O papel da atenção na fisioterapia neurofuncional
INTRODUÇÃO
Procedimentos terapêuticos neurológicos se fundamentam em abordagens teóricas sobre como o sistema nervoso central (SNC) controla os movimentos1. O desafio da transferência funcional, ainda não-solucionado nas abordagens terapêuticas fundamentadas na concepção de organização hierárquica do SNC, tem impulsionado a tendência de estudos do controle motor na fisioterapia neurofuncional1,2. Nesta abordagem, presume-se que, além de entender-se como o SNC controla os movimentos, deve-se compreender os problemas enfrentados por este nesse controle2,3.
Entre os problemas enfrentados pelo SNC para controlar movimentos, destaca-se o processo de formulação de estratégias para a realização de movimentos funcionais, isto é, que atinjam o objetivo proposto com o menor dispêndio de energia possível3. A seletividade de atenção é considerada um fator importante neste processo, na medida em que é entendida como um agente mediador entre a captação das informações ambientais e a realização do movimento4,5.
Os pressupostos teóricos, que definem a atenção como um elo entre organismo e ambiente, estão fundamentados no paradigma sistêmico6 aplicado à área do comportamento motor7. Essa visão sobre o papel da atenção para o movimento humano permite relações com a abordagem do controle motor na fisioterapia neurofuncional1,2. Entretanto, a atenção ainda é pouco investigada na Fisioterapia e identifica-se a necessidade de atualização teórica sobre esta temática. Diante disso, este estudo tem como objetivo apresentar uma revisão teórica sobre a atenção, sob o ponto de vista do paradigma sistêmico aplicado à área do comportamento motor, e sua relação com pressupostos teóricos da abordagem do controle motor na fisioterapia neurofuncional.
MATERIAL E MÉTODOS
Foi conduzida uma busca em banco de dados computadorizado para identificar artigos científicos relevantes ao estudo, incluindo Medline, PubMed, LILACS, SciELO e PEDro. Os artigos foram selecionados entre 1990 e 2009, atendendo-se aos seguintes critérios de inclusão: adotar uma abordagem teórica sistêmica em relação aos efeitos da atenção e/ou percepção no comportamento motor humano; adotar uma abordagem teórica sistêmica em relação ao(s) procedimento(s) terapêutico(s) utilizado(s) na fisioterapia neurológica e descrever os efeitos do direcionamento da atenção no comportamento motor de pessoas com lesão neurológica. Nos 52 artigos selecionados, realizou-se uma busca manual de referências apresentadas, considerando os mesmos critérios de inclusão. As palavras-chave utilizadas foram: atenção, percepção, comportamento motor, controle motor, paradigma sistêmico, sistemas dinâmicos e fisioterapia neurológica nos idiomas português e inglês.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Abordagem sistêmica do papel da atenção na área do comportamento motor
O comportamento motor é uma área de conhecimento que envolve os estudos do desenvolvimento motor, aprendizagem motora e controle motor7. Verifica-se, nesta área, a fundamentação teórica sobre o papel da atenção humana para o controle dos movimentos, apoiada em uma abordagem sistêmica4,5, na qual todo ser vivo está sujeito à troca de informação e matéria constantemente com o meio7-9. Neste contexto, a seletividade da atenção bem como os mecanismos perceptivos advindos dos sistemas visual, vestibular e somatossensorial assumem papel importante no trabalho cooperativo de comandos centrais e periféricos para controle motor do organismo em contato com o meio externo5,10,11.
Esta persperctiva teórica assume que o controle dos movimentos ocorre por meio da organicidade dos sistemas corporais, atuando em conjunto para selecionar as opções percebidas pelo organismo como as mais adequadas para uma ação, entre um infinito número de graus de liberdade possíveis9,12. Este grande número de possibilidades de combinações dos movimentos é reduzido a um conjunto maleável de agrupamentos musculares, os quais podem executar movimentos coordenados, mesmo sem comandos neurais detalhados vindos do SNC11,12. Este conjuto de músculos, articulações e segmentos corporais são controlados como um todo pelo sistema na realização de uma tarefa, e são chamados de estruturas coordenativas que atuam como sinergias funcionais, definindo estratégias neurais de acoplamento dos movimentos em articulações multissegmentares. O controle motor emerge, então, de um processo de auto-organização por meio da adaptação do sistema às condições ambientais e às exigências da tarefa que o executante se propõe a fazer10-12.
O pressuposto de que a emergência dos padrões motores é fruto de auto-organização do sistema fundamenta o entendimento da atenção humana no contexto do ciclo percepção-ação4,5,13,14 . Nesta perspectiva, a atenção não está mais restrita a elementos internos ou externos ao organismo, mas é exatamente na relação entre eles que desempenha o seu papel auto-organizador5,13. Em sua interação com o meio, o ser humano busca um conjunto de informações que lhe permita atingir objetivos funcionais em sincronia com o ambiente circundante. Esta interação envolve a intenção do executante, a captação da informação do ambiente e a organização dos comandos para resposta5. A atenção é considerada como um agente mediador deste processo15,16. É justamente a organização do ambiente, captada pelos sistemas perceptivos dos ser humano, e seus estados disposicionais para a ação que determinam a qualidade e a pertinência da estratégia de movimento utilizada e, por consequência, o conjunto de adaptações necessarias à funcionalidade da ação11,14,17,18.
Embora o organismo, agindo como um sistema integrado, apresente uma auto-organização que naturalmente emerge no momento em que interage com o meio, nem sempre esta organização ocorre de maneira eficiente, sob o ponto de vista da funcionalidade motora18. A dificuldade da formulação de estratégias funcionais para uma ação está realacionada à inabilidade perceptiva do sistema5, isto é, à dificuldade de reconhecimento das possibilidades de ação disponíveis para serem utilizadas em um dado contexto, em função das restrições impostas pelo organismo, pela própria tarefa, pelo ambiente ou pela interação dos mesmos17-19. A perspectiva teórica da atenção como um elo entre a percepção e a ação é apresentada como uma posssibilidade de flexibilizar a organização existente, para que novas formas de comportamento e soluções de problemas motores possam emergir5,13,15.
Outra questão enfatizada é o fato deste processo, de captar informações do meio para a realização de ações funcionais, não ser necessariamente consciente, resultado de processos cognitivos complexos, mas fruto do ciclo percepção-ação que se estabelece com diferentes níveis de envolvimento cognitivo do ser humano10,11. Desse modo, a atenção não é mais entendida sob o ponto de vista estrito de processos controlados ou automáticos, o primeiro enfatizando o controle central e o segundo o controle periférico do movimento humano, mas passa a ser compreendida na interdependência destes processos, assumindo seu papel organizador nos mecanismos perceptivos do indivíduo14,20.
Abordagem sistêmica do movimento aplicada à área da fisioterapia neurofuncional e perspectivas de relação com o papel da atenção no comportamento motor humano
Na abordagem sistêmica ou abordagem do controle motor na fisioterapia neurofuncional1,2, destaca-se a prerrogativa teórica de que a execução de atividades motoras em ambientes abertos deve ser comandada por um processo baseado mais em mecanismos de flexibilização e adaptação das ações motoras do que em reações pré-determinadas de estímulo e resposta1,2,21. Considera-se o fato de que muitos movimentos não são totalmente dependentes de padrões pré-planejados de resposta e admite-se a possibilidade do desenvolvimento de adaptação de respostas do sistema neural, ou seja, é reconhecida a característica de plasticidade deste sistema22-24. Nesta abordagem, enfatiza-se a visão ativa da aprendizagem motora, decorrente do entendimento de que o movimento humano intencional nada mais é que o resultado de estratégias criadas pelos subsistemas do organismo, os quais surgem da interação de nossas necessidades com o ambiente. Portanto, um movimento é considerado funcional não por sua correspondência a um modelo ideal, mas pelo fato de estar bem ajustado à solução de um determinado problema ou desafio motor25,26.
Outro pressuposto apresentado é o fato de a lesão neurológica ser considerada como uma restrição imposta ao organismo, assim, a emergência dos movimentos preferenciais de um sistema é considerada uma forma de auto-organização percebida por este sistema1,2,27. Esta ideia implica no reconhecimento de que movimentos pouco funcionais, comumente observados após uma lesão neurológica, não são apenas o resultado da perda de algum tecido neural, como em uma relação estrita de causa e efeito, mas, também, das tentativas dos tecidos remanescentes de compensarem essa perda ou desequilíbrio tecidual para promover o controle motor1,2,28,29.
Destaca-se ainda a importância da prática de intervenções promotoras de adaptabilidade dos movimentos a diferentes situações ambientais30,31. De acordo com esta perspectiva, o conceito de que pessoas com lesão neurológica aprendem movimentos pela repetição dos padrões de estimulação que desencadeiam movimentos normais, fundamentados na psicologia behaviorista tradicional1,2, apresenta limitações para promover a flexibilidade necessária à adaptação do movimento humano, sendo identificada a necessidade do desenvolvimento das estratégias de intervenção que considerem a variabilidade do movimento para resolver desafios motores em ambientes abertos, isto é, sujeitos a variações31-33. Admite-se que embora a especificidade da prática seja um pré-requisito importante para a aprendizagem de uma tarefa, ela deva considerar o desenvolvimento de diferentes estratégias de controle dos movimentos1,2,33.
Percebe-se, nestas prerrogativas teóricas apresentadas sobre a abordagem sistêmica ou do controle motor na fisioterapia neurofuncional, uma relação estreita com a fundamentação teórica apresentada anteriormente sobre o papel da atenção no comportamento motor humano, sobretudo em seu potencial organizador do ciclo percepção-ação, isto é, na perspectiva da seletividade de atenção influenciar a detecção e utilização coerente das informações sensoriais disponíveis no ambiente para a realização de uma ação, facilitando a emergência de soluções motoras funcionais. Esta relação abre um amplo caminho de investigação sobre o papel da atenção no comportamento motor de pessoas com lesão neurológica. Entretanto, poucos estudos têm investigado os efeitos da seletividade de atenção no comportamento motor desta população.
Entre os 52 artigos revisados neste estudo, apenas cinco relatavam estudos clínicos sobre os efeitos da atenção em comportamentos motores de pessoas com lesão neurológica. A Tabela 1 apresenta a síntese dos objetivos, métodos e principais resultados destes artigos. Verifica-se que três estudos compararam o efeito dos focos de atenção interno e externo em tarefas funcionais com adultos com doença de Parkinson34,35 e com acidente vascular encefálico36, tendo sido verificados nos três estudos benefícios do foco externo de atenção para o controle motor. Um estudo demonstrou ganhos funcionais em comportamentos motores de um adulto com lesão medular submetido a um programa de intervenção, que direcionou a atenção para parâmetros de amplitude, velocidade e tensão dos movimentos37, e foram demonstradas diferenças estatisticamente significativas em favor do uso de estratégicas cognitivas de direcionamento de atenção (dicas de aprendizagem) em um estudo que investigou as alterações do esquema e da imagem corporal de crianças com paralisia cerebral38.
Embora em diversos estudos39-41 seja demonstrada a relação entre seletividade de atenção e a adaptabilidade motora, é preciso avançar na investigação científica sobre o papel da atenção no estabelecimento das estratégias de movimento, sobretudo com pessoas que apresentam lesão neurológica. Há necessidade de maiores esclarecimentos sobre a maneira como o organismo se adapta às alterações nos parâmetros dos estímulos sensoriais42-45, bem como sobre as estratégias de direcionamento de atenção a serem manipulados em procedimentos fisioterapêuticos37,38. Estas, entre outras questões, demonstram perspectivas de estudos futuros, no sentido de melhor compreender o papel da seletividade da atenção na adaptação do sistema neuromotor de pessoas com lesão neurológica e sua efetividade na promoção do movimento funcional humano.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Este estudo apresentou uma revisão teórica sobre a perspectiva sistêmica do papel da atenção no comportamento motor e sua relação com a abordagem do controle motor na fisioterapia neurofuncional. Observou-se a ênfase no atual entendimento da atenção como elo entre os recursos inerentes ao funcionamento de organismos vivos e as variações do ambiente para a realização de uma tarefa, no chamado ciclo percepção-ação. Esta perspectiva teórica sobre a atenção evidencia a sua relação com a abordagem do controle motor na Fisioterapia, na medida em que esta abordagem está fundamentada na compreensão do movimento funcional humano, como resultado da adaptabilidade do organismo, agindo como um sistema na elaboração de estratégias para solucionar desafios motores. Esta relação apresenta caminhos de investigação científica a serem desenvolvidos, os quais poderão contribuir para a fundamentação de novos procedimentos de intervenção condizentes com a atual tendência interdisciplinar da Neurofisiologia e do Comportamento Motor aplicados à área da Fisioterapia Neurofuncional.
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Entre os problemas enfrentados pelo SNC para controlar movimentos, destaca-se o processo de formulação de estratégias para a realização de movimentos funcionais, isto é, que atinjam o objetivo proposto com o menor dispêndio de energia possível3. A seletividade de atenção é considerada um fator importante neste processo, na medida em que é entendida como um agente mediador entre a captação das informações ambientais e a realização do movimento4,5.
Os pressupostos teóricos, que definem a atenção como um elo entre organismo e ambiente, estão fundamentados no paradigma sistêmico6 aplicado à área do comportamento motor7. Essa visão sobre o papel da atenção para o movimento humano permite relações com a abordagem do controle motor na fisioterapia neurofuncional1,2. Entretanto, a atenção ainda é pouco investigada na Fisioterapia e identifica-se a necessidade de atualização teórica sobre esta temática. Diante disso, este estudo tem como objetivo apresentar uma revisão teórica sobre a atenção, sob o ponto de vista do paradigma sistêmico aplicado à área do comportamento motor, e sua relação com pressupostos teóricos da abordagem do controle motor na fisioterapia neurofuncional.
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RESULTADOS E DISCUSSÃO
Abordagem sistêmica do papel da atenção na área do comportamento motor
O comportamento motor é uma área de conhecimento que envolve os estudos do desenvolvimento motor, aprendizagem motora e controle motor7. Verifica-se, nesta área, a fundamentação teórica sobre o papel da atenção humana para o controle dos movimentos, apoiada em uma abordagem sistêmica4,5, na qual todo ser vivo está sujeito à troca de informação e matéria constantemente com o meio7-9. Neste contexto, a seletividade da atenção bem como os mecanismos perceptivos advindos dos sistemas visual, vestibular e somatossensorial assumem papel importante no trabalho cooperativo de comandos centrais e periféricos para controle motor do organismo em contato com o meio externo5,10,11.
Esta persperctiva teórica assume que o controle dos movimentos ocorre por meio da organicidade dos sistemas corporais, atuando em conjunto para selecionar as opções percebidas pelo organismo como as mais adequadas para uma ação, entre um infinito número de graus de liberdade possíveis9,12. Este grande número de possibilidades de combinações dos movimentos é reduzido a um conjunto maleável de agrupamentos musculares, os quais podem executar movimentos coordenados, mesmo sem comandos neurais detalhados vindos do SNC11,12. Este conjuto de músculos, articulações e segmentos corporais são controlados como um todo pelo sistema na realização de uma tarefa, e são chamados de estruturas coordenativas que atuam como sinergias funcionais, definindo estratégias neurais de acoplamento dos movimentos em articulações multissegmentares. O controle motor emerge, então, de um processo de auto-organização por meio da adaptação do sistema às condições ambientais e às exigências da tarefa que o executante se propõe a fazer10-12.
O pressuposto de que a emergência dos padrões motores é fruto de auto-organização do sistema fundamenta o entendimento da atenção humana no contexto do ciclo percepção-ação4,5,13,14 . Nesta perspectiva, a atenção não está mais restrita a elementos internos ou externos ao organismo, mas é exatamente na relação entre eles que desempenha o seu papel auto-organizador5,13. Em sua interação com o meio, o ser humano busca um conjunto de informações que lhe permita atingir objetivos funcionais em sincronia com o ambiente circundante. Esta interação envolve a intenção do executante, a captação da informação do ambiente e a organização dos comandos para resposta5. A atenção é considerada como um agente mediador deste processo15,16. É justamente a organização do ambiente, captada pelos sistemas perceptivos dos ser humano, e seus estados disposicionais para a ação que determinam a qualidade e a pertinência da estratégia de movimento utilizada e, por consequência, o conjunto de adaptações necessarias à funcionalidade da ação11,14,17,18.
Embora o organismo, agindo como um sistema integrado, apresente uma auto-organização que naturalmente emerge no momento em que interage com o meio, nem sempre esta organização ocorre de maneira eficiente, sob o ponto de vista da funcionalidade motora18. A dificuldade da formulação de estratégias funcionais para uma ação está realacionada à inabilidade perceptiva do sistema5, isto é, à dificuldade de reconhecimento das possibilidades de ação disponíveis para serem utilizadas em um dado contexto, em função das restrições impostas pelo organismo, pela própria tarefa, pelo ambiente ou pela interação dos mesmos17-19. A perspectiva teórica da atenção como um elo entre a percepção e a ação é apresentada como uma posssibilidade de flexibilizar a organização existente, para que novas formas de comportamento e soluções de problemas motores possam emergir5,13,15.
Outra questão enfatizada é o fato deste processo, de captar informações do meio para a realização de ações funcionais, não ser necessariamente consciente, resultado de processos cognitivos complexos, mas fruto do ciclo percepção-ação que se estabelece com diferentes níveis de envolvimento cognitivo do ser humano10,11. Desse modo, a atenção não é mais entendida sob o ponto de vista estrito de processos controlados ou automáticos, o primeiro enfatizando o controle central e o segundo o controle periférico do movimento humano, mas passa a ser compreendida na interdependência destes processos, assumindo seu papel organizador nos mecanismos perceptivos do indivíduo14,20.
Abordagem sistêmica do movimento aplicada à área da fisioterapia neurofuncional e perspectivas de relação com o papel da atenção no comportamento motor humano
Na abordagem sistêmica ou abordagem do controle motor na fisioterapia neurofuncional1,2, destaca-se a prerrogativa teórica de que a execução de atividades motoras em ambientes abertos deve ser comandada por um processo baseado mais em mecanismos de flexibilização e adaptação das ações motoras do que em reações pré-determinadas de estímulo e resposta1,2,21. Considera-se o fato de que muitos movimentos não são totalmente dependentes de padrões pré-planejados de resposta e admite-se a possibilidade do desenvolvimento de adaptação de respostas do sistema neural, ou seja, é reconhecida a característica de plasticidade deste sistema22-24. Nesta abordagem, enfatiza-se a visão ativa da aprendizagem motora, decorrente do entendimento de que o movimento humano intencional nada mais é que o resultado de estratégias criadas pelos subsistemas do organismo, os quais surgem da interação de nossas necessidades com o ambiente. Portanto, um movimento é considerado funcional não por sua correspondência a um modelo ideal, mas pelo fato de estar bem ajustado à solução de um determinado problema ou desafio motor25,26.
Outro pressuposto apresentado é o fato de a lesão neurológica ser considerada como uma restrição imposta ao organismo, assim, a emergência dos movimentos preferenciais de um sistema é considerada uma forma de auto-organização percebida por este sistema1,2,27. Esta ideia implica no reconhecimento de que movimentos pouco funcionais, comumente observados após uma lesão neurológica, não são apenas o resultado da perda de algum tecido neural, como em uma relação estrita de causa e efeito, mas, também, das tentativas dos tecidos remanescentes de compensarem essa perda ou desequilíbrio tecidual para promover o controle motor1,2,28,29.
Destaca-se ainda a importância da prática de intervenções promotoras de adaptabilidade dos movimentos a diferentes situações ambientais30,31. De acordo com esta perspectiva, o conceito de que pessoas com lesão neurológica aprendem movimentos pela repetição dos padrões de estimulação que desencadeiam movimentos normais, fundamentados na psicologia behaviorista tradicional1,2, apresenta limitações para promover a flexibilidade necessária à adaptação do movimento humano, sendo identificada a necessidade do desenvolvimento das estratégias de intervenção que considerem a variabilidade do movimento para resolver desafios motores em ambientes abertos, isto é, sujeitos a variações31-33. Admite-se que embora a especificidade da prática seja um pré-requisito importante para a aprendizagem de uma tarefa, ela deva considerar o desenvolvimento de diferentes estratégias de controle dos movimentos1,2,33.
Percebe-se, nestas prerrogativas teóricas apresentadas sobre a abordagem sistêmica ou do controle motor na fisioterapia neurofuncional, uma relação estreita com a fundamentação teórica apresentada anteriormente sobre o papel da atenção no comportamento motor humano, sobretudo em seu potencial organizador do ciclo percepção-ação, isto é, na perspectiva da seletividade de atenção influenciar a detecção e utilização coerente das informações sensoriais disponíveis no ambiente para a realização de uma ação, facilitando a emergência de soluções motoras funcionais. Esta relação abre um amplo caminho de investigação sobre o papel da atenção no comportamento motor de pessoas com lesão neurológica. Entretanto, poucos estudos têm investigado os efeitos da seletividade de atenção no comportamento motor desta população.
Entre os 52 artigos revisados neste estudo, apenas cinco relatavam estudos clínicos sobre os efeitos da atenção em comportamentos motores de pessoas com lesão neurológica. A Tabela 1 apresenta a síntese dos objetivos, métodos e principais resultados destes artigos. Verifica-se que três estudos compararam o efeito dos focos de atenção interno e externo em tarefas funcionais com adultos com doença de Parkinson34,35 e com acidente vascular encefálico36, tendo sido verificados nos três estudos benefícios do foco externo de atenção para o controle motor. Um estudo demonstrou ganhos funcionais em comportamentos motores de um adulto com lesão medular submetido a um programa de intervenção, que direcionou a atenção para parâmetros de amplitude, velocidade e tensão dos movimentos37, e foram demonstradas diferenças estatisticamente significativas em favor do uso de estratégicas cognitivas de direcionamento de atenção (dicas de aprendizagem) em um estudo que investigou as alterações do esquema e da imagem corporal de crianças com paralisia cerebral38.
Embora em diversos estudos39-41 seja demonstrada a relação entre seletividade de atenção e a adaptabilidade motora, é preciso avançar na investigação científica sobre o papel da atenção no estabelecimento das estratégias de movimento, sobretudo com pessoas que apresentam lesão neurológica. Há necessidade de maiores esclarecimentos sobre a maneira como o organismo se adapta às alterações nos parâmetros dos estímulos sensoriais42-45, bem como sobre as estratégias de direcionamento de atenção a serem manipulados em procedimentos fisioterapêuticos37,38. Estas, entre outras questões, demonstram perspectivas de estudos futuros, no sentido de melhor compreender o papel da seletividade da atenção na adaptação do sistema neuromotor de pessoas com lesão neurológica e sua efetividade na promoção do movimento funcional humano.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Este estudo apresentou uma revisão teórica sobre a perspectiva sistêmica do papel da atenção no comportamento motor e sua relação com a abordagem do controle motor na fisioterapia neurofuncional. Observou-se a ênfase no atual entendimento da atenção como elo entre os recursos inerentes ao funcionamento de organismos vivos e as variações do ambiente para a realização de uma tarefa, no chamado ciclo percepção-ação. Esta perspectiva teórica sobre a atenção evidencia a sua relação com a abordagem do controle motor na Fisioterapia, na medida em que esta abordagem está fundamentada na compreensão do movimento funcional humano, como resultado da adaptabilidade do organismo, agindo como um sistema na elaboração de estratégias para solucionar desafios motores. Esta relação apresenta caminhos de investigação científica a serem desenvolvidos, os quais poderão contribuir para a fundamentação de novos procedimentos de intervenção condizentes com a atual tendência interdisciplinar da Neurofisiologia e do Comportamento Motor aplicados à área da Fisioterapia Neurofuncional.
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Andréa Lúcia Sério BertoldiI; Vera Lúcia IsraelII; Iverson LadewigIII
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