Insuficiencia Cardiaca x Fisioterapia

Insuficiência Cardíaca é a síndrome clínica decorrente da incapacidade de o coração manter suficiente volume de ejeção para manutenção das necessidades metabólicas do organismo em diferentes situações funcionais

ALTERAÇÕES HEMODINÂMINAS E MECÂNICAS (SISTÓLICAS E DIASTÓLICAS) E MECANISMOS DE COMPENSAÇÃO

Efeitos de diminuição da contratilidade. A contratilidade é um fenômeno que responde a estímulos nervosos(sistema nervoso autônomo), estímulos humorais (hormônios) e depende do comprimento inicial da fibra. O estado contrátil diminuído tem como conseqüência: aumento do volume sistólico final e do volume diastólico final, que determinam a dilatação, e o coração se torna incapaz de mobilizar o resíduo sistólico que se acumula. No coração insuficiente, a tensão desenvolvida por grama de músculo está diminuída. No início da insuficiência miocárdica uma certa efetividade externa pode ser desenvolvida, mantendo-se volume sistólico normal em presença de pressão média sistólica normal, antes que seja solicitado o efeito compensador da dilatação. Contudo a velocidade de encurtamento já é menor, comprovada por diminuição do pico de aceleração do sangue ejetado e diminuição do pico de aceleração do sangue ejetado e diminuição da velocidade de elevação da pressão sistólica antes da ejeção.

Freqüência cardíaca e suas alterações. A freqüência é um determinante do desempenho do coração, tendo participação fundamental, dentro de certos limites, no débito cardíaco.

Taquicardias excessivas são causa de insuficiência cardíaca, sobretudo quando existem alterações associadas de outros parâmetros que regulam o desempenho. Da mesma forma, diminuição crítica e física da freqüência, como ocorre no bloqueio AV total, é capaz de conduzir à diminuição secundária da contratilidade.

Alterações das propriedades diastólicas do coração. A distensibilidade, como a contratilidade, é uma propriedade do músculo cardíaco. A velocidade e a extensão do encurtamento sistólico são conseqüências do estado contrátil e dependem também da distensibilidade. A velocidade e a extensão do relaxamento são funções da distensibilidade e também da contratilidade.

Mecanismos de compensação intracardíacos. Para tentar manter o débito cardíaco o coração utiliza três mecanismos principais de compensação: mecanismo de Frank-Starling; hipertrofia com ou sem dilatação; hiperatividade simpática. No mecanismo de Frank-Starling a dilatação entra primariamente em jogo nos casos que se iniciam com sobrecarga de volume e secundariamente quando por diminuição da contratilidade. A hipertrofia é um mecanismo compensador importante nas sobrecargas de pressão e volume. Esta se desenvolve visando normalizar o estresse sistólico.

FISIOPATOLOGIA

Talvez a doença mais importante a ser tratada pelos médicos seja a insuficiência cardíaca, que pode resultar de qualquer problema em que o coração reduza sua capacidade de bombear sangue. Usualmente, a causa é a contratibilidade diminuída do miocárdio, resultante do fluxo sangüíneo coronário diminuído, embora a incapacidade de bombear também possa ser causada pôr lesões das válvulas cardíacas, pressão externa em torno do coração, deficiência vitamínica, doença muscular cardíaca primária ou qualquer outra anormalidade que torne o coração uma bomba hipoefetiva.

Depois dos primeiros dois minutos de um ataque cardíaco agudo, começa um estado secundário prolongado, caracterizado principalmente por dois eventos: (1) a retenção de líquidos pelos rins e (2) a recuperação usualmente progressiva do próprio coração por período de várias semanas a meses.

Apesar de muitos cardiologistas anteriormente considerarem a retenção de líquidos sempre como tendo efeito prejudicial na insuficiência cardíaca, sabe-se que agora um aumento moderado do líquido corporal e do volume sangüíneo é um fator muito importante ajudando a compensar a capacidade de bombeamento diminuída do coração. Por outro lado, na insuficiência grave com excessos extremos de retenção de líquido surgem então conseqüências muito graves, inclusive o estiramento excessivo do coração, que enfraquece ainda mais; filtração de líquido para os pulmões causando edema pulmonar e conseqüentemente desoxigenação do sangue; e também, com freqüência, desenvolvimento de edema em todos os tecidos do corpo.

Logo após a lesão, a restauração se inicia, um novo suprimento de sangue colateral começa a penetrar nas porções periféricas da área infartada, fazendo com freqüência com que grande parte do músculo nas áreas periféricas se torne novamente funcional. Assim, a musculatura não lesada se hipertrofia, deste modo compensando grande parte da lesão cardíaca.

Obviamente, o grau de recuperação depende do tipo da lesão cardíaca e varia de nenhuma recuperação a recuperação quase completa.

ETIOPATOGENIA

A etiopatogenia da Insuficiência Cardíaca tem na perda da contratilidade do músculo do coração, nas sobrecargas ao esvaziamento de suas câmaras, nos distúrbios do enchimento de suas cavidades e nas alterações do débito cardíaco as principais alterações responsáveis pela descompensação cardíaca.

Na dependência das anormalidades presentes, as características da IC estão relacionadas: 1) com a incapacidade de lançar no sistema arterial o conteúdo sangüíneo das câmaras ventriculares (IC sistólica) e 2) com anormalidades mecânicas e bioquímicas que alteram a função diastólica dessas câmaras, condicionando modificações no seu enchimento (IC diastólica).

Enquanto a primeira está relacionada à perda da capacidade contrátil do músculo cardíaco, a IC diastólica está na dependência dos obstáculos (ao nível atrial ou atrioventricular) ou da incapacidade da câmara ventricular de acomodar, com valores baixos de pressão, o volume sangüíneo que lhe é transferido pelas câmaras atriais. Esta perda de acomodação pode ser transitória e se relaciona ao relaxamento, lento e incompleto, como podemos observar durante os episódios isquêmicos, ou permanente, como o encontrado nas hipertrofias concêntricas e nas síndromes restritivas (amiloidose), dependendo da diminuição da complacência diastólica da bomba ventricular.

As causas da insuficiência cardíaca podem ser divididas em duas categorias: as determinantes e as precipitantes. As causas determinantes afetam tanto a função diastólica como a sistólica do coração e estão relacionadas às doenças congênitas e adquiridas que o acometem. Essas por sua vez, modificam as características estruturais e/ou aumentam as cargas que o coração suporta, acabando por esgotar a capacidade de adaptação do sistema cardiovascular. E as principais causas que precipitam a IC são: modificação inadequada da terapêutica, administração de medicamentos inapropriados, arritmias, estados infecciosos, embolia pulmonar, esforço físico desproporcional à reserva cardíaca, distúrbios emocionais, alterações das condições ambientais e doenças concomitantes, sejam elas cardíacas ou sistêmicas.

QUADRO CLÍNICO

Sintomas: Os sintomas da IC vão depender do lado mais acometido do coração. Assim, enquanto na IC secundária ao comprometimento do lado esquerdo do coração são mais exuberantes os sintomas devidos à congestão pulmonar (dispnéia, tosse, hemoptise, asma cardíaca e cianose), na direita estão relacionados com a congestão sistêmica e mais intensamente, dos órgãos do aparelho digestivo (dor, anorexia, náusea, constipação, distensão e melena). Existem, no entanto, sintomas que são comuns às duas formas de IC, estando geralmente ligados à musculatura esquelética (fadiga e fraqueza ), ao sistema urinário ( netúnia e oligúria ) e ao cérebro ( tonteiras, síncope, cefaléia, insônia, pesadelo, confusão mental, perda da memória, ansiedade, depressão, psicose com desorientação, delírio e alucinação ).

Ausculta: A presença de sopros sistólicos é freqüente nos pacientes com IC e está relacionada com as insuficiências relativas das valvas mitral e tricúspide, devido à dilatação dos ventrículos.

6. MEDIDAS PARA O CONTROLE DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

REDUÇÃO DA CARGA
Diminuir atividade física
Repouso após as refeições
Manter o peso dentro do nível teórico
Evitar hábitos que aumentam a atividade cardíaca : fumo e álcool,
Vasodilatadores

AUMENTO DO DESEMPENHO
Digitálicos
Outras substâncias com ação inotrópica positiva

CONTROLE DA RETENÇÃO HIDROSSALINA
Dieta hipossódica
Diuréticos
Paracentese e diálise

FISIOTERAPIA NA INSUFICIENCIA CARDÍACA

Fase Aguda

Na fase aguda, onde o paciente está descompensado, é somente indicado a fisioterapia respiratória, ou seja, está contra-indicado a fisioterapia geral.

Paciente descompensado
Posicionamento do paciente: Este deve ser em Flowler, isso para diminuir o retorno venoso

Fisioterapia Respiratória: Esta é realizada durante 5 minutos, mais ou menos 6 atendimentos por dia (pacientes hospitalizado), para não ocorrer fadiga do paciente. O tratamento segue as condutas abaixo.

Reeducação respiratória

Consiste em promover a aprendizagem e a automatização de movimentos respiratórios em pacientes que não apresentam um bom nível de conscientização dos movimentos, adequando-os às necessidades do seu organismo, consumindo energia física e metabólica de forma satisfatória e econômica.

A reeducação respiratória visa também fornecer ao paciente um suporte muscular respiratório e a melhora da mobilidade toracoabdominal, a fim de preveni-lo de complicações respiratórias ou reincidências, sobretudo de pneumopatias e de outras complicações pulmonares ou torácicas.

Na medida do possível, através da orientação e minimização da ansiedade e da angustia, torna o paciente mais independente no que diz respeito ao controle da doença.

O uso contínuo da musculatura secundária, sobretudo por tempo prolongado, acarreta desvantagens mecânicas ao sistema respiratório, causando alterações posturais e deformidades torácicas, também há maior gasto de energia.

A reeducação respiratória consiste num conjunto de procedimentos terapêuticos, tem por objetivo ensinar o paciente a respirar de forma vantajosa, usando para isso o padrão respiratório do tipo diafragmático e levando o paciente a não exigir tanto esforço dessa musculatura acessória da respiração.

Os principais procedimentos terapêuticos que compõem a reeducação respiratória, são: orientação respiratória, coordenação e controle da respiração, exercícios passivos e localizados, entre outros.

Orientação respiratória

Essa orientação consiste na adequação do tempo inspiratório e expiratório e da profundidade da respiração ao padrão respiratório mais adequado para aquela pessoa, referindo-se à freqüência respiratória quanto ao volume corrente.

É imprescindível o ensinamento da inspiração pelo nariz e a expiração pela boca, usando recursos sensoriais com emissão de sons durante as fases da respiração, estímulo visual através do espelho, etc.

Coordenação e controle da respiração

Consiste basicamente em exercícios de coordenação do tempo e da profundidade da respiração, com emprego de exercícios respiratórios associados à fala e à deglutição e exercícios de tronco e membros.

O comando de voz do fisioterapeuta, bem como o controle rítmico dos movimentos de tronco, membros e da própria respiração. É fundamental, e disso dependerá o sucesso do tratamento.

Não esquecer que tudo isso deve ser realizado de forma lenta e compassada.

Exercícios passivos e localizados

Esses exercícios consistem em realizar respiração localizada (só costal, só diafragmática,), conjuntamente com a palpação e a pressão manual, exercidas pelo fisioterapeuta nas regiões para onde se pretende direcionar ou inibir a respiração do paciente. As estimulações diafragmáticas e costal, visam entre outros aspectos, direcionar a respiração para uma região específica do tórax ou abdome.

Os exercícios respiratórios passivos podem ser direcionados para uma determinada região do tórax ou abdome. Pode-se, em vez de utilizar as mãos, utilizar objetos como pequenos pesos, bolas ou bexigas, pois, ao mesmo tempo em que direciona a respiração para uma determinada região, promove-se um estímulo proprioceptivo, reforçando a aprendizagem do padrão respiratório desejado.

Vibração (depende da ausculta pulmonar apresentada)

Tem como objetivo: deslocamento de secreções, relaxamento dos brônquios com broncoespasmo e estimular a tosse.

O fisioterapeuta coloca suas mãos estendidas sobre a região onde apresenta maior acúmulo de secreção e efetua uma contração isométrica de ambos os membros.

Huffing (Baforada)

É realizada uma inspiração lenta, apnéia de 3 segundos e expiração ativa com a boca aberta interrompida por duas ou mais pausas pronunciando os sons “há, há, há”

Compressão expiratória

É realizada através de compressões da parede torácica, onde as mãos do fisioterapeuta devem ser colocadas espalmadas e realizam movimentos acompanhando a dinâmica da respiração e a movimentação rítmica das costelas. Pode ser realizada em qualquer lugar da parede torácica desde que bem posicionadas.

Tem como objetivos: dar mobilidade ao gradil costal, diminuir o volume de reserva expiratória, aumentando o volume corrente, assistir a tosse, auxiliar na mobilização das secreções.

Sempre deve-se ter cuidado com: osteoporose, costelas flutuante e fraturadas.

Resistência labial expiratória

Indicada para abertura dos brônquios e bronquíolos, facilitando a saída de a, isso para não ocorrer retenção de CO2.

CUIDADOS: arritmias cardíacas importantes, aumento abrupto da FC, diminuição ou oscilação da PA

Contra- Indicações

tapotagem
drenagens posturais em que o tronco altera sua posição elevada.
movimentação de membros
massagem de bombeamento dos membros inferiores

Fase crônica

Paciente compensado

Nesta fase da doença, os objetivos do tratamento visão:

total higiene bronquica;
a manipulação de uma eficiente ventilação pulmonar global;
a adaptação progressiva e controlada do paciente à esforços físicos semelhantes e/ou superiores aos que realizava antes de ter o agravamento de sua insuficiência cardíaca.

Todos os exercícios devem ser precedidos de uma avaliação cadiorespiratória criteriosa que permita uma correta adequação da carga de trabalho a ser aplicada ao paciente.

Constantemente, durante a terapia, os dados vitais devem ser observados para se ter melhor controle do paciente.

Ao término da sessão de tratamento, rever os dados vitais - fase pós-esforço

A plena recuperação do paciente (prognóstico) dependerá muito a causa da insuficiência cardíaca.

Ajustes cardiovasculares durante o exercício

A função básica do sistema cardiovascular é proporcionar um fluxo sangüíneo necessário para manter a homeostasia dos vários tecidos do organismo. Portanto, o fluxo sangüíneo é proporcional às necessidades teciduais.

Durante o exercício físico essas necessidades metabólicas aumentam consideravelmente pelo aumento da atividade da musculatura esqueléticas. Para que o sistema cardiocirculatório, possa supri esse aumento do fluxo sangüíneo, ocorrem reajustes sendo os principais deles: aumento do débito cardíaco, a descarga simpática e o aumento da pressão arterial. E estas respostas cardiovasculares dependem do tipo, intensidade e duração do exercício.

Em um exercício dinâmico e de baixa intensidade (correr, nadar, pedalar…), a pressão arterial aumenta em proporção à intensidade do exercício. Esta reposta é resultado de dois efeitos compensatórios do exercício agudo e dinâmico.

As alterações da pressão arterial durante um exercício dinâmico, varia conforme a posição do corpo e dos grupos musculares ativos. Assim, os valores baixos da pressão arterial são registrados mais freqüentemente quando o indivíduo se exercita em decúbito dorsal do que quando se mantém na posição em pé.

Exercícios de alta intensidade, que envolvem força de contração isométrica, isotônica ou isocinética, causam acentuado aumento da pressão arterial.

Após o exercício a pressão arterial pode ser transitoriamente reduzida à níveis subnormais, provavelmente porque os metabólitos acumulados mantém os vasos musculares dilatados por curto período. Entretanto a pressão arterial retorna ao normal mais lentamente.

Efeitos benéficos do exercício aeróbio

A utilização da energia aeróbia durante o exercício é que produz mais efeitos benéficos, pois o exercício é feito por um longo período sem causar fadiga. A intensidade do exercício aeróbio é sempre submáxima, o que permite que haja tempo suficiente para a oxidação dos substratos energéticos.

O tratamento da insuficiência cardíaca deve ser multifacetado incluindo modificações de estilo de vida (diminuindo os fatores de riscos), mudanças na dieta, prescrição de medicação e um programa de exercícios.

Os objetivos do exercício aeróbio são:

1. causar hipertrofia miocárdica benigna que leva a um aumento da contratilidade do miocárdio e consequentemente aumento do débito cardíaco;
2. aumento da oferta de oxigênio ao miocárdio;
3.diminuição da pressão arterial sistólica e da freqüência cardíaca no repouso;
4.diminuir obesidade, stress e normalizar o colesterol e triglicérides;
5.prevenir formação de trombos;
6.melhorar o estado psicológico;
7.diminuir a mortalidade e morbidade;
8.aumento da amplitude de movimento geral;
9.ampliar a capacidade ventilatória;
10.aumento do VO2 máximo pelo aumento da captação, transporte e absorção de oxigênio.

Considerações básicas sobre os exercícios à serem aplicados ao portador de insuficiência cardíaca

A terapia por exercícios é usada com o propósito de condicionar o paciente com o objetivo de retorná-lo para um estilo de vida mais ativo. O planejamento de um programa de exercícios tem que ter intensidade, duração e freqüência adequados para um bom condicionamento.

Intensidade

Para que aconteça uma melhora tanto da resistência cardiovascular, quanto da musculatura à fadiga, é necessário que a carga dos exercícios estejam acima do limiar de estímulo de treinamento que está relacionado com o nível de saúde, de atividade do paciente, idade e tipo físico.

O exercício não precisa ser exaustivo para se obter uma resposta de treinamento, que geralmente ocorre em 70 a 85% da freqüência cardíaca máxima.

Duração

A duração está relacionada à intensidade, ou seja, quanto mais baixa a intensidade do exercício, maior será a sua duração.

Freqüência

A freqüência varia conforme a idade e a saúde do paciente. Sendo mais interessante trabalhar em intensidade mais baixas, aumentando a freqüência do que o contrário. E a freqüência ideal de treinamento é geralmente de 3 a 4 vezes por semana.

8. Proposta de programa de condicionamento físico para cardiopatias

Nos primeiros 10 minutos de cada sessão, realiza-se um período de aquecimento que tem como objetivo melhorar os numerosos ajustes corporais que necessitam ocorrer antes da atividade física. O aquecimento também previne ou diminui a suscetibilidade do sistema músculo-esquelético à lesões, aumentando a sua flexibilidade e diminuindo a ocorrência de alterações isquêmicas e arritmias.

Este período deve ser gradual e suficiente para aumentar a temperatura muscular e central sem provocar fadiga ou reduzir o suprimento de energia.

Durante esses primeiros 10 minutos são realizados exercícios de movimentação corporal e alongamentos gerais.

O período de exercícios aeróbios, dura aproximadamente 24 minutos, onde devem ser realizados exercícios submáximos, rítmicos, repetitivos, dinâmicos e de grande grupos musculares.

É importante que a intensidade do exercício seja grande o bastante para estimular um aumento no volume sistólico e débito cardíaco e para aumentar a circulação local e o metabolismo aeróbio dentro dos grupos musculares apropriados.

Essa fase é dividida em 12 minutos de atividades na bicicleta ergométrica com carga pré-estabelecida, dependendo das condições de cada paciente. E os outros 12 minutos de marcha, marcha-corrida ou corrida a qual deve ser de forma compassada.

Depois da atividade aeróbia, é necessária uma fase de desaceleração, que ajuda a prevenir acúmulo de sangue nos membros, aumentando o retorno de sangue ao coração e cérebro, melhorar a oxidação de resíduos do metabolismo e substituições das reservas energéticas, prevenir isquemias do miocárdio, arritmias e outras complicações cardiovasculares.

As características desse período são semelhantes às do período de aquecimento, onde durante aproximadamente 10 minutos são realizados exercícios globais no colchonete e alongamentos gerais.

Os próximos 5 minutos são reservados à um período de repouso e relaxamento.