Disfunçao Vestibular em crianças x Fisioterapia
1- Introdução
As disfunções vestibulares ou labirintopatias eram tidas antigamente como doenças de adultos ou de idosos. No entanto, atualmente muito dos sintomas destas disfunções estão sendo relatadas em crianças. Segundo ABU-ARAFEH (1995) num questionário aplicado a 1754 crianças, entre 5 e 15 anos, 314 crianças apresentaram um episódio de sintomatologia de disfunção vestibular durante o ano, e 92 crianças apresentaram pelo menos três episódios. SIH e VIEIRA (1998) afirmam que 13% das crianças apresentam alguma sintomatologia desta desordem, destacando-se a tontura.
A manutenção do equilíbrio corporal é realizada por uma interação complexa de sistemas. Participam dessa interação os sistemas vestibular, visual e proprioceptivo (interoceptivo e exteroceptivo). O desequilíbrio de um ou mais desses sistemas leva o indivíduo a apresentar um conjunto de sintomas, em que a tontura geralmente é preponderante. A tontura pode ser do tipo rotatória, queda, cabeça vazia, deslocamentos, etc. este é o principal sintoma da alteração vestibular (FREITAS e WECKX, 1998). É por meio dele que o ser humano inicia o contato com o meio circundante, sendo essencial para a aquisição de aprendizagem, incluindo linguagem escrita e falada e a coordenação motora (GANANÇA e CAOVILLA, 1999)
Diversos estudos têm relatado a existência de uma relação entre distúrbios vestibulares e problemas de aprendizagem. AYRES (1995) afirma que a criança desenvolve a capacidade de organizar inputs sensoriais. Esta coloca que, inicialmente, a criança recém nascida experimenta sensações mas não é capaz de dar significado a elas. Com o tempo há um aumento na habilidade do cérebro em organizar sensações para produzir complexas respostas adaptativas da criança. Os inputs vestibular e somatosensoriais têm um papel vital na criação de modelos precisos do corpo para o controle postural necessário à orientação corporal em relação à gravidade e ao meio. O processo de feedback sensorial produzido pelo movimento permite adaptação de ações motoras às mudanças das demandas do meio e das tarefas e facilita a aprendizagem motora, assim como componentes de aprendizagem perceptual e cognitiva (MELLO, NUNES e MELO, 2004). A falta de aptidão para praticar alguns movimentos físicos, bem como sensações distorcidas do tamanho, peso e da estrutura corporal, da dimensão de objetos distantes ou das relações espaciais prejudicam em maior ou menor grau de intensidade o adequado contato da criança com o meio ambiente, influenciando a sua evolução física e psíquica de forma desfavorável (GANANÇA e CAOVILLA, 1999). Quando existir uma alteração deste sistema, é constatado geralmente um retardo do controle da cabeça, da posição sentada, os primeiros passos, acrescido das aquisições da vida infantil: bicicleta, patins, skates, etc. ( SIH e VIEIRA, 1998).
Conforme GANANÇA e CAOVILLA (1999) a disfunção vestibular costuma afetar consideravelmente a habilidade de comunicação, o estado psicológico e o desempenho escolar. É necessário recordar que o mau rendimento escolar pode ser um indício valioso da possível labirintopatia. Algumas vezes é difícil obter da criança ou de seus pais uma descrição adequada dos sintomas de desequilíbrio corporal. A criança tem geralmente dificuldade para exprimir o que sente ou de lembrar-se dos sintomas e, ainda de compreender a descrição efetuada pelo médico, fisioterapeuta ou pedagogo.
2- A avaliação da criança com disfunção vestibular
A história pregressa e atual da doença é extraordinariamente importante. Perdas auditivas, zumbido, hipersensibilidade a sons intensos, sensação de pressão no ouvido, manifestações neurovegetativas, desequilíbrios à marcha e quedas são sintomas que geralmente se associam às tonturas e podem ocorrer com múltiplas e diversificadas características (GRIEVE, 1994; GANANÇA; CAOVILLA, 1998). Os passos a seguir na avaliação são:
1. História da doença – se há tonturas, náuseas, vômitos, cefaléias, dores abdominais, mau aproveitamento escolar, atrasos de deambulação, etc. ( SIH e VIEIRA, 1998).
2. Antecedentes pessoais – condições de nascimento, parto, doenças ou ingestão de drogas na gravidez, desenvolvimento motor entre outros ( SIH e VIEIRA, 1998).
3. Antecedentes hereditários
4. Testes de Equilíbrio - O equilíbrio estático e dinâmico deve ser investigado. Os testes de Romberg e Romberg sensibilizado são testes de equilíbrio estático. Os testes para investigar o equilíbrio dinâmico são Babinsky-Weill, testes de Fukuda e de Unterberger. Estes testes indicam distúrbio vestibular, e dependendo da sua característica permitem distinguir um envolvimento periférico de um central. Os desvios na prova de Unterberger são considerados anormais quando ocorre rotações superiores a 45º (ALBERNAZ et al, 1997; MENON; SAKANO; WECKX, 2000). Durante a crise labiríntica, na pesquisa de equilíbrio estático, pode ocorrer lateropulsão com período de latência. Nas síndromes centrais é mais comum observar-se a retropulsão, combinada ou não com a antero e retropulsão, sem período de latência (FREITAS; WECKX, 1998). No teste de Romberg onde a visão é ocluída, o paciente se mantém devido às informações proprioceptivas e vestibulares. Se o sistema proprioceptivo estiver integro e o vestibular alterado, poucas oscilações são notadas (BENTO; MINITI; MARONE, 1998).
5. Testes de Coordenação - Os testes de coordenação, index-index, index-nariz, index-joelho e diadococinesia permitem verificar a presença de um distúrbio cerebelar. Quando há comprometimento cerebelar há incoordenação do movimento, tremor intencional, dismetria ou diminuição da capacidade de executar a tarefa (ALBERNAZ et al, 1997; MENON; SAKANO; WECKX, 2000). O teste dos membros superiores estendidos, no qual o paciente aponta com os indicadores os indicadores do examinador e a seguir fecha os olhos, na crise labiríntica há desvio de ambos os lados para o labirinto afetado. Nas síndromes centrais podem ocorrer desvios convergente ou divergente dos membros superiores. Em caso de lesão cerebelar não são verificados desvios, porém há uma queda lenta e gradativa dos braços (ALBERNAZ et al, 1997).
6. Exame otoneurológico - eletronistagmografia, audiometria, entre outros.
7. Teste de competência de leitura silenciosa realizado pelo pedagogo – É um instrumento para avaliar a competência da leitura silenciosa. Constitui-se em oito tentativas de treino e 70 de teste, cada qual com um par composto de uma figura e de um item escrito. A tarefa da criança é marcar com um X os pares figura-escrita incorretos ( CAPOVILLA, A; MIYAMOTO e CAPOVILLA, F, 2003).
Segundo ZUCCO (2003), a avaliação deve constar de uma avaliação funcional, verificação do grau de independência da marcha, estado em que o paciente se encontrava no momento da avaliação, avaliação de força muscular, avaliação postural, avaliação de equilíbrio, de propriocepção, coordenação e perguntas relacionadas aos sintomas vestibulares.
Em crianças com idade inferior a dois ou três anos, as dificuldades de avaliação são maiores, mas o envolvimento do sistema vestibular pode ser identificado, mesmo que não seja possível realizar a avaliação completa. Nesta faixa etária, a avaliação requer um tempo maior, muita paciência, técnicas especiais e habilidades (GANANÇA e CAOVILLA, 1999). O ideal seria que avaliação fosse realizada por uma equipe, contendo médico, fisioterapeuta, pedagogo e fonoaudiólogo.
3- A intervenção fisioterápica nas crianças com disfunções vestibulares
A intervenção da fisioterapia em casos de crianças com disfunções vestibulares que apresentem um mau rendimento escolar é auxiliar o trabalho do pedagogo, melhorando a comunicação entre o aluno e o professor, facilitando a aprendizagem. ZUCCO e outros ( 2004) afirmam que o tratamento de alterações vestibulares restabelecem o equilíbrio físico e psíquico do paciente , diminuindo possíveis crises de tonturas, oferecendo uma melhor qualidade de vida ao paciente.
O tratamento fisioterápico (reabilitação vestibular) consiste em exercícios físicos usando brinquedos encontrados em playgrounds, como trepa-trepa, gangorra, balanço e o mais estimulante, o gira-gira ( SIH e VIEIRA, 1998). ZUCCO ( 2003) afirma que a bola suíça pode ser utilizada no tratamento de labirintopatias, pois segundo CARRIÈRE (1999) a bola suíça pode ser usada para retreinar algumas das funções perdidas em pessoas que apresentem alterações de equilíbrio e postura, trabalhando equilíbrio, tônus muscular e coordenação visual-espacial. A bola é uma ferramenta estimulante, no qual o paciente se achará motivado, e sabe-se que o resultado é mais rápido e eficaz quando o paciente se acha estimulado. As cores vivas e a forma da bola suíça se tornam neste caso um instrumento útil para induzir reação e movimento (ZUCCO, 2003).
BIENSINGER et al (1991) descrevem uma progressão de tratamento funcional para déficits de equilíbrio periféricos e centrais através de exercícios com bola suíça. A progressão sugerida é:
-Decúbito dorsal
-Sentado sobre uma superfície estável
-Sentado sobre uma bola suíça (superfície instável)
-Sentado sobre uma bola suíça e colocando os pés sobre uma superfície instável
-Saltitando sobre uma bola suíça
-Ajoelhado sobre uma superfície instável, segurando na bola suíça
-Em pé sobre uma superfície instável.
Os exercícios terapêuticos na reabilitação vestibular permitem a recalibração cerebral do relacionamento entre as informações visuais, proprioceptivas e vestibulares. Determinados exercícios com os olhos, cabeça e corpo criam um conflito sensorial (visual, proprioceptivo e vestibular) que acaba por acelerar a compensação (GANANÇA et al , 1999). Este termo significa um trabalho não apenas com o sistema vestibular mas com inúmeras estruturas que fazem parte do nosso sistema de equilíbrio. É uma opção de tratamento para pacientes portadores de distúrbios vestibulares que envolvem estimulações visuais, proprioceptivas e vestibulares (BENTO; MINITI; MARONE, 1998).
Está comprovado quanto mais estimular o sistema vestibular, provocando tonturas e outros sintomas, mais rápida é a compensação, sendo que o sistema acaba se acostumando com tal estímulos, e os sintomas clínicos e a deficiência vestibular melhoram, e conseqüentemente, o rendimento escolar.
4- Conclusão
O trabalho multidisciplinar, com pedagogo e fisioterapeuta, em crianças com mau rendimento escolar que apresentam disfunção vestibular, não é apenas importante, mas fundamental para que a criança possa aprender, evitando rótulos que variam de rebelde a preguiçoso, colocados muitas vezes pelos próprios pais e professores.
Muitas vezes quando a criança com disfunção vestibular não diagnosticada apresenta dificuldade de aprendizagem, acaba sendo encaminhada para um psicólogo ou pedagogo, que pouco poderá fazer por ela, caso a doença não seja diagnosticada e tratada por um médico e fisioterapeuta. Embora nem todas as crianças com problemas de aprendizagem apresentem disfunção vestibular, um enorme percentual delas provavelmente ganhariam este diagnóstico quando devidamente testadas.
A intervenção fisioterápica através da reabilitação vestibular pode resolver o quadro clínico, permitindo que a criança aprenda, tenha um melhor relacionamento com seus colegas, pais e professores, além de uma melhor qualidade de vida.
Através deste artigo, nota-se quantos caminhos a Fisioterapia pode seguir, abrangendo a nossa atuação.
Copiado de: http://www.wgate.com.br/conteudo/medicinaesaude/fisioterapia/cinesio/disf_vestibular_criancas.htm
As disfunções vestibulares ou labirintopatias eram tidas antigamente como doenças de adultos ou de idosos. No entanto, atualmente muito dos sintomas destas disfunções estão sendo relatadas em crianças. Segundo ABU-ARAFEH (1995) num questionário aplicado a 1754 crianças, entre 5 e 15 anos, 314 crianças apresentaram um episódio de sintomatologia de disfunção vestibular durante o ano, e 92 crianças apresentaram pelo menos três episódios. SIH e VIEIRA (1998) afirmam que 13% das crianças apresentam alguma sintomatologia desta desordem, destacando-se a tontura.
A manutenção do equilíbrio corporal é realizada por uma interação complexa de sistemas. Participam dessa interação os sistemas vestibular, visual e proprioceptivo (interoceptivo e exteroceptivo). O desequilíbrio de um ou mais desses sistemas leva o indivíduo a apresentar um conjunto de sintomas, em que a tontura geralmente é preponderante. A tontura pode ser do tipo rotatória, queda, cabeça vazia, deslocamentos, etc. este é o principal sintoma da alteração vestibular (FREITAS e WECKX, 1998). É por meio dele que o ser humano inicia o contato com o meio circundante, sendo essencial para a aquisição de aprendizagem, incluindo linguagem escrita e falada e a coordenação motora (GANANÇA e CAOVILLA, 1999)
Diversos estudos têm relatado a existência de uma relação entre distúrbios vestibulares e problemas de aprendizagem. AYRES (1995) afirma que a criança desenvolve a capacidade de organizar inputs sensoriais. Esta coloca que, inicialmente, a criança recém nascida experimenta sensações mas não é capaz de dar significado a elas. Com o tempo há um aumento na habilidade do cérebro em organizar sensações para produzir complexas respostas adaptativas da criança. Os inputs vestibular e somatosensoriais têm um papel vital na criação de modelos precisos do corpo para o controle postural necessário à orientação corporal em relação à gravidade e ao meio. O processo de feedback sensorial produzido pelo movimento permite adaptação de ações motoras às mudanças das demandas do meio e das tarefas e facilita a aprendizagem motora, assim como componentes de aprendizagem perceptual e cognitiva (MELLO, NUNES e MELO, 2004). A falta de aptidão para praticar alguns movimentos físicos, bem como sensações distorcidas do tamanho, peso e da estrutura corporal, da dimensão de objetos distantes ou das relações espaciais prejudicam em maior ou menor grau de intensidade o adequado contato da criança com o meio ambiente, influenciando a sua evolução física e psíquica de forma desfavorável (GANANÇA e CAOVILLA, 1999). Quando existir uma alteração deste sistema, é constatado geralmente um retardo do controle da cabeça, da posição sentada, os primeiros passos, acrescido das aquisições da vida infantil: bicicleta, patins, skates, etc. ( SIH e VIEIRA, 1998).
Conforme GANANÇA e CAOVILLA (1999) a disfunção vestibular costuma afetar consideravelmente a habilidade de comunicação, o estado psicológico e o desempenho escolar. É necessário recordar que o mau rendimento escolar pode ser um indício valioso da possível labirintopatia. Algumas vezes é difícil obter da criança ou de seus pais uma descrição adequada dos sintomas de desequilíbrio corporal. A criança tem geralmente dificuldade para exprimir o que sente ou de lembrar-se dos sintomas e, ainda de compreender a descrição efetuada pelo médico, fisioterapeuta ou pedagogo.
2- A avaliação da criança com disfunção vestibular
A história pregressa e atual da doença é extraordinariamente importante. Perdas auditivas, zumbido, hipersensibilidade a sons intensos, sensação de pressão no ouvido, manifestações neurovegetativas, desequilíbrios à marcha e quedas são sintomas que geralmente se associam às tonturas e podem ocorrer com múltiplas e diversificadas características (GRIEVE, 1994; GANANÇA; CAOVILLA, 1998). Os passos a seguir na avaliação são:
1. História da doença – se há tonturas, náuseas, vômitos, cefaléias, dores abdominais, mau aproveitamento escolar, atrasos de deambulação, etc. ( SIH e VIEIRA, 1998).
2. Antecedentes pessoais – condições de nascimento, parto, doenças ou ingestão de drogas na gravidez, desenvolvimento motor entre outros ( SIH e VIEIRA, 1998).
3. Antecedentes hereditários
4. Testes de Equilíbrio - O equilíbrio estático e dinâmico deve ser investigado. Os testes de Romberg e Romberg sensibilizado são testes de equilíbrio estático. Os testes para investigar o equilíbrio dinâmico são Babinsky-Weill, testes de Fukuda e de Unterberger. Estes testes indicam distúrbio vestibular, e dependendo da sua característica permitem distinguir um envolvimento periférico de um central. Os desvios na prova de Unterberger são considerados anormais quando ocorre rotações superiores a 45º (ALBERNAZ et al, 1997; MENON; SAKANO; WECKX, 2000). Durante a crise labiríntica, na pesquisa de equilíbrio estático, pode ocorrer lateropulsão com período de latência. Nas síndromes centrais é mais comum observar-se a retropulsão, combinada ou não com a antero e retropulsão, sem período de latência (FREITAS; WECKX, 1998). No teste de Romberg onde a visão é ocluída, o paciente se mantém devido às informações proprioceptivas e vestibulares. Se o sistema proprioceptivo estiver integro e o vestibular alterado, poucas oscilações são notadas (BENTO; MINITI; MARONE, 1998).
5. Testes de Coordenação - Os testes de coordenação, index-index, index-nariz, index-joelho e diadococinesia permitem verificar a presença de um distúrbio cerebelar. Quando há comprometimento cerebelar há incoordenação do movimento, tremor intencional, dismetria ou diminuição da capacidade de executar a tarefa (ALBERNAZ et al, 1997; MENON; SAKANO; WECKX, 2000). O teste dos membros superiores estendidos, no qual o paciente aponta com os indicadores os indicadores do examinador e a seguir fecha os olhos, na crise labiríntica há desvio de ambos os lados para o labirinto afetado. Nas síndromes centrais podem ocorrer desvios convergente ou divergente dos membros superiores. Em caso de lesão cerebelar não são verificados desvios, porém há uma queda lenta e gradativa dos braços (ALBERNAZ et al, 1997).
6. Exame otoneurológico - eletronistagmografia, audiometria, entre outros.
7. Teste de competência de leitura silenciosa realizado pelo pedagogo – É um instrumento para avaliar a competência da leitura silenciosa. Constitui-se em oito tentativas de treino e 70 de teste, cada qual com um par composto de uma figura e de um item escrito. A tarefa da criança é marcar com um X os pares figura-escrita incorretos ( CAPOVILLA, A; MIYAMOTO e CAPOVILLA, F, 2003).
Segundo ZUCCO (2003), a avaliação deve constar de uma avaliação funcional, verificação do grau de independência da marcha, estado em que o paciente se encontrava no momento da avaliação, avaliação de força muscular, avaliação postural, avaliação de equilíbrio, de propriocepção, coordenação e perguntas relacionadas aos sintomas vestibulares.
Em crianças com idade inferior a dois ou três anos, as dificuldades de avaliação são maiores, mas o envolvimento do sistema vestibular pode ser identificado, mesmo que não seja possível realizar a avaliação completa. Nesta faixa etária, a avaliação requer um tempo maior, muita paciência, técnicas especiais e habilidades (GANANÇA e CAOVILLA, 1999). O ideal seria que avaliação fosse realizada por uma equipe, contendo médico, fisioterapeuta, pedagogo e fonoaudiólogo.
3- A intervenção fisioterápica nas crianças com disfunções vestibulares
A intervenção da fisioterapia em casos de crianças com disfunções vestibulares que apresentem um mau rendimento escolar é auxiliar o trabalho do pedagogo, melhorando a comunicação entre o aluno e o professor, facilitando a aprendizagem. ZUCCO e outros ( 2004) afirmam que o tratamento de alterações vestibulares restabelecem o equilíbrio físico e psíquico do paciente , diminuindo possíveis crises de tonturas, oferecendo uma melhor qualidade de vida ao paciente.
O tratamento fisioterápico (reabilitação vestibular) consiste em exercícios físicos usando brinquedos encontrados em playgrounds, como trepa-trepa, gangorra, balanço e o mais estimulante, o gira-gira ( SIH e VIEIRA, 1998). ZUCCO ( 2003) afirma que a bola suíça pode ser utilizada no tratamento de labirintopatias, pois segundo CARRIÈRE (1999) a bola suíça pode ser usada para retreinar algumas das funções perdidas em pessoas que apresentem alterações de equilíbrio e postura, trabalhando equilíbrio, tônus muscular e coordenação visual-espacial. A bola é uma ferramenta estimulante, no qual o paciente se achará motivado, e sabe-se que o resultado é mais rápido e eficaz quando o paciente se acha estimulado. As cores vivas e a forma da bola suíça se tornam neste caso um instrumento útil para induzir reação e movimento (ZUCCO, 2003).
BIENSINGER et al (1991) descrevem uma progressão de tratamento funcional para déficits de equilíbrio periféricos e centrais através de exercícios com bola suíça. A progressão sugerida é:
-Decúbito dorsal
-Sentado sobre uma superfície estável
-Sentado sobre uma bola suíça (superfície instável)
-Sentado sobre uma bola suíça e colocando os pés sobre uma superfície instável
-Saltitando sobre uma bola suíça
-Ajoelhado sobre uma superfície instável, segurando na bola suíça
-Em pé sobre uma superfície instável.
Os exercícios terapêuticos na reabilitação vestibular permitem a recalibração cerebral do relacionamento entre as informações visuais, proprioceptivas e vestibulares. Determinados exercícios com os olhos, cabeça e corpo criam um conflito sensorial (visual, proprioceptivo e vestibular) que acaba por acelerar a compensação (GANANÇA et al , 1999). Este termo significa um trabalho não apenas com o sistema vestibular mas com inúmeras estruturas que fazem parte do nosso sistema de equilíbrio. É uma opção de tratamento para pacientes portadores de distúrbios vestibulares que envolvem estimulações visuais, proprioceptivas e vestibulares (BENTO; MINITI; MARONE, 1998).
Está comprovado quanto mais estimular o sistema vestibular, provocando tonturas e outros sintomas, mais rápida é a compensação, sendo que o sistema acaba se acostumando com tal estímulos, e os sintomas clínicos e a deficiência vestibular melhoram, e conseqüentemente, o rendimento escolar.
4- Conclusão
O trabalho multidisciplinar, com pedagogo e fisioterapeuta, em crianças com mau rendimento escolar que apresentam disfunção vestibular, não é apenas importante, mas fundamental para que a criança possa aprender, evitando rótulos que variam de rebelde a preguiçoso, colocados muitas vezes pelos próprios pais e professores.
Muitas vezes quando a criança com disfunção vestibular não diagnosticada apresenta dificuldade de aprendizagem, acaba sendo encaminhada para um psicólogo ou pedagogo, que pouco poderá fazer por ela, caso a doença não seja diagnosticada e tratada por um médico e fisioterapeuta. Embora nem todas as crianças com problemas de aprendizagem apresentem disfunção vestibular, um enorme percentual delas provavelmente ganhariam este diagnóstico quando devidamente testadas.
A intervenção fisioterápica através da reabilitação vestibular pode resolver o quadro clínico, permitindo que a criança aprenda, tenha um melhor relacionamento com seus colegas, pais e professores, além de uma melhor qualidade de vida.
Através deste artigo, nota-se quantos caminhos a Fisioterapia pode seguir, abrangendo a nossa atuação.
Copiado de: http://www.wgate.com.br/conteudo/medicinaesaude/fisioterapia/cinesio/disf_vestibular_criancas.htm
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