Artigo: Plica Sinovial Patológica

  

          

A plica sinovial é uma dobra na bainha sinovial do joelho. Em outras palavras é uma prega da membrana fibrosa que se projeta para a cavidade articular. Essa anormalidade congênita deriva de um remanescente de pregas formadas durante o estágio embriológico do desenvolvimento. Durante a maturação, essas pregas são absorvidas pela cápsula articular; mas em uma parcela da população isso não ocorre e deixa uma área espessada ou uma ruga no interior da membrana. (STARKEY e RYAN, 2001; KISNER e COLBY, 1998). Segundo Pedreira (2003), a plica sinovial é um tecido embrionário presente no joelho de mais de 70% da população e que geralmente não atrapalha a vida inteira.

          

Pode ocorrer como resultado de microtraumas ou macrotraumas. Com a irritação crônica, o tecido torna-se uma banda fibrótica inelástica; quando a irritação é aguda, o tecido fica doloroso à palpação e quando é crônica a faixa da plica fica hipersensível. (KISNER e COLBY, 1998).

          

Normalmente a plica sinovial permanece assintomática até que tenha sido traumatizada por um golpe direto à cápsula ou que tenha ficado inflamada secundariamente à fricção causada pelo retesamento da plica através do côndilo femoral durante a flexão. O processo inflamatório causa edema nos dois reservatórios do líquido sinovial: um reservatório supra-patelar e a cavidade da própria articulação do joelho. (STARKEY e RYAN, 2001).

          

Estudos realizados por Amatuzzi et al (1987) revelam que qualquer alteração do joelho, ou esforço repetitivo, como do exercício físico (por impacto), pode levar ao quadro patológico da plica sinovial.

QUADRO CLÍNICO

          

O paciente que apresenta plica sinovial patológica refere normalmente um quadro clínico de dor, crepitações, derrames articulares e descompensações musculares. A plica reage a uma agressão hipertrofiando-se por meio do espessamento do tecido frouxo, perdendo sua elasticidade, conseqüentemente inicia-se o atrito entre estruturas vizinhas surgindo sinovite. Pode ocorrer dor na região ântero-medial que piora a flexão do joelho, ou quando se permanece por períodos prolongados com o joelho flexionado e quando se sobe escadas. (TEUBER et al , 2003).

          

O paciente com plica sinovial patológica refere maior dor na parte anterior do joelho. Os sintomas são descritos sendo piores pela manhã, diminuindo gradualmente em sua intensidade à medida que o dia avança (STARKEY e RYAN, 2001).

          

O diagnóstico é clínico e baseado na história e exame físico do paciente. O diagnóstico diferencial é essencial e compreende: síndrome femoro-patelar, bursite da pata-de-ganso, osteocondrite dissecante e lesão meniscal. O diagnóstico por imagem pode ser realizado através da radiografia simples (AP, P e infrapatelar), e ressonância magnética. (BRITO e JUNIOR, 2004).

CLASSIFICAÇÃO

Existem quatro tipos de plicas sinoviais: a suprapatelar (a mais freqüente), a medial, a inferior e a lateral que é raríssima.

• A suprapatelar tem muitas formas, pode ser completa ou incompleta. É sintomática quando está perfurada, dividindo em dois a cavidade articular; isto impede o funcionamento normal do músculo articular do joelho e se produz em dor suprapatelar.
• A plica medial se origina na parede interna da articulação a nível suprapatelar e pode emergir de uma plica principal, se dirige oblíqua e distalmente cruzando sobre o côndilo femoral medial, de maneira que se interpõe entre a patela e o côndilo. Esta plica medial é a que produz mais sintomas, como dor, pseudobloqueios e crepitação.
• A plica infrapatelar se divide em dois compartimentos, quando se apresenta esta eventualidade, se pode associar a menisco discóideo externo. (MOURA e FILHO, 2004)

          Entretanto, para Prentice (2002), a dobra sinovial mais comum é a plica infrapatelar. A menos comum, porém mais sujeita a lesões é a plica mediopatelar que se insere no tecido sinovial que cobre o coxim gorduroso infrapatelar. A plica, quase sempre está associada à ruptura do menisco, ao desalinhamento patelar ou a osteoartrite.

          Segundo estudo realizado em 52 joelhos de cadáveres de recém-nascidos verificou-se que a plica mediopatelar está relacionada com as raças pardas, brancas e negras, respectivamente, em 60%, 40% e 9%. A raça negra tem tendência à não ter plicas sinoviais comparando com as raças parda e branca. A plica infrapatelar foi a mais encontrada nos joelhos estudados (69%), seguida da suprapatelar (44%) e a mediopatelar (31%). Em 6% dos joelhos não foram observadas plicas (MOTA e LEITE, 2003).

TESTE FUNCIONAL

A presença da síndrome da plica medial pode ser confirmada através de dois testes:

• Teste para a Síndrome da plica medial: o paciente deve estar sentado com o joelho flexionado em 90º. Envolve o estiramento da cápsula articular, ao mesmo tempo em que o joelho é flexionado e estendido, com a tíbia em rotação interna. Se for positivo o examinador pode sentir a plica quando esta cruza o côndilo femoral medial. (Figura 1)
• Teste da interrupção do movimento: paciente deve estar sentado com o joelho flexionado. Na avaliação o paciente estende lentamente o joelho. Tenta identificar a presença de uma plica medial, por meio da palpação do movimento irregular. Se for positivo, a plica colide contra o côndilo femoral medial, isso pode causar uma desorganização momentânea no movimento patelar, na faixa dos 40º a 60º, interrompendo o movimento. (Figura 2) (STARKEY e RYAN, 2001)

          Segundo Lech (2002), pode-se fazer o teste de palpação da plica medial e lateral sendo que o teste consiste em empurrar a patela medialmente e procurar um "cordão" por baixo desta para tentar localizar a plica patológica medial, e para plica lateral deve-se empurrar a patela lateralmente.

FIG.1: Teste para a Plica Sinovial Medial	FIG.2: Teste da Interrupção do Movimento

FORMAS DE TRATAMENTO

          O tratamento inicial geralmente é conservador, onde o paciente é afastado de suas atividades para tratamento médico a base de antiinflamatórios, e fisioterapêutico. Se o problema persistir é indicado a artroscopia da plica sinovial (PEDREIRA, 2003).

          Os objetivos do tratamento conservador para a plica sinovial patológica compreendem diminuir a dor e inflamação local; diminuir forças compressivas anterior ao joelho; aumentar flexibilidade geral; normalizar a mobilidade patelar; crioterapia como tratamento antiinflamatório e analgésico (gelo, 2-3 vezes ao dia, por 15-20 minutos), fortalecer o vasto medial oblíquo e a musculatura do quadríceps e exercícios de propriocepção para restabelecer o controle neuromuscular (ANDREWS et al , 2000).

          Para Andrews et al (2000) a isometria em múltiplos ângulos e as elevações da perna estendida são indicadas para restaurar a função muscular e os exercícios de cadeia cinética fechada é o tratamento mais adequado por reduzir as forças de compressão patelofemorais. Se o joelho estiver com processo inflamatório ou edema deve-se evitar subir escadas, correr e praticar esportes com muito impacto e mudanças bruscas de direção (MACEDO et al , 2003).

          Prentice (2002), salienta a importância do repouso, Antiinflamatórios Não-Esteróis, calor superficial ou crioterapia para diminuir a dor e inflamação; TENS e iontoforese para analgesia; evitar sustentação de peso na fase aguda (uso de muletas); isométricos para quadríceps e ativos para vasto medial oblíquo para reativar a função destes músculos; alongamento de quadríceps, isquiotibiais e gastrocnêmios; mobilização passiva da articulação femoropatelar para aumentar nutrição da cartilagem articular; bicicleta estacionária e bandagem funcional para diminuir compressão femoropatelar.

          O uso do tratamento a Laser também pode ser administrado no tratamento fisioterápico no quadro de plica sinovial patológica. O tratamento consiste em laser de baixa intensidade de 1J a 2J na forma pontual (ASSI e LACERDA, 2003).

          A ação conjunta de crioterapia e laser irá potencializar a resposta metabólica, promovendo analgesia, aumentando a resposta antiinflamatória e drenando o edema (ASSI e LACERDA, 2003).

          Teuber et al (2003) propôs como tratamento conservador para plica sinovial patológica o uso da eletroterapia, laser pontual para ação analgésica, antiinflamatória e cicatrizante; ultra-som para analgesia e cicatrização; crioterapia para analgesia e antiinflamatória e cinesioterapia.

          Por meio de um estudo realizado por Amatuzzi et al (1984) foi relatado que o critério para realizar o tratamento cirúrgico é a persistência dos sintomas após 2 meses de tratamento conservador, sendo a via artroscópica a que apresentou melhores resultados. O tempo de reabilitação foi menor nos joelhos tratados artroscopicamente, onde todos obtiveram amplitudes de movimento completo em 15 dias e os operados por via aberta levaram de 4 a 5 semanas para recuperar o movimento total (TEUBER et al , 2003).

          Já Camanho apud Teuber et al (2003) recomenda ressecção artroscópica quando não ocorre melhora e alteração do quadro clínico

          Os objetivos do tratamento pós-operatório seriam: diminuir dor, edema e inflamação; promover regeneração da cartilagem; diminuir forças compressivas na articulação patelofemoral; promover nutrição das superfícies articulares; restaurar ADM completa e força muscular (KISNER e COLBY, 1998).

          O tratamento pós-operatório compreende: imobilização breve com curativo compressivo; sem apoio de peso por 4 a 6 semanas de pós-operatório pois pode aumentar as forças compressivas no joelho e inibir a regeneração da cartilagem; evitar apoio de peso completo por 8 a 12 semanas e enfatizar movimentos precoces de baixa intensidade em cadeia cinética aberta sem apoio de peso completo em atividades de cadeia cinética fechada por 6 a 12 semanas de pós-operatório. Evitar exercícios que causam forças compressivas na patela que aumentam a crepitação, dor e efusão articular (KISNER e COLBY, 1998).

CONCLUSÃO

          A plica sinovial patológica é uma abordagem frequentemente encontrada nas clínicas de fisioterapia, por isso se faz necessário o conhecimento anatômico e fisiológico dessa disfunção para que se realize um exame detalhado podendo, dessa maneira, resolver o quadro álgico do paciente e devolver-lhe a funcionalidade.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Artigo Publicado em 19/04/2006
Autor: Anderson V. Cattelan - andercatte@upf.br