Introdução ao Método Bobath

Apresentaremos através desta incursão, O método Bobath que é aplicado no tratamento precoce de bebes abaixo de um ano de idade, antes que se estabeleçam as desordens da postura e dos movimentos, que em muitos casos podem ser evitadas.
O Dr. Karel descreve, em seus livros, os padrões da criança normal e da com paralisia cerebral, e da ênfase ao desenvolvimento das atividades tônicas reflexas. O tratamento pela fisioterapia inclui movimentos ativos e passivos, mas só os ativos podem dar as sensações essenciais para a aprendizagem dos movimentos voluntários.

O objetivo é explicar a como essa técnica de Bobath é extremamente importante para o desenvolvimento motor da criança, pois tais informações são indispensáveis no curso de Fisioterapia.

Com base na bibliografia de Bobath, podemos observar uma vi são holística do ser humano, assim podendo haver uma grande interação paciente - terapeuta.

I - A TÉCNICA DE BOBATH (Neurodevelopmental Technique)

A senhora Bobath descobriu a técnica há 30 anos Esta permite inibir os esquemas de movimento patológico e influenciar o tônus muscular. Como este método só dava um resultado passageiro, ela continuou suas pesquisas e observou que podia obter um aumento do tônus muscular combinando a técnica de inibição e a técnica de facilitação. Bobath excita assim, as reações de estiramento e obtém o controle da cabeça, a rotação da cabeça e do tronco e reação de equilíbrio. O paciente é deslocado e mantido por pontos precisos de modo a reagir ativamente pelas reações desejadas.

Graças a estas técnicas, o paciente poderá adquirir experiência sensório motora normal dos movimentos de base. Esta técnica é empregada em crianças com paralisia cerebral e outros problemas neurológicos de origem central como: traumatismos cranianos e hemiplegia.

Assim, pode-se definir o Bobath como uma técnica de reabilitação neuromuscular que utiliza os reflexos e os estímulos sensitivos para inibir ou provocar uma resposta motora, sempre respeitando os princípios da normalização do tônus e da experimentação de um movimento ou de um controle estático normal.

O objetivo de Bobath, é diminuir a espasticidade e a introdução dos movimentos automáticos e voluntários a fim de preparar para os movimentos funcionais. Os pontos chaves de Bobath correspondem às partes do corpo, geralmente as partes proximais, onde o tônus anormal pode ser inibido e os movimentos mais normais facilitados.

O Bobath trabalha com a facilitação do movimento, ou seja, solicita-se ajustamentos automáticos da postura, a fim de produzir uma atividade através de reações automáticas de proteção, endireitamento e equilíbrio. Então a faci1itação baseia-se nas reações de endireitamento (que são as reações estático cinéticas que estão em atividade desde o nascimento e se desenvolvem em uma ordem cronológica) e nas reações de equilíbrio (que são os movimentos que produzem adaptação postural possíveis).

Os princípios de Bobath são:

* O método objetiva o padrão muscular mais próximo do normal;
*Abordagem de posturas de inibição reflexa;
*Suprimir os padrões anormais antes que os padrões alterados possam ser introduzidos;
*Paciente recebe o máximo de informações proprioceptivas e esteroceptivas, seja no nível automático, seja em um nível voluntário;
*Tratamento individualizado;
*Paciente deve ser visto sob um aspecto global.

O tratamento deve ser o mais precoce possível. Se a criança ainda for muito pequena, tendo movimentos mais primários que anormais, podemos auxilia-la a estabelecer os esquemas mais fundamentais de um modo quase normal seguido tão de perto quanto possível às etapas do desenvolvimento motor da criança normal.

II- DESENVOLVIMENTO MOTOR NORMAL DA CRIANÇA

2.1) Período Neonatal

O bebê, em repouso, apresenta uma postura simétrica de flexão em todas as posições (supina, prona, em suspensão vertical, ou ventral). Isto ocorre devido uma hipertonia flexora fisiológica dos músculos do tronco e dos membros, que é de distribuição simétrica. Os membros resistem à extensão passiva. O controle da cabeça é pouco.

Os braços encontram-se bem fixados ao tronco, em atitude de flexão. As mãos ficam bem fechadas e o polegar em adução os dedos não apresentam reflexo de preensão e sim uma reação tônica de seus flexores (uma resposta proprioceptiva ao estiramento dos músculos).

Os braços e as mãos mostram resistência a extensão passiva, porém, se estendem reflexamente no reflexo de Moro (consiste de uma ampla abdução dos braços, extensão dos cotovelos e punhos, e extensão com abdução dos polegares e demais dedos - essa e a primeira fase do reflexo de Moro).

Os membros inferiores são mais móveis e mostram flexão e extensão alternadas (pontapés alternados), tanto na posição supina quanto na prona. Esses reflexos são diferentes dos reflexos de flexão e extensão cruzadas.

Dentre as reações de retificação somente esta presente à reação cervical de retificação. Quando o bebê faz uma rotação ativa de sua cabeça também irá ocorrer uma rotação da coluna e se essa rotação da cabeça for bastante forte, o bebê vai virar para o lado da rotação (o tronco seguindo a cabeça). O bebê tem um controle fraco devido sua reação labiríntica de retificação (que age sobre a cabeça) também se apresenta de forma fraca.

Na posição prona, ele só consegue levantar a cabeça por alguns momentos, embora consiga virá-la para os lados. As reações óticas de retificação ainda não estão presentes. As reações de equilíbrio estão ausentes. Isso pode ser comprovado colocando-se o bebê na posição supina ou prona em uma mesa, e se esta for inclinada para um lado, o bebê rolara para o lado mais baixo sem nenhuma reação adaptativa.

O reflexo tônico cervical assimétrico não é encontrado no recém-nascido. As atitudes tônicas cervicais assimétricas mais definidas aparecem pela quarta ou quinta semana, após um aumento no desenvolvimento do tônus extensor. Essa resposta é muito imprevisível e variável, não sendo suficientemente forte para interferir nas atividades gerais do bebê.

O bebê apresenta outras reações automáticas que são:

a) Reflexo de Apoio - é obtido quando se coloca o bebê em pé sobre uma mesa. Ele se endireitara gradualmente, assumindo uma postura;

b) Reflexo da Marcha - coloca-se o bebê de pé sobre uma mesa e o examinador suporta o tronco do bebê com suas mãos. As pernas se estenderão e ele se endireitara para assumir a posição de pé. Quando estiver esticado e se inclinar ligeiramente para frente, o bebê começará a andar com passos bem coordenados e ritmados.

c) Reação de Galant - ou reflexo de encurvamento do tronco; é testado com o bebê na posição prona ou em suspensão ventral. A pele da região lombar é picada com um alfinete do tronco em direção ao lado estimulado. Esse reflexo desaparece normalmente durante o segundo mês, e quando ele é conservado por um longo tempo, pode significar demora no desenvolvimento da estabilização simétrica do tronco e dos movimentos independentes da cabeça, que são necessários para sentar, ficar de pé e andar;

d) Reação de Colocação das Pernas - é obtida levantando-se o bebê na posição ereta e delicadamente levando a parte anterior da perna ou o dorso do pé ao contato da borda da mesa. O bebê flexionará a perna e colocara o pé acima da superfície da mesa, seguida pela extensão das pernas assim que a sola do pé tocar a superfície.

Um importante aspecto do comportamento motor de um bebê normal é a sua variabilidade.

Os sistemas responsáveis pela movimentação normal dos bebês são: sistema vestibular, o visual e o proprioceptivo. A criança vai vencer a gravidade de acordo com seu estado emocional e sua motivação. O seu desenvolvimento vai progredindo à medida que ela começa a explorar o meio ambiente, elaborando estratégia para a1cançar objetos, estabelecendo noção de esquema corporal, cognição, graus de liberdade de movimento, tônus normal, velocidade de movimento, memória, variação de movimentos, etc.

A gravidade vai agir sobre o labirinto fazendo com que o corpo reaja contra a gravidade, ativando com isso a regulação do to nus, e vai recebendo informações que vão estimular a parte visual (por meio dos objetos ao seu redor) e assim estimulando as funções necessárias para seu desenvolvimento.

III- DESENVOLVIMENTO MOTOR NA PARALISIA CEREBRAL

Na paralisia cerebral, a lesão interfere na seqüência do desenvolvimento da criança. Os sintomas do retardo motor são seguidos, cedo ou tarde, pelo aparecimento de padrões anormais de postura e movimento, em associação com o tônus postural anormal. Com o gradual aparecimento da atividade tônica reflexa, as atividades extensoras e flexoras tornam-se mais fortes, nas posições supina ou prona respectivamente.

O bebê com paralisia cerebral não desenvolve o tônus postural contra a gravidade como acontece com uma criança normal, porem desenvolve atividade reflexa postural anormal, que de fato, faz com que seu corpo siga em direção da gravidade. Se e uma criança quadriplégica e seu corpo esta todo envolvido, pode ela com o tempo, desenvolve quadro de extensão total deitada na posição supina e de flexão total deitada na posição prona.

A evolução e a extensão com que este quadro se desenvolve do tipo e da severidade do caso e do quanto o corpo esta envolvido. Inicialmente, a menos que o caso seja muito grave, a hipertonia extensora e flexora se apresenta quando a criança é manuseada.

A hipertonia se desenvolvera seja na forma de espasticidade ou de rigidez (hipertonia espástica ou hipertonia plástica), ou como aumento intermitente do tônus postural em resposta a estimulação, que é característica do grupo atetóide da paralisia cerebral.

Certas dificuldades podem surgir no reconhecimento precoce do tipo hipotônico da paralisia cerebral (criança frouxa). Na maioria dos casos deste tipo, a hipotonia é um sintoma transitório, seguido cedo ou tarde por um tipo flutuante de tônus postural característico do grupo atetóide, ou por uma hipertonia espástica ou plástica.

A hipotonia de origem central e geralmente vista em bebes que ainda não se moveram e não esta' ainda respondendo aos estímulos do ambiente. Mais tarde, quando a criança começa a reagir aos estímulos externos, e passa a ser manuseada e movida de um lado para o outro, ele desenvolve assim, o tônus postural, mas não normalmente.

Seu reconhecimento precoce se da por meio de estímulos externos, reflexos e manuseios.

IV - FATORES NA AVALIAÇÃO DA PARALISIA CEREBRAL

De acordo com Milani Comparetti, um estudo dos padrões é de grande importância para se adquirir pistas valiosas com respeito ao diagnóstico precoce. Três fatores, pelo menos, devem ser considera dois nos casos de paralisia cerebral. Estes fatores, juntos determinarão o quadro individual. Estes fatores são:

*o tipo e a força do to nus muscular anormal;
*o tipo de distúrbio da inervação recíproca;
*distribuição do quadro e o padrão predominante de postura e de movimento.

Os estudos de Milani enfatizam os padrões de postura e movimento, e isto não é surpreendente porque os seus conceitos são baseados no estudo das crianças com paralisia cerebral. Nestes pacientes com paralisia, as qualidades anormais de tônus postural não estão muito nítidas, e o principal problema de tratamento é o de reconstruir padrões seguindo a seqüência do desenvolvimento ao invés de inibir os padrões anormais de postura e movimento junto com a facilitação de padrões motores normais. O tratamento nos bens jovens pode impedir o desenvolvimento do quadro completo da anormalidade, e a inibição de padrões anormais tem uma importância menor.

4.1) Tônus Muscular Anormal

Todos os casos de paralisia cerebral tem em comum um tônus muscular anormal. Isto é examinado pela movimentação passiva dos segmentos de um membro e testando-se a resistência que os músculos oferecem ao estiramento passivo. Infelizmente ainda não há uma explicação para estes diferentes tipos de anormalidade de tônus muscular vistos na paralisia cerebral.

É suficientemente conhecida a natureza da espasticidade, que é considerada como resultado do sistema gama ou do alfa , liberados do controle inibitório dos altos centros. A liberação de um mecanismo facilitatório dentro do tronco encefálico, aumenta a sensibilidade do sistema gama.. Este se torna hiperexcitável e reage ao máximo a um estriamento adequado, isto é, com uma descarga total sincronizada. O resultado é uma fase sincronizada excitatória seguida de uma fase sincronizada de inibição pós-excitatória. Depois de passar esta fase, retorna outra de excitação pós-inibitória. Estas observações explicam o fenômeno observado pelo músculo espástico.

Mais difícil é a explicação da rigidez. Este termo é inadequado. Isto porque o tipo de hipertonia em paralisia cerebral é diferente da rigidez da doença de Parkinson.

Este tipo de hipotonia é um grau severo de espasticidade. A rigidez na paralisia cerebral, talvez melhor chamada de hipertonia plástica, é caracterizada pela resistência que um músculo oferece ao estiramento passivo em toda amplitude, tanto na flexão como na extensão. Este fenômeno pode ser causado parcialmente pela co-contração.

É ainda impossível explicar a natureza flutuante do tônus muscular encontrado no grupo atetóide de paralisia cerebral. A amplitude desta flutuação vai variar. A flacidez do tônus muscular, a hipotonia, é geralmente um fenômeno transitório em paralisia cerebral ocorrendo na primeira infância e seguido por um tipo espástico ou plástico de hipertonia ou pelo tônus do grupo atetóide.

A avaliação do tipo e da forca da resposta miotática ao estiramento, pode ser de algum valor no diagnóstico e na classificação de casos. Já para a avaliação e reavaliação dos pacientes ou para planejar o tratamento pode-se mencionar Os seguintes itens:

*Hipertonia e hipotonia como fenômeno muscular são muito variáveis e isto vai alterar o quadro geral e a excitabilidade da criança e com a força e rapidez do estiramento muscular;
*Diferentes tipos de anormalidades do tônus muscular podem ser observados na mesma criança em diferentes partes do corpo;
*Um tipo de tônus muscular anormal nas partes afetadas pode mudar com o tempo;
*A força e a distribuição da hipertonia, em qualquer parte do corpo, vai mudar as alterações de posição da cabeça no espaço ou na posição da cabeça e pescoço em relação ao tronco, como resultado da atividade tônica reflexa.

4.2) Distúrbio da Inervação Recíproca

O conhecimento da inervação recíproca pode ser de grande valor para diferenciar os vários tipos de paralisia cerebral e oferece idéias para o tratamento da paralisia cerebral. A inervação recíproca também foi considerada importante para a regulação do tônus da postura, na manutenção da postura e da execução dos movimentos normais. A este fenômeno chama-se de inibição recíproca, que pode ser classificada como um fenômeno do SNC.

4.3) Padrões Predominantes de Postura e Movimento

A regulação do tônus muscular pelo corpo para a manutenção da postura e do movimento constitui função do sistema proprioceptivo. São as reações posturais que regulam o grau de distribuição do tônus muscular. A maioria destas reações é elicitada pela estimu1ação dos órgãos sensonais terminais nos músculos e articulações. São exceções as reações óticas de retificação e as reações corporais de retificação agindo no corpo e na cabeça, estes últimos resultantes da estimulação tátil do corpo.

O tônus muscular depende de um arco de reflexo proprioceptivo intacto. Os órgãos terminais proprioceptivos estão no próprio músculo e são estimulados por movimento do corpo.

A postura e o movimento interagem de tal maneira que não podem ser separados. As alterações posturais são partes e parcelas de cada movimento. Na verdade, os movimentos em si devem ser encarados somente como mudança de postura.

Um mecanismo reflexo postural normal vai servir para dois aspectos:

*A manutenção de nosso equilíbrio em todas as posições e durante todas as atividades, que envolvam mudanças da posição do corpo;
*A fixação de partes do corpo no apojo e orientação de partes que se movem.

Na fisioterapia, ortopedia e cirurgia, tem-se levado a ênfase para os músculos e as articulações de um membro em particular e para os efeitos das mudanças posturais locais. Esta abordagem despreza o fato de que a espasticidade não reside em um ou dois grupos musculares de um membro, mas é coordenada em padrões que envolvem todos os músculos das partes afetadas do corpo todo.

V - REFLEXOS TÔNICOS

Os reflexos tônicos importantes na paralisia são os seguintes:

*Reflexo Tônico Labiríntico;
*Reflexos Tônicos Cervicais;
*Reações Associadas;
*Reações Positivas e Negativa de Suporte.

5.1) Reflexo Tônico Labiríntico

Este reflexo é evocado pelas mudanças na posição da cabeça no espaço, provavelmente pela estimulação dos órgãos otolíticos dos labirintos. Na criança com paralisia cerebral ele causa um máximo de tônus extensor na posição supina e um mínimo de hipertonia extensora com um aumento de tônus flexor na posição prona.

5.2) Reflexo Tônico Cervical Assimétrico

Esta e uma resposta proprioceptiva que origina-se nos músculos do pescoço e talvez nos receptores sensoriais dos ligamentos e da articulação da coluna cervical.

No caso de virar a cabeça para um lado, aumenta a hipertonia extensora no lado para qual a face está virada e aumenta hipertonia flexora no lado oposto.

5.3) Reflexo Tônico Cervical Simétrico

Esta também e uma resposta proprioceptiva dos músculos do pescoço por um movimento ativo ou passivo de levantar ou flexionar a cabeça. Quando se realiza este movimento, haverá aumento da hipertonia extensora dos braços e flexora das pernas, já quando flexiona a cabeça produz-se o efeito oposto.

5.4) Reações Associadas

Estes são também chamados de movimentação associada e podem ser vistas nas pessoas normais quando fazem exercícios árduos como quando levantam grande peso. Nas crianças com paralisia haverá aumento de espasticidade em todas as partes do corpo.

5.5) Reação Positiva de Suporte

Esta é a modificação tônica do impulso espinhal extensor, fazendo de um membro um pilar para o suporte de peso. Ele é produzido por um duplo estímulo: o tátil que e pelo toque do antepé no chão e o proprioceptivo, pela pressão resultante do estiramento do músculo intrínseco do pé.

VI- TIPOS DE PARALISIA CEREBRAL

6.1) A Criança Espástica

A criança espástica mostra hipertonia de um caráter permanente que pose ser espástica ou plástica. O grau de espasticidade varia com a condição geral da criança, isto é, sua excitabilidade e a força do estímulo a que ela está sujeita a qualquer momento. Se a espasticidade é grave, a criança e mais ou menos fixada em algumas posturas típicas devidas aos severos graus de co-contração das partes envolvidas, especialmente em torno das articulações proximais. A espasticidade é de distribuição e alterações típicas de um modo desprezível, devido a atividade reflexa tônica.

6.2) Diplegia Espástica ou Paraplegia

Na criança diplégica as extremidades inferiores são mais gravemente atingidas que as superiores. Esta condição é de distribuição bem simétrica. O controle da cabeça e geralmente bom, e a fala e articulação não são afetadas. Se os braços estão apenas levemente envolvidos, estas crianças são usualmente classificadas como paraplégicas.

6.3) Quadriplegia Espástica

Neste tipo de paralisia cerebral, o corpo todo está afetado; a distribuição é muito assimétrica, um lado sendo mais envolvido que outro e os membros superiores sendo mais afetados. Por estas razões, estes casos são referidos como dupla hemiplegia. Sendo as partes superiores mais afetadas, o controle da cabeça geralmente é mau, e a fala e a articulação são mais ou menos envolvidas.

6.4) Hemiplegia Espástica

O diagnóstico precoce da hemiplegia espástica usualmente não e difícil por causa da assimetria dos padrões posturais e de movimentos que cedo aparecem. A mão afetada está bem fechada e o bebê não abre. Ele não chuta com a perna afetada. Ele não passa pelos estágios de desenvolvimento simétrico do bebê normal, que começa em torno das dezesseis semanas. Ele assim não usa ambas as mãos na linha mediana, não alcança nem agarra com a mão afetada e não se suporta sobre o membro hemiplégico.

6.5) A Criança Atetóide

Todo paciente atetóide mostra um tônus muscular instável e flutuante, mas a amplitude das flutuações pode variar nos casos individuais. Estas crianças têm o tônus postural de sustentação deficiente e não podem, manter uma posição estável. Há insuficiente fixação postural devida a falta de co-contração, isto e, contrações simultâneas de agonistas e antagonistas, que orientam e suportam Os segmentos em movimento.

CONCLUSÃO

O método Bobath demonstra que muitas posturas desordenadas e movimentos típicos da paralisia cerebral são o resultado de reações posturais não controladas que persistem até idades em que elas já são consideradas anormais.

Estas técnicas são uma abordagem resolvendo problemas holisticamente e que avalia e trata adultos e crianças com disfunções neuronais, havendo uma interação entre paciente e terapeuta. A partir de uma compreensão do movimento normal incluindo a percepção usa-se a facilitação de movimentos e posturas seletivas, objetivando-se um aprimoramento da qualidade de vida.