Guia completo de Reabilitação Cardíaca na Fisioterapia

As lesões cardiovasculares são a causa major de mortalidade e morbilidade no mundo industrializado, com cerca de 50% da generalidade das mortes em todo o mundo. Os sobreviventes constituem uma fonte significativa de morbilidade após doença cardiovascular. Só nos Estados Unidos, mais de 14 milhões de pessoas sofrem de alguma forma doença arterial coronária ou suas complicações, incluindo falência cardíaca congestiva, angina ou arritmias. Deste valor, aproximadamente um milhão de sobreviventes de enfarte agudo do miocárdio, e 309 mil pacientes que realizam cirurgia de bypass coronário anualmente são candidatos para reabilitação cardíaca.

Tradicionalmente, a reabilitação cardíaca é dirigida a pacientes num grupo de risco menor, que podem realizar exercício sem qualquer tipo de contra-indicação absoluta ou relativa. No entanto, foi avaliada uma evolução incrivelmente mais rápida no tratamento de pacientes com doença arterial coronária em pacientes que realizaram um programa de reabilitação cardíaca. Este facto alterou os dados demográficos dos pacientes candidatos à reabilitação cardíaca. Actualmente, os pacientes que realizam angioplastia coronária são um subgrupo tomado como com benefícios evidentes na realização de programa de reabilitação cardíaca.

Ainda, os pacientes com falência cardíaca congestiva são também tomados como candidatos a um programa de reabilitação ligeiramente modificado, assim como pacientes que realizaram transplante cardíaco.

Com este trabalho, é pretendido realizar um sumário da informação sobre esta área existente até ao momento (revisão da literatura), e estabelecer alguns parâmetros relevantes para a aplicação de um programa de reabilitação cardíaca por Fisioterapeutas que trabalham com pacientes cardíacos nas fases I e II.

Fases da reabilitação cardíaca:

Fase I: durante a admissão hospitalar;
Fase II: em ambiente de reabilitação pós-hospitalar;
Fase III: pós-reabilitação e cuidados continuados.


1. Objetivos do Trabalho

O objetivo deste trabalho é descrever as metas ótimas da fisioterapia, relativamente à efetividade e eficiência, em pacientes que são candidatos para reabilitação cardíaca e que sofreram enfarte do miocárdio, ou que foram sujeitos a bypass coronário arterial, angioplastia coronária transluminal percutânea, cirurgia a válvula cardíaca ou operação corretiva de patologia cardíaca congénita. Desde modo, este trabalho é baseado no conhecimento científico actual de que a fisioterapia resulta numa diminuição da sintomatologia e melhoria nas funções do paciente e no nível de atividade e participação. Deste modo, este trabalho é explicitamente realizado com o objetivo de:
Adaptar os cuidados prestados tendo em conta a investigação científica atual e melhorar a qualidade e uniformização dos cuidados;
Fornecer algumas informações sobre, e com o intuito de definição, as tarefas e responsabilidades do fisioterapeuta e estimular a cooperação com outros profissionais;
Auxiliar no processo de tomada de decisão do fisioterapeuta e assistir no uso do diagnóstico e intervenções terapêuticas.

2. Definição de Reabilitação Cardíaca

A Organização Mundial de Saúde (O.M.S.) definiu Reabilitação Cardíaca como sendo “o sumário das atividades requeridas para influenciar favoravelmente as causas subjacentes da doença, assim como as melhores condições físicas, mentais e sociais, tal que os pacientes possam, pelos seus próprios esforços, preservar e regressar normalmente ao seu lugar na comunidade. A reabilitação não pode ser observada como uma forma isolada de terapia mas deve estar integrada numa abordagem de tratamento completa” (O.M.S., 1993)

3. Papel do Fisioterapeuta

O papel específico do fisioterapeuta na equipa da reabilitação está relacionado com a componente funcional do paciente. Com base na avaliação da história clínica e na avaliação funcional, o fisioterapeuta analisa as capacidades e limitações do paciente e desenvolve um plano de tratamento. O principal objetivo da fisioterapia é influenciar as capacidades de mobilidade do paciente positivamente, de modo a que a sua participação na sociedade seja otimizado. Os interesses do paciente são centrais na decisão do plano de tratamento, e deverá existir um trabalho conjunto entre fisioterapeuta e paciente em equipa (Wees, 1998).

4. Qualificações específicas do fisioterapeuta

Os fisioterapeutas que trabalham em reabilitação cardíaca deverão ter conhecimento e experiência que adquiriram na sua formação específica na área. Os pacientes podem trabalhar no sentido da obtenção de diversos objetivos, utilizando um ou mais exercícios, e o fisioterapeuta deverá ajustar as atividades, como apropriado (Revalidatie Comissie, 1997).

5. Factores de Risco e de Prognóstico

Os fatores de risco da doença cardíaca coronária podem ser divididos em dois grupos: fatores influenciáveis e não-influenciáveis. Os primeiros incluem hábitos tabágicos, desequilíbrio lípidico (por exemplo, hipercolesterolemia e hiperlipidémia), hipertensão, obesidade, inatividade física e diabetes mellitus. Os factores de risco não-influenciáveis incluem tendências hereditárias, idade e sexo. Os fatores de prognóstico que influenciam a recuperação após enfarte agudo do miocárdio incluem a função residual do ventrículo esquerdo e o tamanho e localização do enfarte. A condição psicológica do paciente, que inclui factores como a exaustão, fobia ou depressão, e a presença de condições de co-morbilidade, tais como limitações físicas ou acidente vascular cerebral (A.V.C.), podem ter uma influência negativa na recuperação.

Os fatores de prognóstico mais importantes na determinação da hipótese de sobrevivência e na qualidade de vida após a fase aguda de um enfarte do miocárdio são função do ventrículo esquerdo e quantidade de lesão vascular no sistema coronário (Moons et al, 1997).Outros fatores de prognóstico importantes para a recuperação são o estado psicológico, que pode ser afetado por exaustão, medo ou depressão, e condições de co-morbilidade, como limitações funcionais e AVC. Participar num programa de reabilitação após enfarte de miocárdio aumenta a qualidade de vida dos pacientes. Este facto é especialmente significativo nos pacientes com níveis baixos de qualidade de vida ou que o nível de risco cardiovascular é baixo (Oldridge et al, 1998).


6. Fase I da Reabilitação Cardíaca

Assim que um diagnóstico é efetuado e a cirurgia é efetuada, a terapia nesta fase envolve o fornecimento de tratamento médico, mobilização precoce e fornecimento de informação acerca da patologia cardíaca, da cirurgia associada e dos fatores de risco e prevenção. A informação referida deverá incluir o diagnóstico, as datas do enfarte e da intervenção cirúrgica, detalhes sobre possíveis complicações, e as razões para a referência. Poderá ser necessária informação adicional acerca do nível atual da mobilidade do paciente e conselhos do cardiologista (Revalidatie Comissie, 1995).
As atividades associadas à reabilitação cardíaca, durante a admissão hospitalar, dividem-se em duas fases: a fase aguda e a fase de mobilização. Estas fases ocorrem após o tratamento, cirúrgico ou conservador. Os objetivos da fisioterapia, os critérios de alta usados para avaliar a obtenção desses objetivos, e os métodos aplicáveis de avaliação nestas duas subfases estão presentes na tabela 1.


Fase Aguda

Objetivos em Fisioterapia

Tratamento cirúrgico:
§ Fornecer aconselhamento pré-operativo;
§ Monitorizar a cor de muco, ventilação e tratamento (se necessário).
Tratamento não-cirúrgico
§ Monitorizar a cor de muco, ventilação e tratamento (se necessário).
Critérios de Alta
Fisioterapia:
§ Ausência de problemas pulmonares objetivamente observados.
Médicos:
§ Tratamento Pós-Operativo
o Sem retenção excessiva de muco ou atelectasias;
o Hemodinamicamente estável;
o Sem anormalidades de ritmo ou condução severas.
§ Tratamento não-cirúrgico
o Hemodinamicamente estável;
o Sem anormalidades de ritmo ou condução severas.
Métodos de Avaliação
§ Monitorização da clearance de muco e da ventilação.

Fase de Mobilização
Objetivos em Fisioterapia
Tratamento cirúrgico e não-cirúrgico:
§ Assegurar que o paciente pode funcionar ao nível pretendido de Atividades de Vida Diária;
§ Assegurar que o paciente detém informação suficiente para começar a Fase II ou para prosseguir independentemente, o que significa que o paciente:
o Consegue gerir a sua vida com a sua doença;
o Tem conhecimento acerca da natureza da patologia, cirurgia e fatores de risco;
o Reage adequadamente a quaisquer sintomas que possam ocorrer.
Critérios de Alta
Fisioterapia:
§ Assegurar que o paciente pode funcionar ao nível pretendido de Actividades de Vida Diária;
§ Assegurar que o paciente tem capacidade aeróbia moderada (3 ou mais MET’s 1 );
§ O paciente tem conhecimento suficiente sobre a doença cardíaca e consegue gerir a informação;
§ O paciente sabe os factores de risco;
§ O paciente gere adequadamente os sintomas.
Métodos de Avaliação
§ Avaliação da História Clínica 2 ;
§ Checklist dos fatores de risco;
§ Determinação objetiva do nível de atividades de vida diária que o paciente consegue realizar.
1. Metabolic Task Equivalent (MET’s) = 3,5 ml de oxigênio por kg por minuto.
2. De preferência, usando um questionário estruturado.

Tabela 1. Objectivos da Fisioterapia, Critérios de Alta e Métodos de avaliação aplicáveis durante as fases aguda e de mobilização da Fase I da Reabilitação Cardíaca

6.1. Processo Terapêutico

As acções realizadas durante a reabilitação cardíaca estão divididas em a) acções realizadas após tratamento conservador e b) acções realizadas após tratamento cirúrgico.

a) Reabilitação após tratamento conservativo

A duração da fase I depende do tamanho do enfarte e de possíveis complicações que surjam em 5 a 10 dias, em média. Durante a fase aguda, o paciente encontrar-se-á no hospital onde permanecerá por alguns dias. Em pacientes com comprometimento pulmonar, como doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), a fisioterapia centraliza-se na monitorização da clearance do muco e na ventilação. Os critérios de alta para a fisioterapia são a inexistência de sinais objetivos de dificuldade pulmonar. A fase aguda termina quando o paciente apresenta os seguintes critérios: estabilidade hemodinâmica, redução relevante dos níveis enzimáticos, ausência de compromisso severo do ritmo ou condução, e eliminação de todas as possíveis complicações pulmonares. Após a fase aguda, o paciente é transferido para outra área hospitalar, onde a mobilização pode começar. Durante a fase de mobilização, o fisioterapeuta auxilia o paciente a atingir o nível desejado de actividade diária (tabela 2).

Classe Funcional I

sentar-se na cama com assistência;
realizar actividades associadas com a higiene pessoal;
sentar-se com assistência;
sentar-se numa cadeira por 15-30 minutos 2 ou 3 vezes por dia.

Classe Funcional II

sentar-se na cama sem assistência;
ficar de pé sem assistência;
realizar actividades associadas com a higiene pessoal sentado na casa de banho;
andar no quarto e até à casa de banho, com ou sem assistência.


Classe Funcional III

sentar-se e ficar de pé sem assistência
realizar as actividades associadas à higiene pessoal sentado ou de pé na casa de banho;
andar distâncias curtas (15-30m) no corredor com assistência 3 vezes ao dia.

Classe Funcional IV

desempenhar actividades associadas com a higiene pessoal e tomar banho;
andar distâncias curtas (45-60m) com assistência mínima 3 ou 4 vezes ao dia.

Classe Funcional V

andar no corredor sem assistência por um distância de 75-150 m 3 ou 4 vezes por dia.

Classe Funcional VI

andar sem assistência 3-6 vezes ao dia.

Tabela 2 – Classificação funcional das atividades durante a fase de mobilização (American College of Sports Medicine, 2000)

É também responsabilidade do fisioterapeuta informar o paciente acerca da doença cardíaca, lidar com os sintomas, tratamento médico, fatores de risco e nível de atividade desejável durante a reabilitação em casa. Os níveis ótimos de atividade física e de stress a ser aplicado durante o tratamento depende da capacidade de exercício do paciente. Os critérios de alta da fisioterapia são: capacidade do paciente em funcionar ao nível desejado de atividades de vida diária; melhoria do nível de capacidade aeróbia, subjetivamente e objetivamente, para mais de 3 MET’s; conhecimento do paciente acerca da patologia cardíaca e gestão responsável da condição; conhecimento acerca dos fatores de risco; compreensão do modo como o paciente pode lidar corretamente com os sintomas. Para atingir estes critérios, o fisioterapeuta deve determinar o nível normal de atividades da vida diária do paciente e identificar qualquer factor de risco. Durante a reabilitação, o fisioterapeuta deve estar alerta a sinais de dificuldade ou sobrecarga do paciente (tabela 3).

angina pectoris;
disfunção sistólica do ventrículo esquerdo;
falta de ar;
exaustão excessiva para o nível de actividade física;
comprometimento do ritmo;
mais rápido que a frequência cardíaca esperada para o nível de actividade física;
frequência cardíaca irregular, alterações no ritmo normal;
pressão sanguínea anormalmente alta ou baixa;
desmaios;
tonturas;
respostas ortosimpáticas (por ex., sudorese excessiva).

Tabela 3 – Sintomas de sobrecarga durante o exercício

São indicados problemas vasculares quando ocorre angina pectoris, dispneia ou exaustão durante exercícios de baixo impacto. A dispneia é um sintoma importante de estenose severa da artéria coronária esquerda ou da artéria coronária frontal descendente. Pressão sanguínea anormalmente alta é uma pressão sistólica acima dos 250 mmHg e diastólica acima dos 120 mmHg. Uma pressão diastólica com um valor de mais de 25 mmHg em comparação ao estado de repouso pode indicar doença cardíaca coronária. A ocorrência de hipotensão ou baixa pressão sanguínea a níveis altos de exercício pode indicar dificuldade ventricular esquerda. Isto é normalmente observado em pacientes com doença cardíaca isquémica severa ou falência cardíaca crónica. Desequilíbrios no ritmo supraventricular pode ocorrer na doença cardíaca, ou pode ser secundária de factores metabólicos ou endócrinos. Desequilíbrios do ritmo ventricular podem estar associados a prolapso da válvula mitral, com cardiomiopatias hipertróficas ou idiopáticas (isto é, patologias do músculo cardíaco), e com lesões das válvulas cardíacas (American College of Sports Medicine, 2000).

b) Reabilitação após intervenção cirúrgica

A fase I de reabilitação inclui as fases pré e pós operativas. Na fase pré-operativa, o paciente é preparado para a intervenção. O objetivo do tratamento nesta fase é informar acerca de comprometimentos pulmonares anteriores e outros problemas potenciais (por exemplo, paralisia, patologia muscular ou doença de Bechterew) que podem ter um efeito negativo na recuperação pós-operativa. Comprometimentos pulmonares pré-existentes são tratados se indicado pelo pneumologista. A terapia pulmonar pré-operativa consiste em:
§ explicar os objectivos da fisioterapia;
§ ensinar técnicas para melhorar a ventilação;
§ ensinar acerca de métodos de clearance de muco;
§ aconselhamento dos pacientes (Van Dujin et al, 2000; Webber & Pryor, 1993).

A fase pós-operativa divide-se em duas fases: a primeira, que sucede imediatamente a intervenção, quando o paciente se encontra na unidade de cuidados intensivos (UCI) e dura, em média, um ou dois dias; a segunda, fase de mobilização, dura 4-10 dias no recobro. Os objetivos da fisioterapia na UCI são: identificar problemas na clearance de muco e ventilação e, se necessário, ensinar técnicas de fisioterapia respiratória (figura 1). Na fase de mobilização, os objetivos do tratamento são idênticos aos que sucedem o enfarte de miocárdio, com informação adicional fornecida acerca da intervenção cirúrgica. O fisioterapeuta deverá fornecer ao paciente informação acerca da dor que ocorre nas áreas intervencionadas e sobre os cuidados a ter com a ferida. É aconselhado o seguinte nestes casos (Van Dujin et al, 2000):
§ fornecimento de exercícios respiratórios apropriados que se centrem na maximização da inspiração e que envolva suster inspirações profundas por alguns segundos;
§ ensinar técnicas de aumento da efetividade da tosse, técnicas expiratórias forçadas e prolongadas, com o objetivo de melhoria da ventilação e da cor de muco.
§ Deverá ser prestada especial atenção no encorajamento da mobilização do paciente o mais precocemente possível.

7. Fase II da Reabilitação Cardíaca

É realizada avaliação adicional pela equipa de reabilitação para acertar as indicações para a terapia 2. A informação referida deverá, no mínimo, incluir o diagnóstico médico, informação cardiológica relevante, detalhes de quaisquer complicações do ritmo ou condução, detalhes dos factores de risco, e detalhes da farmacologia usada. O cardiologista irá avaliar a capacidade de exercício do paciente e estimar o nível de risco usando toda a informação diagnostica disponível.
Nível de risco
Características
Baixo
§ Função do ventrículo esquerdo normal
§ Ausência de arritmias complexas no repouso e durante exercícios de capacidade aeróbia
§ Ausência de complicações durante a fase clínica (por exemplo, ausência de falência cardíaca cronica e sintomas de isquemia;
§ Estabilidade hemodinâmica em repouso e durante exercícios de capacidade aeróbia
§ Ausência de sintomas;
§ Capacidade funcional superior a 7 MET’s;
§ Ausência de depressão.
Para um paciente ser classificado como de baixo risco, assume-se que todas as características estão presentes
Médio
§ Limitação moderada de função do ventrículo esquerdo;
§ Sintomas, incluindo angina pectoris, ocorrem durante ou após exercício a capacidade aeróbia média (isto é, 5-6.9 MET’s)
Todos os pacientes que não se inserem nas categorias de baixo ou alto risco são considerados de risco médio
Alto
§ Função do ventrículo esquerdo fraca;
§ Estado após ressuscitação bem sucedida;
§ Enfarte do miocárdio ou operação cardíaca com complicações, tais como choque cardíaco, falência cardíaca congestiva ou sintomas de isquémia repetida ou persistente;
§ Instabilidade hemodinâmica durante os exercícios de capacidade aeróbia, especialmente redução da pressão sanguínea sistólica ou incompetência cronotrópica com o aumento do exercício;
§ sintomas, incluindo angina pectoris, ocorrem durante ou após exercícios em capacidade aeróbia ligeira (<5 br="" met="" s="">§ Capacidade funcional inferior a 5 MET’s;
§ Depressão clinicamente significativa.
Para um paciente ser classificado de alto-risco, assume-se que pelo menos uma das características listadas nesta categoria está presente
Tabela 4 – Níveis de risco e características

Um nível baixo de risco está associado a um grau elevado de capacidade funcional, e vice-versa.
Os critérios de avaliação fornecem um guia para o estado funcional do paciente presente e futuro. A avaliação é efectuada utilizando dados clínicos, teste de capacidade aeróbia máxima limitada pela sintomatologia e avaliação psicológica. Antes de iniciar esta fase da reabilitação cardíaca, todos os pacientes são avaliados pelo médico que os referem para este tipo de intervenção. A indicação clínica deverá incluir:
o Diagnóstico Médico;
o Informação cardíaca relevante, incluindo detalhes sobre:
§ Estabilidade hemodinâmica;
§ Local e extensão do enfarte e extensão de alguma disfunção ventricular esquerda;
§ Resultados das provas de esforço, incluindo também resultados de electrocardiograma (ECG) (por exemplo, presença de isquémia);
§ Comprometimento do ritmo cardíaco ou anormalidade de condução.
o Condições de co-morbilidade;
o Fatores de Risco;
o Terapêutica Farmacológica;
o Estimativa do cardiologista da capacidade de realizar exercício (por exemplo, baixa, moderada ou elevada) e prognóstico.
A equipa de reabilitação consiste, no mínimo, de um médico, um fisioterapeuta, um assistente social e um enfermeiro. O médico da equipa, de preferência cardiologista, tem a responsabilidade final do tratamento. Os pacientes são avaliados pela equipa de reabilitação com base nas questões colocadas em 5 áreas relacionadas com a função física, psicológica e social do paciente, e presença de comportamento de risco influenciável (tab. 5).

I. A capacidade física aeróbia encontra-se reduzida objetivamente, influenciando a capacidade do paciente trabalhar e realizar as suas tarefas diárias e de lazer? Há limitações motoras que restringem a capacidade funcional do paciente?
II. A capacidade física aeróbia encontra-se reduzida subjectivamente, devido à ansiedade na capacidade aeróbia ou devido ao paciente se sentir limitado?
III. Existe um problema com o equilíbrio emocional? O paciente lida com a doença de uma forma disfuncional? Por outras palavras: Qual é a diferença entre a funcionalidade psicológica, presente e ótima?
IV. Existe um problema com a funcionalidade social? Qual é o prognóstico para o retorno do paciente ao papel social normal em relação ao trabalho, lazer e relações familiares? Qual é a qualidade e a extensão da rede social do paciente?
V. Existe algum comportamento de risco influenciável envolvendo, por exemplo, hábitos tabágicos, dieta (por ex., levando a obesidade ou desequilíbrios lípidicos, sedentarismo, ou não-colaboração com a terapia?

Tabela 5. Questões nas 5 áreas de investigação usadas na avaliação em reabilitação cardíaca

O diagnóstico em Fisioterapia faz parte da avaliação do paciente. As respostas às questões nas 5 áreas referidas atrás são obtidas utilizando instrumentos objectivos de medida, por observação clínica e por percepção do utente, que é suplementado pelo uso de um questionário auto-admnistrado, se necessário.
O teste de exercício limitado pelos sintomas (ergométrico) é um instrumento de medida objetivo que pode fornecer respostas às questões colocadas anteriormente. As funções física, psicológica e social, relacionadas nas áreas II, III e IV, podem ser determinadas objetivamente utilizando questionários. Alguns destes questionários podem ser utilizados para a avaliação do tratamento. Uma checklist de fatores de risco pode ser utilizada para determinar objectivamente factores de risco e relacioná-los com o estilo de vida do paciente, para auxiliar na resposta a questões da área V.

8. Diagnóstico Fisioterapêutico em Reabilitação Cardíaca

Os objetivos do processo de diagnóstico em Fisioterapia são investigar a severidade e natureza do problema de saúde relativamente à funcionalidade, e identificar fatores de prognóstico influenciáveis. É de importância crucial as preocupações e objetivos estabelecidos pelo paciente. O fisioterapeuta vai avaliar o estado de saúde do paciente e identificar os comprometimentos mais significativos, a condição de saúde desejada, fatores de risco influenciáveis e não-influenciáveis, e a necessidade do paciente de informação. O processo de diagnóstico utiliza a história clínica, avaliação, análise e formulação de um plano de tratamento. Os instrumentos recomendados de avaliação irão ser descritos e explicados mais à frente neste trabalho.

8.1. História Clínica

Na avaliação da história clínica, a informação é obtida em parte pela equipa de reabilitação, e inclui informação referidas pelo cardiologista, e por outro lado pelo paciente. Esta fase da avaliação envolve:
§ Registar as preocupações e objectivos do paciente, incluindo o seu nível de actividade desejado;
§ Avaliar o nível de actividade do paciente antes do presente episódio clínico;
§ Avaliar a situação de saúde no geral, incluindo informação sobre:
o A natureza e a severidade de quaisquer limitações, deficiências e problemas com a participação social;
o O início e a evolução da condição;
o Quaisquer factores que tenham levado a essa condição;
o Prognóstico e factores de risco;
§ Registar a situação actual, avaliando:
o Quaisquer deficiências, incapacidades ou problemas com a participação social associados à doença cardíaca atualmente;
o Estado geral de saúde atual, incluindo informações sobre funcionamento, níveis de atividade e participação;
o Tratamento atual, incluindo medicação utilizada e tratamentos médicos recebidos;
o Fatores pessoais;
o Motivação do paciente;
o Necessidade do paciente de informação.

As queixas mais importantes do paciente, incluindo problemas na realização de atividades, podem ser determinadas utilizando um questionário especificamente desenhado, e escala visual análoga (E.V.A.) para avaliar o nível de atividade. A checklist de fatores de risco pode ser utilizado para identificar fatores de risco.

8.2. Avaliação da Fisioterapia em Reabilitação Cardíaca

O movimento funcional humano pode ser expresso em termos de carga física e capacidade aeróbia, mas também é afetado pela presença de deficiências funcionais. A avaliação envolve observação, avaliação funcional e, se necessário, palpação. Basicamente, a avaliação é centrada na determinação dos níveis de deficiência funcional, limitação da atividade e problemas na participação, que influenciam a escolha dos exercícios utilizados no programa de reabilitação. As atividades podem-se encontrar limitadas devido à sua natureza, duração ou qualidade. Ao lidar com o funcionamento psicossocial, o fisioterapeuta adota uma função de aconselhamento. Durante a avaliação das atividades, o fisioterapeuta deve ter atenção à forma como o paciente lida com o seu problema de saúde. Por exemplo, medo do movimento. Os seguintes instrumentos ou técnicas de medida podem ser utilizados durante a avaliação:
§ Escala de Borg;
§ Ergómetro;
§ Unidades MET’s;
§ Escalas específicas de actividade;
§ Teste de Marcha de 6 minutos;
§ Escala de medo, angina pectoris ou dispneia;
§ Entre outros…

Se indicado, poderão ser monitorizadas também a frequência cardíaca e a pressão arterial.

8.2.1. Análise

A análise é efectuada com base na avaliação. O fisioterapeuta deve obter respostas às seguintes questões:
Qual é o estado de saúde do paciente relativamente a deficiências, incapacidades e participação? Quanto é que o paciente consegue gerir, física, mental e socialmente?
Existem problemas relacionados que limitam melhorias na performance física, mental ou social? Estes podem ser:
Relacionados com o comprometimento cardíaco (por exemplo, enfarte do miocárdio ou falência cardíaca cronica);
Relacionados com outros comprometimentos, incluindo queixas físicas.
Existem outros fatores que tenham uma influência negativa na capacidade de exercício (como medo, depressão, handicap mental, perturbações do sono, stress ou exaustão, estilos de vida, etc…)?
Como é que o paciente vê a sua performance futura nas atividades diárias, atividades de lazer, trabalho e hobbies (isto é, nos objetivos e expectativas do paciente)?
O nível de performance desejado é alcançável, de acordo com a informação obtida nas respostas às questões 2 ou 3?
A fisioterapia pode melhorar na evolução do problema em saúde, em relação a:
Diminuir deficiências;
Diminuir incapacidades;
Diminuir problemas na participação;
Melhorar as funções, atividades e o nível de participação.

Além das áreas-problema referidas acima, os pacientes podem sofrer de outros problemas de saúde que podem ou não estar relacionados com a doença cardíaca. Ocasionalmente, poderá estar indicada fisioterapia adicional, além do programa de reabilitação cardíaca.

8.2.2. Plano de Tratamento

A equipa de reabilitação, juntamente com o paciente, irá formular objetivos terapêuticos com a ajuda das respostas fornecidas às questões apresentadas anteriormente. Estes objectivos irão determinar o plano individual de reabilitação que consiste de um número de diferentes módulos. Se necessário, estes módulos poderão ser implementados com apoio individual. A equipa de reabilitação decide quando é que o programa irá começar e porque módulo começar. As guidelines de reabilitação cardíaca da Royal Dutch Society for Physical Therapy 1995/1996 descrevem quatro módulos:
§ Módulos curtos e longos de exercícios (FIT);
§ Módulo de informação (INFO);
§ Módulo de preparação psicoeducacional (PEP).

As guidelines referenciadas aconselham o uso de um quinto módulo, sobre instruções de relaxamento (RELAX). Os pacientes que têm de realizar treino físico para atingir o seu objectivo mais relevante devem ser submetidos a um teste de capacidade aeróbia limitado pela sintomatologia utilizando um ergómetro, para fornecer informação relevante à terapia.
O fisioterapeuta deverá receber todas as informações relevantes da equipa de reabilitação antes da primeira sessão de tratamento. Para os pacientes referidos para treino físico, é necessário obter informação relevante diagnostica e prognóstica, utilizando um ergómetro. Os objectivos terapêuticos dependem da capacidade cardíaca, da frequência cardíaca máxima limitada pela sintomatologia, capacidade aeróbia máxima e máxima duração aceitável do exercício 2. O teste de exercício máximo limitado pela sintomatologia para pacientes cardíacos indica o máximo consumo de oxigénio (VO2 máximo) e, assim, máxima capacidade aeróbia. A informação que pode ser retirada dos testes ergométricos são:
§ Capacidade actual de exercício do paciente, expressa em VO2 máximo, unidades MET’s ou watts;
§ Protocolo utilizado;
§ Estimativa do cardiologista do nível de capacidade aeróbia baseada em cardiogramas realizados antes, durante e depois da aplicação de exercício;
§ Frequência cardíaca de repouso, máxima, e após descanso;
§ Pressão sanguínea em repouso, durante o exercício e durante a recuperação;
§ Razões para não ter completado os testes;
§ Medicação utilizada antes e durante o teste;
§ Sintomas subjectivos durante o teste (por exemplo, angina pectoris ou dispneia.
Há 6 objectivos específicos da fisioterapia na reabilitação cardíaca (Revalidatie Comissie, 1995; Revalidatie Comissie, 1997):
1. Aprendizagem das limitações individuais;
2. Aprendizagem de como lidar com as limitações individuais;
3. Encontrar o nível de capacidade aeróbia óptimo;
4. Diagnóstico: avaliar o nível de capacidade aeróbio e sintomas correlacionados com os comprometimentos objectivos;
5. Diminuir o medo ao movimento;
6. Desenvolver e obter um estilo de vida fisicamente activo (Revalidatie Comissie, 1998)

O fisioterapeuta pode também ter influência na obtenção de outros objectivos, tais como obtenção de prevenção secundária (Soons, 1995; Revalidatie Comissie, 1995; Werkgroupe Longevalidatie,1996; OMS, 1999), aquisição de equilíbrio emocional 6 e aprendizagem de lidar com a patologia cardíaca de uma forma funcional (Hendricks et al, 2000). Cada paciente normalmente tem uma combinação de objetivos. Se a melhoria da capacidade aeróbia não é indicada, então os objectivos 1 e 2 são recomendados. Se a melhoria da capacidade aeróbia é indicada, então são recomendados os objetivos 1 e 3. Se existe uma diminuição subjectiva da capacidade aeróbia, o tratamento deverá ser focalizado nos objetivos 1 e 5. As áreas-problema subscritas pelos objetivos 1 e 5 são, normalmente, o foco inicial do tratamento. Por exemplo, o paciente deve primeiro reduzir o nível do medo ou conhecer os seus limites antes de começar o treino. Se não existe redução objectiva clara na capacidade aeróbia, então o objectivo número 4 é recomendado 1. Os objectivos deverão ser formulados ao início do tratamento. Por exemplo, é preferível formular objectivos tais como “o paciente deverá ser capaz de fazer cicloergómetro” em vez de “o paciente deve superar o seu medo do movimento”. Um objectivo do tipo “melhorar as actividades relacionadas com o estilo de vida” seria melhor formulado do tipo “o paciente deverá poder andar duas vezes por dia 30 minutos (Revalidatie Comissie, 1997). Com base na informação obtida durante o diagnóstico, o paciente poderá ser inserido num grupo de exercício no qual os exercícios da reabilitação vão de encontro à capacidade de exercício dos pacientes. Corstjens et al (1999) desenvolveram três grupos de exercício:
<5 br="" met="" s="">
1. um grupo de exercício para, normalmente jovens, pacientes com capacidade de exercício elevada;
2. um grupo de exercício menos intensivo para pacientes menos fisicamente capazes;
3. um grupo de exercícios funcionais para, normalmente idosos, pacientes com fraca capacidade de exercício.
É importante no momento da escolha do grupo ter em atenção que os programas de alta-frequência são mais efectivos em reverter comprometimentos psicológicos (Berkhuysen, 1999) e os programas de baixa frequência são mais efectivos em encorajar autonomia e auto-confiança (Berkhuysen, 1999).

9. Reabilitação Cardíaca, Fisioterapia e Evidência Científica

A abordagem fisioterapêutica é baseada no esquema de reabilitação individual, que é desenhado pela equipa de reabilitação. Se a monitorização da reabilitação ocorre pouco tempo após a alta hospitalar, o paciente pode entrar logo na fase II. Se a monitorização da reabilitação é realizada e as indicações para a terapia são determinadas pelo final da fase I mas o paciente não progride imediatamente para a fase II ou o paciente é referido de outra área, o fisioterapeuta irá repetir o processo diagnóstico antes do início da intervenção. 
<5 br="" met="" s="">
Normalmente, a evidência científica é avaliada como tendo um dos três graus: grau A, no qual as conclusões foram baseadas em informações científicas de randomized controlled trials e resultados estatísticos; grau B, no qual as conclusões são baseadas em estudos observacionais ou em randomized controlled trials com resultados menos consistentes; e grau C, no qual as conclusões são baseadas no consenso de experts.

10. Efeitos de programas de Reabilitação Cardíaca

Os programas de Reabilitação Cardíaca que se centralizam no treino físico, desenvolvendo um estilo de vida saudável, e técnicas de relaxamento, auxiliam os pacientes a recuperar e aumentar a capacidade aeróbia, diminuir processos arteroscleróticos e reduzir o risco de futuros episódios cardíacos (Revalidatie Comissie, 1995; Revalidatie Comissie, 1997).

Oldridge et al (1998) e O’Connor et al (1989) demonstraram, usando meta-análises, que as taxas de mortalidade total e cardiovascular em pacientes com enfarte do miocárdio foi 20-25% mais baixo em pacientes que frequentaram programas de reabilitação cardíaca, em relação aos grupos de controlo. No entanto, o número de enfartes recorrentes não-fatais não foi diminuído significativamente por estes programas. De acordo com os autores de ambas as meta-análises, não se podem retirar conclusões definitivas acerca dos efeitos da fisioterapia em reabilitação cardíaca, devido ao facto de muitos estudos envolverem outras medidas em adição à fisioterapia. Kugler, Seelbach e Kruskemper (1994) demonstraram que os programas de reabilitação cardíaca em fisioterapia têm efeitos positivos no medo e na depressão. Meta-análises de programas de reabilitação cardíaca multifactoriais tendem a centrar os objectivos na melhoria da função física, fornecimento de informação acerca de estilos de vida saudáveis e melhoria da qualidade de vida. Estas análises mostram que houve impactos favoráveis na mortalidade cardiovascular, recorrência de enfarte, pressão sanguínea, níveis de colesterol e comportamento alimentar. As análises custo-efectividade demostraram que a reabilitação cardíaca diminui o uso de medicação (Revalidatie Comissie, 1997).

11. Efeitos do treino e capacidade aeróbia

O treino centrado na recuperação, manutenção e melhoria da capacidade aeróbia fornece melhorias objectivas na capacidade aeróbia sem causar complicações cardiovasculares significativas ou outros efeitos nefastos (grau A). O treino aeróbio que melhora a capacidade aeróbia e leva a adaptações da musculatura cardíaca e periférica é mais efectivo 9. Recentemente, esta conclusão foi confirmada por Dugmore et al (1999) e Stahle et al (1999). Neste randomized controlled trial publicado por Dugmore et al (1999), foram fornecidos aos pacientes com enfarte agudo do miocárdio treino aeróbio 3 vezes por semana, em 12 meses. Os efeitos nestes pacientes foram comparados com um grupo de controlo, sem qualquer tratamento. Após um follow-up de 5 anos, foram observadas melhorias no estado cardiorespiratório, bem-estar psicológico e qualidade de vida. Houve também uma redução no risco de mortalidade precoce e melhorias na performance laboral e ocupacional. Stahle et al (1999) comparou os efeitos fisiológicos do treino aeróbio e aconselhamento num grupo de idosos com um grupo onde foi fornecido apenas aconselhamento. Foram encontradas melhorias significativas na capacidade aeróbia e no bem-estar no grupo de pacientes que realizou o programa de treino aeróbio.

12. Efeitos do treino de força

O treino de força melhora a força muscular e a capacidade aeróbia muscular em pacientes com doença cardíaca coronária clinicamente estável e tem efeitos positivos na performance das AVD’s (grau B) (Agency for Health Care Policy and Research, 1995). Numa revisão, Verril et al (1996) demonstraram que o treino de alta-resistência aumenta a circunferência muscular devido a alterações hipertróficas, O treino em circuito a um nível de resistência mais baixo melhora a força muscular, densidade óssea, equilíbrio de minerais e capacidade aeróbia. Isto foi confirmado por Brechue e Pollock (1996). É necessária mais investigação para determinar a segurança e a efectividade do treino de força noutros grupos de pacientes cardíacos. Verril et al (1996) aconselharam os pacientes a tomar parte de programas de treino de força para avaliar complicações cardiovasculares e em condições médicas específicas. Este autor recomenda exercícios de fortalecimento e resistência para pacientes com capacidades funcionais de 6 MET’s ou mais. Pacientes de baixo ou médio risco com capacidades funcionais de menos de 6 MET’s deverão recorrer a exercícios de baixa resistência. Beniamini et al 55 concluiram que o treino de força de alta-intensidade sobre supervisão pode ser bem tolerado quando suplemento de treino aeróbio ou de um programa de reabilitação cardíaca, e que resulta em melhorias da força muscular e capacidade aeróbia, melhorando a capacidade de realizar AVD’s.

13. Outros efeitos do exercício
Menos angina pectoris em pacientes com doença cardíaca coronária, e menos sintomas de falência cardíaca crónica em pacientes com disfunção sistólica do ventrículo esquero (grau B). Os sintomas de angina pectoris são também reduzidos por intervenções psicológicas e edcucacionais, por aconselhamento e por alterações comportamentais 9;
No passado, os programas de exercícios demonstraram ter efeitos positivos na função psicológica (Frasure-Smith, 1985; O’Conner, 1985; Kugler et al, 1994). No entanto, estes resultados não forma corroborados pela investigação mais recente Dusseldorp et al, 1999; Jones, 1996; Frasure-Smith et al, 1997). Estas inconsistências resultaramnuma avaliação adicional nos pacientes cardíacos, de modo a assegurar uma intervenção efectiva, certificando que os objectivos pessoais são atingidos, avaliando as relações entre diferentes componentes dos programas de exercícios e resultados atingidos;
Efeitos positivos no funcionamento social (grau B);
Os programas de exercícios combinados com intervenção educacional e psicológica também influencia:
Hábitos tabágicos (grau B);
Hiperlipidémia (grau B);
Obesidade (grau C);
Hipertensão (grau B).

Os programas de reabilitação cardíaca que envolvem apenas exercícios têm um efeito mais reduzido nestes factores de risco 9. Num randomized controlled trial, Vergés et al (1998) demonstraram que pacientes com patologia cardíaca crónica que completaram programas de reabilitação intensivos que incluíram componentes educacionais, reagiram melhor ao tratamento da hiperlipidémia que pacientes que não foram submetidos a reabilitação cardíaca. O componente educacional do programa promove prevenção secundária, ao fornecer conhecimento acerca de dietas com baixo teor de lípidos e aumentando a confiança nas recomendações terapêuticas no que diz respeito à dieta e uso da medicação.
§ A reabilitação cardíaca em pacientes que sofreram enfarte do miocárdio ou que foram sujeitos a bypass arterial coronário levou a um aumento na participação nos exercícios após o programa de reabilitação (grau B). No entanto, o efeito é de curta duração e é, por isso, aconselhável continuar o programa de reabilitação cardíaca num longo prazo para encorajar tanto a prática do exercício como a adopção de um estilo de vida saudável. É importante encorajar os pacientes a encontrar uma forma de exercício que lhes seja agradável e que considerem simples de continuar a realizar (Agency for Health Care and Policy, 1995).

14. Efeitos Fisiopatológicos

§ Os programas de exercícios administrados em combinação com controle alimentar e medicação hiperlipidémica necessária atrasa a progressão da arteriosclerose coronária, como observado angiograficamente e, por isso, recomendado. A reabilitação que envolve apenas programa de exercícios demonstrou ser menos efectivo (grau A/B).
§ Não existe evidência que demonstre que os programas de exercícios influenciam o desenvolvimento de circulação coronária colateral ou que cause alterações consistentes nas medidas hemodinâmicas cardíacas realizadas durante cateterização cardíaca. Os programas de exercícios para pacientes que sofreram falência cardíaca crónica e, assim, também fracções de ejecção ventricular reduzidas, resultaram em alterações positivas na musculatura periférica e, por isso, são recomendados para melhorar a função muscular (grau B).
§ Os programas de exercícios reduzem a isquémia miocárdica (grau B).
§ Os programas de exercícios têm efeitos positivos discretos na fracção de ejecção ventricular e nas anormalidades do movimento da parede ventricular. No entanto, não são recomendados para melhorar a função sistólica ventricular. Os programas de exercícios têm diferentes efeitos na função do ventrículo esquerdo em pacientes que estão a recuperar de enfartes frontais, que exibem ondas Q nos seus electrocardiogramas e que sofrem de disfunção ventricular esquerda (grau B).
§ Os programas de exercícios não têm efeitos consistentes nas alterações de ritmo ventricular (grau B).

O papel dos fisioterapeutas em programas de reabilitação cardíaca é desenvolver e implementar programas de exercícios para os pacientes, fornecer informações e aconselhamento, e fornecer instruções de relaxamento. A consulta a profissionais de outras áreas é também muito importante. As prioridades dos programas de exercícios são estabelecidos de acordo com os desejos do paciente e a capacidade de exercício 24. O programa terapêutico pode incluir:
Treino das capacidades que aumentam a força ou a capacidade aeróbia através de actividades motoras;
Aumento (total) da capacidade aeróbia;
Aumento (local) da força;
Treino de funções específicas e actividades que auxiliem o paciente a tornar a prática do exercício agradável;
Treino de exercícios específicos que auxiliem na redução dos efeitos dos factores de risco, assim como a hipertensão, hiperlipidémia, diabetes mellitus, obesidade, inactividade física e factores emocionais.

15. Fornecimento de informação e Aconselhamento

O fornecimento de informação apropriada para pacientes com patologia cardíaca e o aconselhamento são componentes importantes que ajudam a desenvolver a confiança no processo terapêutico (Van Elderen et al, 1988; Jonkers et al, 1988; Finlayson, 1997). Ao fornecer informação ao paciente, os objectivos poderão ser: fornecer informações acerca da patologia e da reabilitação, influenciar a aderência ao processo terapêutico e auxiliar o paciente a adoptar formas correctas de lidar com a sua condição, que poderá envolver lidar com o medo.

16. Princípios de orientação do comportamento

Actualmente, é dada atenção crescente em fisioterapia à integração de factores físicos, psicológicos e externos, assim como dor, stress e medo (Finlayson, 1997). Por exemplo, é possível lidar com sucesso com factores biomecânicos enquanto as limitações quotidianas do paciente se mantém na mesma ou são mesmo agravadas, provavelmente devido a factores psicossociais. Estes princípios podem ser aplicados a pacientes que não conseguem lidar adequadamente com as consequências da doença cardíaca coronária. Com efeito, estes princípios representam a integração da ciência comportamental e da reabilitação. Nesta abordagem, focaliza-se a situação na qual o comportamento aparece, não na patologia subjacente (Finlayson, 1997). A reabilitação orientada pelo comportamento também involve:
Usar testes para determinar a razão da limitação funcional do utente e identificar as causas dos sintomas. Os testes são repetidos para auxiliar no direccionamento e na avaliação do tratamento;
Participação activa do paciente;
Auxiliar os pacientes a adquirir capacidade de lidar melhor com a condição durante o tratamento (por exemplo, capacidade de relaxamento motor);
Utilização de uma abordagem dependente do tempo no tratamento, no qual o tratamento segue uma cronologia. Nesta abordagem, é importante incluir o máximo de pessoas relacionadas com o ambiente quotidiano e de tratamento possível durante o processo de reabilitação.

17. Programas de exercícios

Os programas de exercícios podem compreender exercícios que se focalizem na melhoria da performance ou exercícios que tenham como objectivo melhorar a saúde, ou ambos. Os primeiros envolvem treino físico, aumento (total) da capacidade aeróbia, treino de força e redução dos efeitos dos factores de risco. Os segundos envolvem treino de capacidades específicas e actividades que auxiliem o paciente a achar agradável o exercício. Se o objectivo do programa de exercícios é aumentar a capacidade aeróbia objectiva, é essencial aderir a certos princípios de treino fisiológico para ajudar na obtenção das alterações fisiológicas desejadas. Estes princípios fisiológicos têm as seguintes características:
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Especificidade: os efeitos do treino são altamente específicos ao tipo de exercício utilizado e à forma com que a carga do treino é desenvolvida. Isto significa que a performance motora deve ser desenvolvida no contexto de actividades motoras específicas;
Carga progressiva: a carga de treino deve ser aumentada assim que a condição física do paciente melhora;
Sobrecarga: a carga de treino deve ser a mínima necessária para produzir o efeito desejado do treino (por ex: alterações fisiológicas);
Supercompensação: é importante descansar o suficiente durante a recuperação do treino. Períodos de descanso insuficientes limitam as alterações fisiológicas e a supercompensação, que é a base de um treino efectivo 66;
Relação entre condição física e carga de treino: assim que a condição física do paciente melhora, o efeito do aumento constante da carga de treino diminui;
Reversabilidade: para manter os efeitos do treino, é essencial que o paciente considere o exercício agradável, assegurando assim a sua continuação.

De modo a reduzir as limitações subjectivas do movimento, é importante que se use terapia comportamental e a teoria da aprendizagem social durante a administração do processo terapêutico (Vlaeyen, 1996).

18. Atividades

A reabilitação cardíaca pode envolver diversas actividades, assim como as necessárias para treinar as capacidades básicas e as envolvidas na vida diária, desporto ou lazer. Poderão ser utilizados exercícios de fitness e aeróbios, natação e hidroterapia. As actividades seleccionadas devem ter uma relação com as actividades da vida quotidiana, tornando o treino o mais específico possível. Se o objectivo do treino é melhorar a condição física do paciente, deverá ser utilizado um ergómetro, e deverá ser desenvolvido treino em pista, desportivo ou de lazer. O uso do ergómetro durante o treino é recomendado quando os pacientes se encontram em risco acrescido, ou quando é necessária monitorização adicional, como ECG, ou medida da pressão sanguínea ou frequência cardíaca. Se indicado pela equipa de reabilitação, o treino deverá ser monitorizado utilizando um ECG ou medida de pressão sanguínea, ou ambos.

19. Variáveis de treino e Carga de treino

As variáveis de treino são itens como a intensidade, frequência e duração do treino e do tempo de intervalos de descanso. A forma com que a carga é aplicada é também importante. A carga de treino é uma função da magnitude da carga, da duração e da frequência da sua aplicação. A duração da carga depende fortemente da condição física do paciente, dos objectivos do treino e da intensidade do treino. A frequência com que a carga é aplicada depende da condição física do paciente e da magnitude das cargas anteriores. Existem diversas indicações gerais dos valores alvo das variáveis de treino descritas na literatura. 
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As Cardiac Rehabilitation Guidelines 1995/96 recomendam que os pacientes devem treinar a 50-60% da sua frequência cardíaca de reserva na primeira parte dos módulos de treino do movimento, e a 60-80% na segunda parte. Exercícios estáticos de fortalecimento são efectivos quando o treino é desempenhado a 30-40% da força muscular máxima voluntária. Efeitos óptimos são atingidos a 50-60% do valor máximo. Acima de 70%, a efectividade começa a diminuir. Os valores variáveis de treino recomendados para reduzir os efeitos dos factores de risco específicos são (WHO, 1995):
Hipertensão: intensidade de treino de 50-85% da frequência cardíaca máxima ou 40-70% do VO2 max, ou 11-13 na escala de Borg; duração do treino de 30 a 60 minutos; frequência do treino entre 3-7 dias por semana; treino de força é aplicado com várias repetições e baixa resistência.
Diabetes: intensidade de treino de 50-90% da frequência cardíaca máxima ou 50-85% do VO2 max (uma intensidade mais baixa pode ser utilizada, se necessário devido a complicações ou diabetes crónica); duração do treino de 20-60 minutos; frequência do treino de 4-7 dias por semana.
Obesidade: intensidade de treino de 50-70% do VO2 max; duração do treino de 40-60 minutos (ou duas sessões de 20-30 minutos por dia); frequência do treino de 5 dias por semana; é mais importante evoluir na duração do que na intensidade.
Hiperlipidémia: 40-70% do VO2 max ou 11-16 na escala de Borg; duração do treino de 40 minutos; frequência do treino de 1-2 sessões, 5-7 dias por semana; é mais importante evoluir na duração do que na intensidade.

20. Cálculo da intensidade dos exercícios de capacidade aeróbia

A intensidade dos exercícios individuais pode ser calculada utilizando informação do teste de capacidade aeróbia máxima ou limitada pela sintomatologia. A frequência cardíaca de reserva, que é igual à frequência cardíaca máxima menos a frequência cardíaca em repouso, é usada durante o treino em que o VO2 max é desconhecido. A fórmula de Karvonen é usada para derivar a frequência cardíaca alvo durante o treino:
FC durante o treino = FC em repouso + (X/100 x FC de reserve), onde X é a percentagem de VO2 max.
21. Cálculo da intensidade dos exercícios de fortalecimento

Utilizando o diagrama em pirâmide da figura 1 (Wingerden, 1991), pode ser efectuada uma estimativa da força muscular máxima, sem ter de determinar directamente o máximo de peso que o paciente consegue suportar de uma vez. O paciente deve seleccionar um peso que consegue levantar cerca de 10 vezes, e deve ser determinado quantas vezes conseguiria levantar esse peso na prática. O número total de repetições que o paciente pode fazer é relativo. O peso, em kg, é multiplicado pela percentagem para obter uma estimativa da força máxima muscular.

22. Treino contínuo e Treino intermitente

Em treino contínuo, o paciente realiza os exercícios a uma carga de treino específica por um período de tempo relativamente longo sem paragens. Há dois níveis de intensidade: treino contínuo extensivo, que é caracterizado por uma duração relativamente longa e relativamente baixa intensidade, e treino contínuo intensivo, que é caracterizado por uma duração relativamente curta e relativa alta intensidade. A duração mínima de treino requerida para o treino ter um efeito central na capacidade aeróbia máxima é 20-30 minutos. Assim, para atingir um efeito, é necessário, primeiro, desenvolver até à duração mínima de treino e, depois, aumentar a intensidade de treino. Assim que a condição física do paciente melhora, o objectivo do programa de exercícios é alterado de contínuo extensivo para contínuo intensivo. Se o paciente é severamente obeso, ou sofre de hipertensão severa, diabetes mellitus ou hipercolesterolémia, a duração total do treino pode ser aumentada enquanto a intensidade é mantida a um baixo nível. Desta forma, o objectivo principal do treino é metabolizar as gorduras (Jonkert et al, 1997).

No treino intermitente, os períodos de treino intensivo são alternados com períodos de descanso ou treino menos intensivo. Escolhendo a duração correcta e a intensidade do treino intermitente, é possível influenciar os diferentes sistemas metabólicos, tais como o anaeróbico aláctico, anaeróbico láctico ou metabolismo aeróbio. O treino intermitente permite aos pacientes preparem-se para a intensidade e duração de treino desejada. O treino intermitente é particularmente recomendado para pacientes com doença arterial periférica e claudicação intermitente.

I. Conclusão

A abordagem fisioterapêutica é baseada no esquema de reabilitação individual, que é desenhado pela equipa de reabilitação. Se a monitorização da reabilitação ocorre pouco tempo após a alta hospitalar, o paciente pode entrar logo na fase II. Se a monitorização da reabilitação é realizada e as indicações para a terapia são determinadas pelo final da fase I mas o paciente não progride imediatamente para a fase II ou o paciente é referido de outra área, o fisioterapeuta irá repetir o processo diagnóstico antes do início da intervenção. 
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Discutiram-se alguns aspectos relacionados com a actuação da Fisioterapia na Reabilitação Cardíaca, e foi realizada uma revisão da literatura existente sobre o assunto, com os objetivos atrás definidos. Esta é uma área, a meu ver, com grande potencial dentro da Fisioterapia para crescer, onde poderemos tornar-nos profissionais indispensáveis e especialistas nesta abordagem.

<5 br="" met="" s="">Publicado em 19/06/09 e revisado em 03/11/2018