anos, o médico vinha aplicando injeções epidurais para ciática, mas por um momento, decidiu-se experimentá-las para dores nas costas, afinal muitos pacientes sofriam de lombalgias antes de serem sucumbidos por uma ciática. Desta forma, Dr. Cyriax aplicou a injeção no policial e este pode levantar-se imediatamente e ir caminhando para a sua casa. Isto fora mais um marco diagnóstico que repercutiu várias conseqüências. Uma vez que não se tratava de um pinçamento de raiz nervosa, o médico concluiu que havia anestesiado a chamada dura-máter. Entretanto, os contemporâneos de Dr. Cyriax consideravam, até então, a dura-máter como uma estrutura insignificante e insensível. Além disso, eles acreditavam que as dores nas costas tivessem um envolvimento muscular.

Diante da nova fundamentação do médico, sua publicação foi recebida não só com indiferença, mas também com leve zombaria. Contudo, ele poderia ter encontrado a causa de, quem sabe, uma grande maioria de dores nas costas. Mas, se a dura-máter doía na região lombar, ela deveria reagir de forma semelhante nas regiões torácica e cervical. Além do mais, os deslocamentos intervertebrais, que geram o sofrimento da dura-máter, parecem enquadrar-se no padrão articular parcial, pois como elucidado anteriormente, envolve dor e limitação. E, ao contrário do que muitos pensavam, não há envolvimento muscular, pois a mobilização resistida se realiza sem dor. Então, estudando com maiores detalhes a coluna vertebral e os sintomas provocados pelos deslocamentos intervertebrais, foi possível a compreensão de quadros de dor referida que envolvia vários dermátomos. Com isso, Dr. Cyriax descobriu a característica da dor atribuída à dura-máter: dor extra-segmentar. Para ilustrar esta afirmação, vamos imaginar uma protusão de disco cervical comprimindo a raiz do nervo C7.

Espera-se o seguinte quadro clínico: dor no dermátomo C7, parestesia, déficit motor, sensorial e diminuição do reflexo tricipital. Por outro lado, se o paciente tivesse relatado uma dor cérvico-escapular algumas semanas antes da mesma ter sido sentida na região do braço, significaria que, em primeira instância, um fragmento do disco estava comprimindo a dura-máter e que, posteriormente, deve ter atingido a raiz nervosa. Este estudo de referência de dor extra-segmetar o desafio durante duas décadas. Ressalta-se que o tratamento oferecido pelo médico baseava-se em um confiável exame clínico e, para tanto, em casos de deslocamentos intervertebrais, utilizava a manipulação como um favorável recurso terapêutico, além disso, tração e injeções epidurias eram outras condutas que poderiam fazer parte de sua prática. Por volta do início dos anos 50, toda a base de seu trabalho havia sido solidamente construída.

A partir de então, ele foi refinando suas técnicas e sua publicação, que começara como um pequeno volume, atingia agora cerca de mil páginas. Já em meados de 1970, seu trabalho tornou-se conhecido pelo serviço de saúde alemão, além de ter sido razoavelmente ensinado na Nova Zelândia, Canadá e Bélgica. Também se destacou no Estados Unidos, mas foi na Holanda que este método foi oficialmente reconhecido e colocado como parte do curriculum de certas universidades. No entanto, em 40 anos de incessante dedicação, não surgira se quer um único departamento de Medicina Ortopédica em seu país de origem. A prática ortopédica continuava a negligenciar suas descobertas, não sendo estas debatidas, consideradas ou desejáveis. Na verdade, pesquisa recente começou a surgir nas mesmas áreas que Dr. Cyriax havia esclarecido décadas antes.

Duvida-se que, mesmo agora, mais do que um restrito número de clínicos e fisioterapeutas tenham de fato um conhecimento profundo de seu trabalho, por simples que possa ser considerado. Sua contribuição ainda permanece por muitos ignorados.

DOR

O padrão da dor vem acompanhada a resistência durante a amplitude de movimento passiva propicia valiosas informações e prognósticos. Cyriax descreveu três padrões que eventualmente podem ocorrer.

1. Dor antes da resistência - A dor ocorre antes que seja atingindo o extremo disponível de movimento. Esse padrão é sugestivo de uma lesão inflamatória aguda de origem extra articular ou articular.

2. Dor simultânea a resistência - Sugestiva de um processo inflamatório subagudo.

3. Resistência antes da dor - a dor não se evidencia no ponto de resistência; ao contrario, deve ser aplicada uma superpressão para que a dor seja explicitada; ou seja, uma força maior para a distensão passiva dos tecidos alem da amplitude fisiológica. Uma articulação sinovial normal pode tolerar a superpressão sem evidenciar a dor. Este padrão é indicativo de uma lesão branda ou crônica que pode tolerar um tratamento agressivo.

Uma completa avaliação de uma articulação requer que o padrão de dor e resistência seja correlacionado ao ponto em que se espera a ocorrência da resistência normal.

Tipo de Resistência: Sensação Terminal

O tipo de resistência, ou seja, a sensação terminal, sentido pelo examinador quando está passivamente alongado uma articulação e seus tecidos moles associados, propicia importância diagnostico e prognosticas. A sensação terminal é sentida no extremo da amplitude de movimento disponível à medida que o clinico impõe uma sobrepressão a articulação e aos tecidos. Existem sensações terminais fisiológicas e patológicas nas articulações periféricas e vertebrais.

Sensações Terminais Normais

Kaltenborn descreve três sensações terminais fisiológicas possuidoras de uma qualidade elástica em graus variáveis:

1. Macia - A limitação se deve à aproximação do tecido mole (por exemplo, flexão do joelho) ou ao alongamento do tecido mole (por exemplo, dorsiflexão do tornozelo com extensão do joelho).

2. Firme - A limitação da ação se deve ao alongamento da cápsula e ligamento menos flexíveis (por exemplo, rotação externa do úmero).

3. Rigidez - A limitação se deve à aproximação osso a osso (por exemplo, extensão do cotovelo).


Tabela 1 - Sensações Terminais Normais

Tipo Exemplo de Movimento Articular Limitação Anatômica ao Movimento
1- Rígida Osso em contato com osso Extensão do cotovelo
2- Mole Aproximação de tecido mole Flexão de cotovelo e joelho
3- Firme Cápsula articular
Músculo

Ligamentos
Rotação do ombro e coxofemoral
Flexão coxofemoral com o joelho estendido (elevação da perna estendida)

Supinação do antebraç

Sensações Terminais Patológicas ou Anormais

Pode ser o tipo normal de resistência prevista para a articulação sob exame, mas com ocorrência prematura ou tardia, ao longo da amplitude o movimento, ou pode ser um tipo anormal de resistência para a articulação.
São exemplos de resistência patológicas:

1. Espasmo Muscular - Caracterizado por uma interrupção bastante abrupta, com uma leve sensação de "rechaço".
2. Pastosa - Resistência suave, "tipo mingua" (exemplo: efusão).
3. Elástica - Um rechaço "elástico", com uma resistência firme, e que não cede (exemplo: menisco deslocado na articulação tibiofemural).
4. Vazia - O paciente voluntariamente impede o movimento passivo, ou pede que o movimento cesse, em seguida a uma dor intensa. O examinador não sente resistência tissular.
5. Capsular - Firme, ainda assim elástica em relação à força sustentada; ocorre prematuramente na amplitude de movimentos.
6. Bloqueio ósseo - Uma limitação súbita e abrupta de movimento; não ocorre a sensação de "ceder", sob pressão prolongada (exemplo: um movimento articular limitado por osteófitos).
7. Lassidão - Mobilidade excessiva e frouxa alem da amplitude anatômica normal dos movimentos.

Avaliação Diferencial das Lesões do Tecido Mole pelos Movimentos

Cyriax desenvolveu o seguinte esquema para a avaliação das lesões do tecido. Classificou os tecidos como inertes ou contráteis, explicando como reagiam aos três tipos de movimentos. Os Tecidos contráteis compõem a unidade miotendinosa e suas inserções, especificamente músculo, tendão, periósteo e bolsa. Esses tecidos podem provocar a dor quando durante o movimento ativo e resistido, e pelo alongamento imposto ao músculo durante o movimento passivo. Tecidos não-contráteis, também conhecidos como Tecidos inertes, são incapazes de uma contração, portanto não sendo inerentemente capazes de produzir sua própria carga interna; a carga precisa ser aplicada por uma força passiva externa ao tecido. Os tecidos inertes são as cápsulas articular, ligamentos, fáscia, bolsa, nervos (periféricos e radiculares), dura-máter, vasos sanguíneos, cartilagem articular e ossos.
Cyriax esclareceu que os seguintes resultados da aplicação seletiva da tensão aos dois tipos de tecidos para cada movimento.
1- Movimento ativo - Envolve a carga simultânea do tecido inerte e contrátil; e assim, um tipo especifica de tecido não pode ser incriminado como o local da lesão. Contudo, esse movimento realmente serve a um propósito útil. Ele pode identificar macroscopicamente.

a) O segmento do corpo onde a dor está se originando
b) A Capacidade e vontade do paciente em fazer o movimento
c) Onde, na amplitude do movimento, a dor ocorre.
d) O efeito do movimento sobre a intensidade da dor
e) O padrão de movimento, normal ou anormal.
f) A quantidade de movimento funcional disponível ao paciente, para a execução de AVD e tarefas ocupacionais.

2- Movimentos Passivos - Testa as estruturas inertes. O clinico controla qual estrutura está sob carga e, em seguida, aplica superpressão no extremo da amplitude de movimento disponível. O movimento passivo propicia, em linhas gerais, uma avaliação da extensão do tecido mole extra e periarticular.
3- Combinações de Movimentos Passivos e Ativos - Existem dois padrões específicos de movimentos passivos e ativos para a melhor identificação do tipo de tecido responsável pelos sintomas.
a) Movimentos ativos passivos estão restritos ou dolorosos na mesma direção. Esse padrão indica uma lesão capsular ou artogênica.
b) As ações ativas e passivas estão restritas ou são dolorosas em direções opostas. Esse padrão é indicativo de uma lesão tissular contrátil. O movimento resistido fica indicado para incriminar ainda mais o tecido.
4- Movimentos Resistidos - A aplicação manual da resistência ao movimento efetuado pelo paciente permite ao clinico avaliar a força e isolar o tecido contrátil como origem da dor.
A força é avaliada como um indicador geral da capacidade de contrátil do tecido contrátil torque. O clinico usa a informação com fins diagnósticos, e como um previsor da capacidade funcional.
A força é avaliada pela resistividade de uma contração isométrica efetuada a meio caminho entre as amplitudes de movimentos disponíveis. Esse ponto é escolhido para evitar simultaneamente a carga sobre tecido inerte, o que poderia resultar em dor e em prejuízo da capacidade do paciente na produção da resistência máxima. Um sistema de graduação é fornecido na tabela abaixo para o registro clinico da avaliação de força.

Tabela 2 - Sistema de Graduação Numérica para a Avaliação da Força

0 - Sem contração palpável ou observável.
1 - Contração muscular mínima (traço) palpável; não é observado qualquer.
Movimento da parte do corpo.
2 - Amplitude integral do movimento com a eliminação da gravidade; mínima
amplitude do movimento presente contra a gravidade.
3 - Amplitude integral do movimento presente contra a gravidade.
4 - Amplitude integral do movimento presente contra a gravidade; com
considerável resistência aos movimentos propiciada pelo examinador.
5 - Amplitude integral do movimento contra a gravidade, com vigorosa resistência
aos movimentos propiciada pelo examinador.
Os símbolos (+) e (-) podem ser usados para permitir uma descrição mais especifica entre os critérios acima.

Uma avaliação geral de força pode ser testar a força de varias condições, para ter uma melhora avaliação da função do tecido do comprimento miotendíneo sobre a força, examinando-o nas posições encurtada e estendida. Outras são vários testes manuais, como a velocidade de resistência, duração e repetições, podem ser manipuladas pelo examinador. Em uma avaliação mais aprimorada da resistência, é o uso de equipamentos como o dinamômetro isocinético, permite a realização de testes das variáveis já discutidas sob condições concêntricas, isométricas e excêntricas.
O movimento resistido é empregado como auxiliar na avaliação da reatividade tissular. Ao avaliar a reatividade tissular, é de critica importância assegurar-se que a contração isométrica é resistida no ponto médio da amplitude do movimento de uma articulação. Isso impedira a carga dobre tecido inerte, o que precisa ser evitado. A força criada pela contração resistida irá comprimir as superfícies articulares; contudo, a cartilagem articular, um tecido inerte, não é inervada, e assim esse tecido não pode provocar o surgimento de dor. Existem quatro padrões de dor e força que propiciam informação adicional, no que tange ao tecido:
1- Doloroso e Forte - indica uma lesão de menor importância.
2- Indolor e Fraco - indica uma lesão de origem neurológica, ou a ruptura total de uma unidade miotendínea.
3- Indolor e Forte - Indica funcionamento normal.

Padrões Capsulares e Não-Capsulares de Restrição dos Movimentos

Ao testar a amplitude de movimentos de um paciente, o clinico precisa estar ciente dos possíveis padrões capsulares e não capsulares de restrição dos movimentos que podem ocorrer numa articulação. A avaliação da lesão dos pacientes e seu tratamento terapêutico são dependente da capacidade do terapeuta em diferenciar entre essas duas fontes de restrição da mobilidade.
Cyriax descreveu um padrão capsular como característica de restrição de movimento, devido a um etiologia artrogênica difusa. A extensão e flexibilidade das fibras capsulares estão prejudicadas nesse padrão secundariamente a um processo inflamatório intra-articular. Ocorre fibrose do tecido capsular como seqüela natural do processo de cicatrização no tecido inflamatório. O padrão capsular de restrição resultante é específico para cada articulação, independentemente da causa inicial ou doença subjacente geradora da inflamação. Cyriax relacionou os padrões capsulares das articulações dos membros superiores e inferiores em uma tabela.

O padrão Não-Capsular pode ser causada por aderências ligamentares aleatórias, desarranjos articulares internos e lesões extra-articulares, como o encurtamento de um músculo. A artrite difusa ( ou seja, a inflamação circunderencial da articulação) e suas seqüelas não estão presentes nesse padrão. Assim, ao contrario do padrão capsular para uma determinada articulação, o padrão não-capsular é variável. Por exemplo, dois padrões não-capsulares de restrição dos movimentos do joelho podem ocorrer em direções diretamente opostas. O padrão para a articulação do joelho, devido ao desarranjo interno causado por um menisco rompido, pode ser a perda da extensão. Contudo, a ausência de flexão ocorre na presença de um encurtamento do mecanismo do quadríceps.
Um padrão não exclui o outro. O clinico precisa examinar os dois padrões e projetar suas estratégias de tratamento de modo que sejam abordados todos os componentes da restrição do movimento.

Conclusão

Concluímos que o padrão da dor vem acompanhada de resistência durante o movimento passivo que propicia valiosas informações e prognostico. Cyriax descreveu três padrões de dor, ele acreditava que as dores nas costas tinha um envolvimento muscular.
Cyriax desenvolveu um esquema de avaliação diferencial das lesões do tecido mole pelos movimentos que classificou em tecidos. Como: Tecidos inertes, contrateis e não-contrateis. Ele esclareceu que os seguintes resultados da aplicação seletiva da tensão aos dois tipos de tecidos para cada movimento como: Movimento ativo que envolve a carga simultânea do tecido inertes e contrateis; Movimento passivo que testa as estruturas inertes; Movimentos resistidos aplicação manual da resistência ao movimento efetuado pelo paciente.
Vimos que a proposta dele, é utilizada pelo método no tratamento das doenças como: infiltrações, massagem transversa profunda e mobilizações ou manipulações.