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Cânula de traqueostomia

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Seleção da Cânula de traqueostomia

 Os doentes necessitam de uma traqueostomia por diversos motivos. O tamanho, a forma e a composição da cânula será serão determinados pelos problemas de saúde que o doente tem. A selecção da primeira cânula é feita pelo cirurgião no momento que a traqueostomia é criada.
As cânulas devem estar ao serviço do ar nas vias aéreas e às necessidades funcionais do doente.

Tamanho e curvatura da Cânula

Na selecção do tamanho ideal e da curvatura da cânula o cirurgião tem em conta evitar danos nas vias aéreas; problemas com a ventilação e no ajuste da cânula ao doente.

Na maioria dos casos a cânula deverá prolongar pelo menos 2 centímetros além do estoma e não se encontrar a menos de 1-2 centímetros da carina. Para a maioria dos doentes toleram melhor cânulas mais curtas às mais longas. O comprimento da cânula não deve ser demasiado curto, pois pode causar lesão da parede posterior da traqueia com consequente ulceração e obstrução, nem muito longo, o que pode levar a erosão da parede anterior da traqueia e acometimento do tronco braquiocefálico.
O diâmetro da cânula de traqueostomia deve ser seleccionado de forma a evitar danos na parede traqueal, a minimizar o trabalho respiratório e promover o fluxo aéreo laríngeo quando possível, a cânula deve ter aproximadamente 75% do diâmetro da traqueia.

O raio da curvatura do eixo da cânula deve deixar o eixo da porção distal da cânula em uma posição colinear com o eixo da traqueia do doente.
O posicionamento adequado da cânula de traqueostomia no interior da traqueia pode ser determinado quer radiograficamente ou por visão direta através da broncoscopia flexível.

As cânulas de traqueostomia variam no diâmetro interno, comprimento, ângulo da curvatura, presença ou não de cânula interna, presença ou não de cuff, presença ou não de fenestras e de mandril.

Composição da cânula de traqueotomia

Ao longo dos anos muitos têm sido os diferentes materiais e modelos utilizados. Os materiais das cânulas estão continuamente a ser sujeitos a avaliação para se encontrar uma substância flexível, que não produza irritação nem permita que as secreções adiram e sejam estáveis dentro do organismo. As cânulas de metal foram usadas durante muitos anos e são feitos de prata ou possuem banho de prata. Devido à sua rigidez e desconforto provocado no doente, elevado risco de necrose por pressão, estimulação da produção de muco pelo metal e irritação tecidular que produzem, estas cânulas já não são utilizadas e quando são utilizadas, geralmente destinam-se a doentes com uma traqueostomia permanente após laringectomia.

As cânulas de PVC (cloreto de polivinilo) são as mais frequentemente utilizadas, devido à sua baixa toxicidade ecidular e maleabilidade à temperatura do corpo e também por serem mais baratas que as de silicone (silastic).
As cânulas de traqueostomia podem ter um único lúmen ou duplo lúmen uma cânula interna e outra externa.
 As cânulas de lúmen simples  podem necessitar de ser mudadas mais frequentemente que as cânulas de duplo lúmen, isto, porque são mais difíceis de limpar e mais susceptíveis de ficarem obstruídas. Em contrapartida as cânulas de lúmen simples proporcionam um maior diâmetro para o fluxo de ar que as de duplo lúmen, reduzindo, assim a resistência ao ar e permitindo que o doente ventile através dela com maior facilidade.

As cânulas de duplo lúmen têm a possibilidade de se retirar a interna para ser limpa ou até ser substituída Está deve ser limpa diariamente e em S.O.S. com Soro Fisiológico. As mudanças da cânula externa devem acontecer semanal ou quinzenalmente garantindo a sua mobilidade, limpeza e bom funcionamento.

A 1ª mudança da cânula externa é feita com o apoio do médico que realizou o estoma e só deve acontecer ao 3º ou 4º dia após a sua realização.
Aquando da mudança da cânula externa corre-se o risco de o estoma fechar pelo que se deve ter sempre à mão um dilatador traqueal  ou pinça hemostática  curva, esta deve ser usada também no caso de a cânula ser expulsa pela tosse. A função desta pinça ou dilatador é conservar a abertura permeável.

Cânulas de traqueostomia com cuff

As cânulas com cuff podem ser usadas para minimizar o risco de aspiração ou para doentes que requerem ventilação mecânica. Quando uma cânula com cuff é utilizada deve ser feita a distinção se este é de alta pressão/baixo volume ou se é de baixa pressão/alto volume. Quando uma cânula é de baixa pressão/alto volume a ser usado para que a pressão do cuff seja a mínima possível, geralmente abaixo de 20 cmH2O. A perfusão do epitélio diminui quando a pressão ultrapassa esse valor. Quando o doente esta sob ventilação mecânica com pressão positiva a técnica de mínima fuga aérea pode ser usada. Cânulas com cuff de alta pressão e baixo volume devem ter o máximo diâmetro insuflado menor que o diâmetro traqueal. Estas cânulas têm potencial lesivo maior com risco de traqueomegalia. Pode ser necessário controlo endoscópico ou radiológico para ajuste do cuff destas cânulas.

 Cânulas de traqueotomia fenestradas

Uma cânula de traqueostomia fenestrada, tem uma abertura na parte superior da cânula externa, que permite que o ar inspirado através do nariz, passe pelo seu interior. Quando a abertura externa é tapada, o ar pode passar pelas cordas vocais, permitindo que o doente fale. Se for necessário, assistência ventilatória, a cânula interna poderá ser inserida, de modo que o doente possa ser ligado a um ventilador

Advertências quanto ao uso de cânulas fenestrada

Manter as fenestras permeáveis, especialmente em doentes com secreções espessas que causam a oclusão das fenestras.
Deve-se ter uma atenção especial na escolha e colocação das cânulas de traqueostomia fenestrada para minimizar as complicações que possam apresentar-se como consequência do tecido de granulação.
Deve-se ter cuidado ao passar a cânula interna pela fenestra, não se deve forçar se encontrar resistência, avisar o médico de imediato.
Nunca usar as cânulas de traqueostomia fenestradas para a ventilação mecânica, prevenindo assim fugas de ar através das fenestras.
Sempre que se realize a aspiração de secreções em doentes que usem cânula fenestrada, deve-se utilizar a cânula interna não fenestrada, impedindo assim que a sonda de aspiração atravesse as fenestras da cânula. 

Outros acessórios 

Mandril – tem uma extremidade romba e é ligeiramente maior que a cânula externa, introduz-se nesta e serve como um condutor e evita a lesão da traqueia.

Tubo de inflação – tubo estreito que conduz o ar directamente para o cuff

Balão piloto – localiza-se no final do tubo de inflação que serve par indicar se o cuff está insuflado e/ou desinsuflado

Válvula de escape – localiza-se no final do balão piloto e serve para conectar uma seringa e insuflar e /ou desinsuflar o cuff

Conector – parte da cânula externa que fica para fora da pele e serve para conexão ao ventilador, ao ressuscitador manual e / ou à válvula fonatória.

Válvula fonatória – serve para eliminar a necessidade de utilizar o dedo para ocluir a entrada da cânula para o doente poder falar. É encaixada no conector e direcciona o ar para as cordas vocais. Está contra-indicada para pacientes com estenose de laringe, paralisia das cordas vocais, estenose traqueal severa, obstruções aéreas, infecções respiratórias ou pacientes que expelem muco em excesso

Bibliografia consultada

  • MOREIRA, Lúcia; Gomes, Débora – Assistência de Enfermagem ao Portador de Traqueostomia [Em linha]. 2008. [Consult. 20 Julho 2008]. Disponível em WWW: <URL: http:// www.enf.ufmg.br/disciplinas/traq2006.pdf
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